Le 4 fasi del trattamento della BPCO
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Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO stabile

La terapia farmacologica regolare è importante
per ridurre le riacutizzazioni, migliorare i sintomi,
migliorare la qualità della vita, aumentare la
tolleranza allo sforzo (A) e può aumentare
la sopravvivenza (B).

I risultati di due grandi trial clinici recentemente
pubblicati (TORCH NEJM 2007; UPLIFT NEJM
2008) indicano che le terapie inalatorie attualmente
disponibili possono migliorare la prognosi
nei
pazienti con BPCO
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8
BPCO stabile
Obiettivi del trattamento:
1. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
2. Migliorare i sintomi e la qualità della vita
3. Aumentare la tolleranza allo sforzo e migliorare le
alterazioni funzionali (ostruzione, iperinsufflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
4. Rallentare la progressione della malattia
5. Aumentare la sopravvivenza
BPCO stabile
Categorie di terapie utilizzate:



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



Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori
a lunga durata d’azione (A)
Vaccino antinfluenzale (A)
Vaccino antipneumococcico (B)
Teofillina (B)
Immunomodulatori (B)
Antiossidanti (B)
Mucolitici (D)
BPCO stabile
Broncodilatatori

I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della
BPCO.

La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più
efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare
i sintomi e lo stato di salute.

I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono
i broncodilatatori di prima scelta (A).
BPCO stabile
Broncodilatatori
 L’aggiunta
della teofillina, in considerazione
dei possibili effetti collaterali e della necessità
di monitoraggio dei livelli plasmatici,
deve essere valutata nel singolo paziente
in termini di rapporto rischio/beneficio.
BPCO stabile
Broncodilatatori
 La
somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata
d’azione
(formoterolo,
salmeterolo,
tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata
d’azione (A) e può migliorare la compliance.
 L’uso di più
broncodilatatori a diverso meccanismo
d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
BPCO stabile
Broncodilatatori
 L’efficacia
dei broncodilatatori va valutata sia in
termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione
bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di
miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo
e della qualità della vita (A).

La mancata risposta spirometrica, in presenza di
miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di
interruzione del trattamento.
BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long- acting
•
Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la
possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18
mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitanti. Erano consentiti tutti i farmaci per la
BPCO, esclusi gli anticolinergici.
•
Il FEV1 medio all’inizio era pari al 48%; 46% della casistica presentava una BPCO di grado II
(moderato della classificazione GOLD).
•
Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative.
•
A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione
significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione e di
insufficienza respiratoria e un miglioramento della qualità della vita
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long acting
•
Una analisi post-hoc ha mostrato che nel sottogruppo di pazienti che non assumeva LABA o ICS
al momento dell’arruolamento, il trattamento continuativo con tiotropio rallenta va
significativamente il declino funzionale (VEMS post-broncodilatore) di 7 ml/anno.
•
Inoltre l’analisi della mortalità a 4 anni ha mostrato una significativa riduzione (13%) nei pazienti
trattati con tiotropio rispetto al placebo. Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento
+ i 30 giorni di follow up, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente
significativa
•
Il trattamento per 4 anni con l’anticolinergico long acting tiotropio non ha mostrato eventi
avversi maggiori e ha ridotto la morbidità cardiovascolare
Tashkin DP, NEJM; 2008: 359:1543
BPCO stabile
Corticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico
(Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con
riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni)
trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave
(Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi,
della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo
e della qualità della vita, e una riduzione del numero
e della gravità delle riacutizzazioni (A).

L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato
in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti
trattati cronicamente a dosi elevate.
BPCO stabile
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori
+ Beta-2- agonisti long acting
 Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a
lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori
(BPCO
moderato-grave,
molto
grave),
la
somministrazione di questi farmaci in combinazione
mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli
componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A).
 L'uso
delle combinazioni precostituite (salmeterolo più
fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare
l'aderenza al trattamento (C).
BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori
+ Beta-2- agonisti long acting

In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato
condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha
ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione
ai limiti della significatività statistica.

A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso
studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al
placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza
delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS prebroncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.

I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità
spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti,
(VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata
approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori
+ Beta-2- agonisti long acting

Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino
funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il
declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione
salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo

Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno
assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo incremento, non
confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi
post hoc dello studio ha rilevato che i pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite,
indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa
corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia
(FEV1<30% del teorico).

La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla
combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso
degli ICS da soli nella BPCO.

Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato
eventi avversi maggiori
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8
Terapia inalatoria nella BPCO
•
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate
significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria
con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi
inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con
distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori
non sono consigliati per un trattamento prolungato perché
sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.
Terapia inalatoria nella BPCO:
La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
•
L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
•
La preferenza espressa dal paziente
•
Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel
particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego
•
La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i
farmaci necessari al trattamento
•
La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di
tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la
manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
•
Il costo della terapia.
BPCO stabile
Altri trattamenti
• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa
di patologie gravi e la mortalità (A).
• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via
parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO.
(B)
• Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni
nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).
• Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza
di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza
per raccomandarne l’uso.
• Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.)
l’evidenza di efficacia è scarsa.