Broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO)
BPCO : Definizione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è
una condizione clinica caratterizzata da una
limitazione al flusso aereo che non è
completamente reversibile.
La limitazione al flusso aereo è di solito
progressiva ed associata ad una anomala risposta
infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti,
particelle o gas, nocivi.
GOLD 2001
Percent Change in Age-Adjusted Death
Rates, U.S., 1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.03.0
2.52.5
Coronary
Heart
Disease
Stroke
Other CVD
COPD
All Other
Causes
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.02.0
1.51.5
1.01.0
0.50.5
0.00
1965 - 1998
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati
all’ospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia
Fisiopatologia
Pressione di ritorno elastico
Flusso =
Resistenze
Parenchima
Vie aeree periferiche
• Infiammazione e distruzione
• Perdita attacchi alveolari
• Infiammazione e rimodellamento
• Restringimento del lume
(ENFISEMA)
(BRONCHIOLITE)
Riduzione della pressione
di ritorno elastico
Aumento delle resistenze
Limitazione al flusso
aereo
Iperinflazione polmonare
Aumento pressione fine
espirazione (PEEPi)
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO
DELLA BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’ insufficienza respiratoria
DIAGNOSI DI BPCO
SINTOMI
Tosse
Escreato
Dispnea
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento domestico
SPIROMETRIA
Gold Standard
BPCO: DIAGNOSI
SPIROMETRIA
0
FEV1
4.150
2.350
Normale
BPCO
Litri
FVC
FEV1/FVC
5.200
80%
3.900
60%
1
2
3
BPCO
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi
Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥
80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤
VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤
VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS <
30% del teorico oVEMS <
50% del teorico in presenza
di insufficienza respiratoria
(PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:
Ulteriori indagini –
•
Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla
massima velocità per 6 minuti
•
“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato
(m2)
•
Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council)
–
0: no dispnea
–
1: dispnea camminando in salita
–
2: dispnea camminando in pianura
–
3: necessità di fermarsi camminando in pianura(100m)
–
4: dispnea al minimo sforzo
Assieme al FEV1 (% teorico)
sono fattori prognostici di mortalità
•
Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore
individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi.
•
Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di
altri organi toraco-mediastinici
•
Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a
riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è
indicata l’emogasanalisi arteriosa.
•
Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o
l’ipercapnia
•
Dosaggio sierico di a-1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed
anni o con forte familiarità di BPCO
età < 45
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
TAC torace
Esame emocromocitometrico per valutare la
presenza di poliglobulia
ECG
ed ecocardiografia nei pazienti con
insufficienza respiratoria per valutazione di
ipertensione sistolica polmonare e cuore
polmonare cronico
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO
DELLA BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’ insufficienza respiratoria
Smoking and lung function decline
100
Never smoked or not
susceptible to smoke
FEV1
75
Smoked regularly
and susceptible
to smoke
50
Stopped at
45 years
Disability
25
Stopped at
65 years
Death
0
25
50
Age (years)
75
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO
DELLA BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’ insufficienza respiratoria
BPCO STABILIZZATA
Obiettivi del trattamento farmacologico:
1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione,
iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi
gassosi)
2.
3.
4.
5.
6.
Migliorare i sintomi
Aumentare la tolleranza allo sforzo
Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
Migliorare la qualità della vita
Aumentare la sopravvivenza
BPCO STABILIZZATA
terapia farmacologica
Categorie di terapie utilizzate:
- Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
(short and long-acting)
- Corticosteroidi inalatori (A)
- Vaccino anti-influenzale (A) e
antipneumococcico
- Teofillina (B)
- Immunomodulatori (B)
- Antiossidanti (B)
- Mucolitici (D)
Broncodilatatori a breve durata
d’azione
B-2 stimolanti
Fenoterolo
Salbutamolo
Terbutalina
durata:4-6 h
Vantaggi: broncodilazione rapida, ma
breve
Meno efficaci negli anziani
Effetti collaterali:
tremori muscolari, tachicardia, aritmie
cardiache nonché da squilibri
metabolici ed idroelettrolici
(ipoglicemia ed ipopotassiemia).
Anticolinergici
Ipatropio
Ossitropio
durata 6-8 h
Vantaggi: broncodilazione più
lenta, ma prolungata
Più efficaci negli anziani
Effetti collaterali:
Secchezza delle fauci.
Nessun effetto
sistemico
Broncodilatatori a lunga durata
d’azione
Anticolinergici
B-2 stimolanti
Formeterolo
Salmeteromolo
durata: 12 h
Tiotropio
durata 24 h
Più efficaci negli anziani
Effetti collaterali:
tremori muscolari, tachicardia, aritmie
cardiache nonché da squilibri
metabolici ed idroelettrolici
(ipoglicemia ed ipopotassiemia).
Effetti collaterali:
Secchezza delle fauc
Effetti cardiovascolari
TRATTAMENTO DELLA
BPCO
IN BASE ALLA GRAVITA’
STADIO I:
BPCO LIEVE
STADIO II:
BPCO MODERATA
STADIO III:
BPCO GRAVE
STADIO IV:
BPCO MOLTO GRAVE
STADIO 0
A
RISCHIO
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
Spirometria normale
STADIO I
LIEVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a
breve durata d’azione
solo al bisogno
Broncodilatarori a breve durata
d’azione
B-2 stimolanti
Fenoterolo
Salbutamolo
Terbutalina
durata:4-6 h
Vantaggi: broncodilazione rapida, ma
breve
Meno efficaci negli anziani
Effetti collaterali:
tremori muscolari, tachicardia, aritmie
cardiache nonché da squilibri
metabolici ed idroelettrolici
(ipoglicemia ed ipopotassiemia).
Anticolinergici
Ipatropio
Ossitropio
durata 6-8 h
Vantaggi: broncodilazione più
lenta, ma prolungata
Più efficaci negli anziani
Effetti collaterali:
Secchezza delle fauci.
Nessun effetto
sistemico
BPCO STABILIZZATA
Broncodilatatori
L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini
di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale
e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento
dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della vita (A).
La mancata risposta spirometrica, in presenza
di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo
di interruzione del trattamento.
STADIO II
MODERATA
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 50% ≤ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o
piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
BPCO STABILIZZATA
Broncodilatatori
La somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata d’azione (Beta-2 agonisti formoterolo,
salmeterolo, anticolinergici :tiotropio) è più
efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A)
e può migliorare la compliance.
L’uso di più broncodilatatori a diverso
meccanismo d’azione migliora l’efficacia del
trattamento (A).
STADIO III
GRAVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 30% ≤ 50%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3
anni) (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni
(B)
Corticosteroidi inalatori
Effetti collaterali
Fluticasone
Budesonide
Locali: candidosi orofaringee, disfonia,
polmoniti
Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è
metabolizzato al 1° passaggio epatico
BPCO STABILIZZATA
Corticosteroidi
Inalatori:indicazioni
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è
indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio
III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni
frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con
corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
I corticosteroidi inalatori possono essere considerati
anche in pazienti con BPCO di minore gravità con
riacutizzazioni frequenti che non rispondono
adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai
broncodilatatori (D).
BPCO STABILIZZATA
Corticosteroidi Inalatori:effetti
•Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei
pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio
IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione
polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della
vita, e una riduzione del numero e della gravità delle
riacutizzazioni (A).
•Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio
termine (C).
•Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti
collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate
BPCO STABILIZZATA
Corticosteroidi sistemici
Il trattamento cronico con corticosteroidi
sistemici ha un rapporto rischio-beneficio
sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei
pazienti con BPCO in fase di stabilità.
La risposta ad un breve trattamento con
corticosteroidi orali non consente di predire la
risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
STADIO IV
MOLTO GRAVE
Trattamento raccomandato
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≤ 30%
o VEMS ≤ 50% con
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco
destro
• Trattamento regolare con uno o
piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di
insufficienza respiratoria)
• Considerare NPPV (in
grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento
chirurgico
Indicazioni Ossigenoterapia a
lungo termine
-Ipossemia continua: a) PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88%
con o senza ipercapnia
b)PaO2 <60 o SaO2 <89% con
ipertensione polmonare, policitemia stabile, segni
clinici o ecggrafici di cardiopatia ischemica o aritmie e
cardiache
-Ipossiemia intermittente: notturna SO2<90% per
almeno il 30% del sonno o ipossiemia durante esercizio
(EGA)
Corticosteroidi inalatori
Effetti collaterali
Fluticasone
Budesonide
Locali: candidosi orofaringee, disfonia,
polmoniti
Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è
metabolizzato al 1° passaggio epatico
TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO
Classificazione
0:A Rischio
I: Lieve
II: Moderata
III: Grave
IV: Molto grave
Caratteristiche
• Sintomi cronici
• Esposizione a fattori
di rischio
• Spirometria normale
• VEMS/CVF < 70%
• VEMS 80%
• Con o senza sintomi
• VEMS/CVF < 70%
• 50% < VEMS< 80%
• Con o senza sintomi
• VEMS/CVF < 70%
• 30% < VEMS<50%
• Con o senza sintomi
• VEMS/CVF < 70%
• VEMS< 30% o presenza di
insufficienza respiratoria cronica o
scompenso cardiaco destro
Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
+ trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
+ riabilitazione
+ steroidi per via inalatoria in
caso di ripetute riacutizzazioni
+ O2 terapia a lungo
termine in caso di
insuff. respiratoria
Considerare i
trattamenti chirurgici
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO
DELLA BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’ insufficienza respiratoria
RIACUTIZZAZIONI
Le riacutizzazioni che richiedono
l’intervento del medico sono eventi clinici
importanti nella storia della BPCO
La maggior parte delle riacutizzazioni di
BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le
infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo
significativo
RIACUTIZZAZIONI
Definizione
Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato
(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia
infettiva)
Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi
Aggiornata
Riacutizzazioni:
Importanza e significato
• Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri)
• Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10%
• Costi: oltre il 50% dei costi medici diretti
• Incidono su
– Ridotta qualità della vita
– Accelerato declino della funzione respiratoria
• Sono più frequenti
– Colonizzazione batterica
– Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di
stabilità
• Sono più gravi
– Nei pazienti più severi
– Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioniAggiornata
Riacutizzazioni
Caratteristiche
• Aumento della infiammazione delle vie aeree
Eziologia
• Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle
riacutizzazioni gravi
• I batteri più frequentemente riscontrati sono: S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più
frequentemente presenti anche in fase di stabilità.
• Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di
riacutizzazioni
• Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a
Aggiornata
aumento ospedalizzazioni
ALGORITMO PER LA GESTIONE
DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA
Inizio o aumento dei broncodilatatori
BPCO
A DOMICILIO
eventuale antibiotico-terapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continua il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
RIACUTIZZAZIONI
CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la
comparsa della dispnea a riposo
• Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
• Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo
grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico
• (Età avanzata)
• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
RIACUTIZZAZIONI
Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
- Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace;
- Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min;
- Broncodilatatori:
aumento dose o frequenza
associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi)
utilizzare distanziatore o nebulizzatore
considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe)
- Corticosteroidi orali o e.v.;
- Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od
occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica;
- Considerare NIMV
In ogni caso:
valutazione nutrizione e bilancio idrico
considerare l’utilizzazione di eparina s.c.
identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie)
monitorare lo stato del paziente
- Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
Aggiornata
RIACUTIZZAZIONI
Trattamento domiciliare
(a prescindere dallo stadio di malattia prima
della riacutizzazione)
I broncodilatatori short-acting somministrati
per via inalatoria (b2-agonisti e/o
anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di
scelta per il trattamento domiciliare delle
riacutizzazioni della BPCO (A)
Aggiornata
RIACUTIZZAZIONI
I pazienti che presentano riacutizzazioni con
segni clinici di infezione bronchiale (cioè
aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre
beneficio da una terapia antibiotica (B)
I patogeni più frequentemente implicati sono: S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti
con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai
precedenti patogeni occorre considerare anche
Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)
RIACUTIZZAZIONI ANTIBIOTICI
RIACUTIZZAZIONI
La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve
tener conto delle resistenze batteriche a
livello locale.