Aggiornamento dei
documenti strategici per
la gestione della BPCO
Lorenzo Corbetta
[email protected]
Aggiornamento dei documenti strategici per la
gestione della BPCO
www.goldcopd.org
www.goldcopd.it
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):
TEACHING SLIDE SET
January 2014
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approval from GOLD.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO 2013:
DEFINIZIONE

La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è
caratterizzata da una limitazione persistente al flusso
aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una
aumentata risposta infiammatoria cronica agli
inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei
polmoni

Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche
contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo
paziente
Livelli di evidenza
Categoria
Natura dell’evidenza
A
Studi clinici randomizzati
(RCTs). Solida base di studi
B
Studi clinici randomizzati
(RCTs). Limitata base di
studi
Studi non randomizzati
Studi osservazionali.
C
D
Consenso degli esperti
senza base di studi
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Diagnosi e valutazione di gravità: Key point
 Va sempre presa in considerazione una
diagnosi clinica di BPCO in pazienti che si
presentino con dispnea, tosse o
espettorato cronici, e esposizione a fattori
di rischio
 L’esame spirometrico è indispensabile per
poter porre diagnosi di BPCO;
un VEMS/CVF< 0,70 post-broncodilatatore
conferma la presenza di ostruzione
bronchiale e quindi la diagnosi di BPCO
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO :
Classificazione di gravità spirometrica della BPCO
In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore
GOLD 1: Lieve
GOLD 2: Moderata
GOLD 3: Grave
GOLD 4: Molto Grave
VEMS > 80% del teorico
50% < VEMS < 80% del teorico
30% < VEMS < 50% del teorico
VEMS < 30% del teorico
*Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo
broncodilatore
Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 50% < VEMS < 80%
del predetto
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della
combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS prebroncodilatatore <60%.
GOLD 2007
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO: scopi
Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo
stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es.
Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento.
Considerare le seguenti caratteristiche della malattia
singolarmente:
 gravità dei sintomi in atto
 severità dell’alterazione spirometrica
 frequenza delle riacutizzazioni
 presenza di comorbidità
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
Valutazione dei sintomi
Assess degree of airflow limitation using
spirometry
COPD Assessment Test (CAT)
Assess risk of exacerbations
o
AssessClinical
comorbidities
COPD Questionnaire (CCQ)
o
mMRC Breathlessness scale
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
 Valuta i sintomi
 Misura il grado di ostruzione bronchiale
Misura il grado di ostruzione bronchiale
mediante spirometria, usando i 4 limiti di
gravità dati dal VEMS inferiore
rispettivamente al 80%, 50% e 30% del
teorico
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
 Valuta i sintomi


Misura il grado di ostruzione bronchiale
Valuta il rischio di riacutizzazioni
Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per
valutarie il rischio di riacutizzazioni future:
2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un
VEMS < 50% del teorico costituiscono un fattore di
rischio elevato. Una ospedalizzazione per
riacutizzazione di BPCO è associata con un elevato
rischio di morte
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
(D)
3
2
(B)
(A)
1
CAT < 10
CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1
mMRC > 2
Dispnea
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1 (che non
porta a
ospedalizzazione)
0
(Anamnesi di riacutizzazioni)
(C)
>2o
>1
ospedalizzazione
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
Rischio
4
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2013.
Trattamento della BPCO stabile: trattamento non farmacologico
Paziente
Essenziale
A
Cessazione del fumo
di sigaretta (può
includere il
trattamento
farmacologico)
B, C, D
Cessazione del fumo
di sigaretta (può
includere il
trattamento
farmacologico)
Rabilitazione
respiratoria
Raccomandato
Attività fisica
Attività fisica
Secondo le linee
guida locali
Vaccinazione
antinfluenzale
Vaccinazione
antipneumococcica
Vaccinazione
antinfluenzale
Vaccinazione
antipneumococcica
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO
Beta2-agonisti
Beta2-agonisti a breve durata d’azione
Beta2-agonisti a lunga durata d’azione
Anticolinergici
Anticolinergici a breve durata d’azione
Anticolinergici a lunga durata d’azione
Combinazione di beta2-agonisti a breve durata d’azione + Anticolinergici nello
stesso inalatore
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Methilxanthine
Steroidi inalatori
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + steroidi inalatori nello
stesso inalatore
Steroidi sistemici
Inibitori delle fosfodiesterasi 4
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Aggiornamento 2014
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Fra gli anticolinergici a lunga durata d'azione, aclidinio dura almeno 12 ore
mentre il tiotropio e il glicopirronio durano più di 24 ore.
Gli anticolinergici di lunga durata aclidinio e glicopirronio sembrano avere
azione simile al tiotropio sulla funzione polmonare e sulla dispnea, ma i dati
sono ancora pochi su altri outcome.
Il tiotropio somministrato mediante Respimat® inalatore di nebulizzazione
“soft” senza propellente è associato a un aumento del rischio di mortalità
rispetto al placebo nella meta-analisi; tuttavia i risultati dei trial di TIOSPIR®
mostrano che non c'è differenza di mortalità o del numero delle
riacutizzazioni nel comparare il tiotropio in un inalatore a polvere secca o
l'inalatore Respimat®. L'uso della soluzione con maschera facciale è stata
riferita precipitare il glaucoma acuto, probabilmente per il contato diretto con
gli occhi.
La combinazione di beta 2 agonisti a lunga durata d'azione e anticolinergici
a lunga durata d'azione ha determinato un significativo aumento della
funzionalità polmonare. Ci sono ancora troppe poche evidenze per
determinare se per prevenire le riacutizzazioni la combinazione di
broncodilatatori a lunga durata d'azione è più efficace dell'anticolinergico a
lunga durata da solo
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2013.
Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico
(I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi
non necessariamente in ordine di preferenza)
Paziente
Prima scelta
Seconda scelta
Scelte alternative
A
SAMA prn
o
SABA prn
LAMA
o
LABA
o
SABA e SAMA
Teofillina
B
LAMA
o
LABA
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
LAMA e LABA
SABA e/o SAMA
Teofillina
LAMA e LABA o
LAMA e inibitori PDE4 o
LABA e inibitori PDE4
SABA e/o SAMA
Teofillina
ICS + LABA e LAMA o
ICS+LABA e inibitori PDE4 o
LAMA + LABA o
LAMA + inibitori PDE4
Carbocisteina
SABA e/o SAMA
Teofillina
Gli studi di validazione nuova
classificazione ABCD
‟ Prediction of the Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Using the New GOLD Classification A Study of the General Population”
Peter Lange, Jacob Louis Marott, Jørgen Vestbo et al.
Survival shown as Kaplan-Meier curves
according to the GOLD 2007 classification
(left) and GOLD 2011 classification (right).
Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 10, pp 975–981, Nov 15, 2012
‟ Prediction of the Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Using the New GOLD Classification A Study of the General Population”
Peter Lange, Jacob Louis Marott, Jørgen Vestbo et al.
• The new, multidimensional GOLD A–D classification
provides better diagnostic separation as it identifies
more individuals at high risk of exacerbations than a
classification entirely based on the level of FEV1
• Survival is better in the more severe COPD group C
(low lung function but less dyspnea) than in the less
severe group B (much better lung function but more
dyspnea).
• This is most likely caused by comorbidities, in particular
heart disease.
Am J Respir Crit Care Med Vol 186,
(10), 975–981, Nov 15, 2012
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione delle comorbidità della BPCO
I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di:







Malattie cardiovascolari
Osteoporosi
Infezioni respiratorie
Ansia e depressione
Diabete
Tumore polmonare
Bronchiectasie
La presenza di queste malattie concomitanti può
aumentare il rischio di morte e di ospedalizzazioni, e
vanno quindi sempre ricercate e adeguatamente
trattate
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
“Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in
the ECLIPSE cohort”
Alvar Agusti, Lisa D. Edwards, Bartolome´ Celli et al.
Eur Respir J 2013; 42: 636–646
Studi di validazione GOLD ABCD
Conclusioni
1. La nuova classificazione GOLD 2011 valuta la gravità di malattia in modo differente
rispetto a quella del 2007 con uno spostamento dei pazienti verso le categorie più
gravi. Questo non è sorprendente dato che la valutazione è multidimensionale e
sulla base dello studio Eclipse le riacutizzazioni sono considerate un fattore di
rischio almeno uguale alla gravità dell’ostruzione bronchiale.
2. Nei diversi studi vi è una notevole differenze nel posizionamento dei pazienti nei
diversi gruppi. Nello studio di Agusti e nel COPD Gene di Han i pazienti sono stati
reclutati in Ospedale mentre in quello di Lange e di Maio nella popolazione
generale. Nel primo caso vi sono quindi più pazienti posizionati nei gruppi C e D e
nel secondo nei gruppi A e B. Nel primo caso i pazienti ad alto rischio C e D erano
identificati prevalentemente per il basso FEV1 < 50% mentre nel secondo caso per
le riacutizzazioni5,11,17.
[email protected]
Studi di validazione GOLD ABCD
Conclusioni
3. La nuova classificazione predice in modo più appropriato il rischio di riacutizzazione come
dimostrato dagli studi di Lange e Agusti.
4. Vi sono invece risultati contrastanti riguardo il valore prognostico di mortalità della nuova
classificazione che risulta simile a quello della precedente in alcuni studi e inferiore in altri
come quello norvegese di Leivseth.
5. I gruppi B e C hanno una mortalità uguale o addirittura invertita identificando quindi un
gruppo di pazienti (il B) in cui nonostante una miglior funzione, la presenza di sintomi
aumenta il rischio di morte. Lange ha ipotizzato che questo gruppo di pazienti muore spesso
di malattie cardiovascolari e cancro. Il posizionamento nel gruppo B con alterazione della
funzione polmonare moderata ma sintomi gravi rappresenta pertanto un’occasione unica
per identificare i pazienti con elevato frequenza di comorbidità
[email protected]
Studi di validazione GOLD ABCD
Conclusioni
6. Comorbidità e infiammazione sistemica sono più prevalenti nei pazienti dei gruppi
B e C caratterizzati da sintomi più gravi mentre enfisema e insufficienza
respiratoria in quelli a più alto rischio (C e D)5.
7. La nuova classificazione ha ridotto notevolmente il grado di inappropriatezza
terapeutica che permane comunque un problema ancora attuale. Sono stati
introdotti infatti 2 criteri clinici come sintomi e e riacutizzazizioni che
rappresentano il motivo per cui molti pazienti ricevevano trattamenti con
combinazioni di farmaci anche con deficit funzionale lieve-moderato11.
8. I gruppi A e D restano relativamente stabili nel tempo mentre i gruppi C e D
presentano una più alta variabilità temporale. Questi cambiamenti possono essere
dovuti alla progressione della malattia ma anche agl’effetti del trattamento5.
[email protected]
Problemi aperti




Eterogeneità della BPCO
Eterogeneità delle riacutizzazioni e del loro trattamento
BPCO associata a ILD
Schema di classificazione di gravità in accordo a sintomi,
riacutizzazioni ma anche comorbidità
 Inserimento del fumo come fattore di rischio
 Rivalutazione del gruppo C (scarsa numerosità, migliore
prognosi del B)
 Validazione del nuovo schema
Aggiornamento dei
documenti strategici per
la gestione della BPCO
Grazie per l’attenzione
Lorenzo Corbetta
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