La diagnosi di BPCO
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Persistente riduzione del flusso aereo.
Esclusione di altre cause di bronco-ostruzione cronica.
Anamnesi di presenza di fattori di rischio.
Presenza o meno di sintomi.
La spirometria è il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
Note
La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile e oggettivo. Il medico di medicina generale
dovrebbe avere la possibilità di eseguire un esame spirometrico nel suo ambulatorio senza difficoltà.
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Stadiazione spirometrica
Stadio
Riscontri strumentali
I
• VEMS/CVF < 0,7
• VEMS ≥ 80% del teorico
Lieve
II Moderato
• VEMS/CVF < 0,7
• 50% ≤ VEMS < 80%
III Grave
• VEMS/CVF < 0,7
• 30% ≤ VEMS < 50%
IV Molto grave
• VEMS/CVF < 0,7
• VEMS < 30% del teorico
oppure
• VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
Note
Il valore del VEMS diminuisce negli anni e più velocemente nei soggetti affetti da BPCO, per questo la spirometria è utile
per monitorare la progressione della malattia. Andrebbe ripetuta a intervalli minimi di 12 mesi.
Legenda: VEMS = Volume Espiratorio Massimo nel 1° secondo; CVF = Capacità Vitale Forzata.
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Classificazione multidimensionale
Variabili
Punteggio nel “BODE index”
0
1
2
3
VEMS (% teorico)
≥ 65
50 - 64
36 - 49
≤ 35
Test del cammino (metri)
≤ 350
250 - 349
150 - 249
≤ 149
Grado di dispnea (MMRC scale)
0-1
2
3
4
Body mass index (BMI)
> 21
≤ 21
Note
BODE = indice composito predittivo di mortalità per tutte le cause.
Test del cammino = distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti.
MMRC = Modified Medical Research Council.
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Patogenesi
Modificazioni indotte dall'infiammazione a carico di:
• piccole vie aeree > rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume > aumento delle resistenze
• parenchima polmonare > distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari > riduzione del ritorno elastico
Esito > riduzione del flusso aereo espiratorio.
Note
L'infiammazione è sostenuta da macrofagi, linfociti T CD8+ e neutrofili.
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Riduzione del flusso aereo
Cause reversibili
• Accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli.
• Contrazione della muscolatura liscia bronchiolare.
• Iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico.
Cause irreversibili
• Fibrosi della parete bronchiolare.
• Riduzione del ritorno elastico.
• Distruzione del supporto alveolare.
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BPCO: comorbilità
• Causali
• Complicanti
• Concorrenti
Note
La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche che possono riconoscere fattori di rischio comuni,
o rappresentare effetti sistemici della BPCO, o ancora essere coesistenti senza alcuna relazione causale.
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Principali comorbilità
•
•
•
•
•
Insufficienza cardiaca cronica
Coronaropatia e infarto miocardico
Vasculopatia periferica
Embolia polmonare
Aritmie
• Neoplasia polmonare
• Sindrome metabolica
• Diabete mellito
• Osteoporosi
• Depressione
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Radiografia del torace
Alterazioni radiologiche associate a BPCO:
• segni di iperinsufflazione > appiattimento del diaframma, aumento dello spazio retrosternale;
• ipertrasparenza dei polmoni;
• rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare;
• bolle enfisematose;
• marcato ispessimento delle pareti bronchiali.
Note
Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido, o livelli idro-aerei, possono essere individuate
sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico.
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Radiografia del torace
Valutazione delle riacutizzazioni gravi
> scompenso cardiaco
> polmoniti infettive
> pneumotorace
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Trattamento
Nella maggior parte delle persone, la cessazione dell'abitudine al fumo è l’intervento più efficace
ed economicamente vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e arrestarne la progressione.
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Interventi educativi
Razionale
Educazione del paziente
Educazione del paziente
Educazione del paziente
> migliore capacità di gestione della malattia.
> migliore risposta alle riacutizzazioni.
> cessazione dell'abitudine di fumare.
Obiettivi
• Acquisizione di conoscenze.
• Riduzione del fabbisogno di cure e miglioramento dell'autonomia funzionale.
• Miglioramento dello stato di salute.
• Aderenza alle norme basate sull’evidenza.
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Trattamenti farmacologici
Broncodilatatori per via inalatoria:
• beta2-agonisti a breve durata d'azione;
• beta2-agonisti a lunga durata d'azione;
• anticolinergici.
Glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni.
Note
Si parte dai beta2-agonisti a breve durata d'azione per BPCO allo stadio I per arrivare ai cortisonici solo in fase III. Dallo stadio II
in avanti alla terapia farmacologica vanno affiancati anche gli altri tipi d'intervento (riabilitazione, ossigenoterapia). Un trattamento
farmacologico regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo
e ridurre numero e gravità delle riacutizzazioni.
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Altri farmaci
Vaccinazione antinfluenzale > riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità.
Vaccinazioni:
• antinfluenzale ed antipneumococcica > consigliate per tutti i pazienti con BPCO.
Note
Indipendentemente dalla gravità della patologia, nei pazienti con BPCO occorre promuovere la profilassi e la riduzione
dei fattori di rischio modificabili.
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Trattamenti non farmacologici
• Riabilitazione
• Ossigenoterapia
• Ventilazione meccanica
• Chirurgia
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Trattamenti non farmacologici: Riabilitazione
Non dipende dal livello di ostruzione delle vie aeree.
> Migliora la capacità di esercizio fisico.
> Migliora la dispnea.
> Migliora la qualità della vita.
Programmi strutturati in regime di:
• degenza;
• day-hospital;
• domiciliare.
Note
Gli effetti positivi degli interventi riabilitativi dipendono dalla durata e dal numero di sedute (consigliate almeno 12) e si protraggono
per almeno un anno dal termine del programma.
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Trattamenti non farmacologici: Ossigenoterapia
A lungo termine (≥ 15 ore/die):
• aumenta la sopravvivenza;
• riduce i giorni di ospedalizzazione del 43,5%;
• riduce le percentuali di ricovero del 23,8%;
• riduce del 31,2% il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione.
Note
Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die. L’efficacia dell'ossigenoterapia a lungo termine (OLT) in pazienti
con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.
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Trattamenti non farmacologici: Ventilazione meccanica
NPPV = ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva.
In aggiunta alla OLT:
• migliora gli scambi respiratori;
• migliora i sintomi;
• migliora la qualità della vita.
NON influenza la sopravvivenza.
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Trattamenti non farmacologici: Chirurgia
• Bullectomia.
• Riduzione chirurgica di volume polmonare.
• Riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica.
• Trapianto polmonare.
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Trattamento delle riacutizzazioni
Domiciliare:
• broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria;
• glucocorticoidi sistemici preferibilmente per os;
• antibioticoterapia in caso di origine batterica.
Note
I pazienti con segni clinici di infezione bronchiale possono beneficiare anche di una terapia antibiotica appropriata.
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Trattamento delle riacutizzazioni
Richiesta di ospedalizzazione in presenza di:
• marcato aumento dell’intensità dei sintomi;
• BPCO classificata grave;
• comparsa di cianosi o edemi periferici;
• mancata risposta al trattamento;
• comorbilità serie;
• aritmie di nuova insorgenza;
• dubbio diagnostico;
• età avanzata;
• comparsa di disturbo del sensorio;
• non autosufficienza e/o mancato supporto familiare.
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Bibliografia
Progetto Mondiale BPCO
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Linee-Guida Italiane Ferrara, 8-10/3/2007
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