REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE
Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821
Linee Guida della Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva ed Ossigenoterapia
.
Scopo del Lavoro
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), è una patologia di
rilevanza sociale sia per gli aspetti squisitamente diagnostico-terapeutici, sia per
le
caratteristiche
della
evolutività
e
delle
riacutizzazioni
che
la
contraddistinguono.
La gestione clinico-organizzativa del paziente affetto da BPCOinsufficienza respiratoria, con grave riduzione della concentrazione di
ossigeno nel sangue arterioso, è assai complessa, perché richiede competenze
specialistiche ed adeguate tecnologie diagnostiche e terapeutiche ed implica
la necessità di predisporre un percorso diagnostico-terapeutico-riabiltativo,
adeguato e condiviso.
Per tale ragione la sinergia, tra Medici di Medicina Generale, Ospedale e
territorio, è di fondamentale importanza nell’ottica della continuità
assistenziale.
Il Gruppo di Lavoro, che ha elaborato le “Linee Guida della BPCO ed
Ossigenoterapia”, si è avvalso del contributo dei Medici di Famiglia e degli
Specialisti Ambulatoriali oltre che dei Dirigenti Medici Ospedalieri, interessati al
governo clinico di questa importante patologia.
Nel testo sono stati affrontati in modo monografico, aggiornato al 2009:
• Gli aspetti scientifici e clinici di questa patologia, suggeriti dalle più recenti
Linee Guida Italiane ed Europee
• Gli aspetti epidemiologici, ripresi dai dati dell’Agenzia di Sanità Pubblica
della Regione Lazio
• Gli essenziali riferimenti finalizzati all’appropriatezza prescrittiva.
•
Nell’elaborazione del Documento sono stati rispettati i seguenti principi:
Riportare informazioni scientifiche validate ed aggiornate.
Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale
Protocolli Assistenziali e Linee Guida
Via A.Fabi, s.n.c. 03100 Frosinone Tel. 0775 882309
•
Fondare tali raccomandazioni sulla disamina di importanti studi
randomizzati e osservazionali e sulla base delle Linee Guida delle
Società Scientifiche, in particolar modo si fa riferimento alle Linee
Guida della Società Italiana di Pneumologia
•
Evitare comportamenti rigidi delle raccomandazioni, derivanti dalla
autorevolezza delle evidenze scientifiche.
Bisogna sottolineare che le Linee Guida hanno una valenza educativa,
non necessariamente coercitiva sotto il profilo delle prescrizioni diagnosticoterapeutiche, in quanto il paziente affetto da BPCO, in relazione alle sue
caratteristiche cliniche, personali e culturali, può aver bisogno di procedure e
trattamenti diversi da quelli raccomandati nelle Linee Guida.
Gli obiettivi essenziali che questo Lavoro vuole perseguire sono:
• uniformare procedure e comportamenti, nel rispetto dell’equità, offrendo
così ad ogni cittadino che ne faccia richiesta o ne abbia bisogno in
condizioni di emergenza-urgenza, le stesse prestazioni per la stessa
patologia.
• suggerire norme di buona pratica clinica nella gestione della BPCO ed
Ossigenoterapia, sia in emergenza-urgenza che nella routine
•
offrire spunti e processi finalizzati all’Appropriatezza Prescrittiva
diagnostico-terapeutica, allo scopo di determinare l’innalzamento dei
Livelli Assistenziali e di realizzare il controllo della spesa.
Infatti gli esami strumentali e di laboratorio ed il loro timing, vengono
stabiliti dagli specialisti di Riferimento, che di caso in caso provvederanno
alla richiesta e prescrizione del controllo, con impegnativa SSN,
calendarizzandone il successivo appuntamento.
Vengono così evitati esami e controlli inutilmente ripetitivi che dilatano
tempi e liste di attesa, accrescono i carichi di lavoro dei Servizi e, spesso, sono
intempestivi rispetto allo stato di avanzamento della
BPCO e delle sue
complicanze e/o recidive.
Epidemiologia
I dati ISTAT 2001-2003 mettono in evidenza che, dopo le patologie
cardiovascolari e neoplastiche, le malattie respiratorie costituiscono la terza
causa di morte, con trend in crescita nel successivo decennio.
La mortalità nel Lazio per patologia respiratoria nel 2002 era di 2.766
unità, con tassi di mortalità di 5,27/10.000 abitanti al di sotto dei 65 anni,
che diventano più elevati nella fascia di età over 65, pari a 26,42/10.000
abitanti.
Una panoramica generale sulla epidemiologia delle Malattie
Respiratorie può essere fatta, valutando i dati del SIO dell’anno 2005, gestiti
dall’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, che ha selezionato le
dimissioni per le quali, i codici ICD-9-CM, avevano come diagnosi principale
malattie dell’apparato respiratorio relative a soggetti di età > 18 anni.
In particolare tali dati sono riferiti a 47.730 pazienti, comprendenti
2.295 non residenti, dimessi dai Presidi Ospedalieri della Regione Lazio con
le seguenti malattie dell’Apparato Respiratorio:
• 14.400 broncopneumopatie croniche ostruttive
• 12.435 polmoniti
•
7.268 insufficienze respiratorie
•
6.498 neoplasie broncopolmonari
•
3.183 empiemi e pleuriti
•
1.840 malattie infiammatorie croniche fibrosanti
•
832 tubercolosi
Dei 47.730 ricoverati per malattie respiratorie, il 4% è stato trattato
e dimesso da Reparti di Terapia Intensiva, il 72% da Reparti di Medicina o
Geriatria o Pediatria e soltanto il 24% da Reparti di Pneumologia.
Il tasso di ospedalizzazione in relazione al sesso, standardizzato per età,
è pari a 100 dimissioni/10.000 negli uomini e 63,2/10.000 nelle donne.
La mortalità complessiva intraospedaliera è pari a 6,8%, di cui il 36,8%
riconosce come causa l’ insufficienza respiratoria, il 22,7% i tumori polmonari,
l’8,2 % la BPCO e il 32,4% le rimanenti patologie respiratorie.
Dall’esame dei dati, appare tra l’altro evidente, la differenza della
mortalità per lo stesso gruppo di patologie, in relazione alla tipologia del
reparto di dimissione.
In particolare l’Insufficienza Respiratoria ha, nei pazienti dimessi da Reparti
di Pneumologia, una mortalità del 4,8% che sale al 18,5% nei soggetti dimessi da
Reparti non specialistici, mentre nelle BPCO si passa dallo 0,5% dei dimessi
dalle Pneumologie al 2,3% dei dimessi da altri Reparti.
La degenza media ha una durata di 8,5 giorni e vi è l’evidenza che, nei
Reparti di Pneumologia di 10 ospedali su 19, la percentuale di pazienti con
patologie respiratorie è inferiore al 50%, mentre tra gli ospedali non dotati di
Reparti di Pneumologia, il Policlinico Umberto I ha fatto registrare il
maggior numero di dimissioni (1912).
La nostra Regione, per quanto attiene le patologie pneumologiche, ha
attualmente una dotazione di 402 posti letto per acuti e di 88 posti letto di
Day Hospital, distribuiti prevalentemente negli ospedali di Roma e Provincia
(92 % dei posti letti di degenza per acuti e 93% dei posti letto di Day
Hospital).
Non vi sono Reparti di Pneumologia di II o III livello nelle province di
Rieti e Viterbo, mentre vi sono 23 posti letto per acuti in due strutture
convenzionate in provincia di Latina e solo 10 nella provincia di Frosinone.
Dei 402 posti letto presenti nelle strutture ospedaliere della Regione
Lazio, solo 13 sono attrezzati per la terapia intensiva respiratoria d’organo
(UTIR), di cui 8 posti letto, presenti presso l’Ospedale S. Camillo-Forlanini e
5 posti letto, presenti presso il S. Filippo Neri.
Nei restanti ospedali i pazienti vengono sottoposti a ventilazione meccanica
nelle divisioni di Pneumologia, in assenza di adeguate strutture di monitoraggio.
Definizione
Le malattie respiratorie, ed in particolare quelle croniche, hanno un alto
costo socio-economico, per la loro elevata diffusione, per le loro importanti
conseguenze sull’individuo come invalidità, perdita di produttività e
peggiore qualità della vita, ma anche sulla società, per ricoveri ospedalieri e
terapie domiciliari complesse e costose, fino all’ossigenoterapia
e
ventilazione meccanica non invasiva.
Nell’ambito delle malattie respiratorie, la BPCO, riveste un ruolo
importante, perché è una patologia ad andamento cronico, prevenibile e
trattabile, con significativi effetti extra-polmonari, che possono contribuire
alla gravità della patologia nei singoli pazienti.
La sua componente polmonare è caratterizzata da una persistente
limitazione al flusso aereo che è generalmente progressiva ed associata ad
una risposta infiammatoria polmonare abnorme a particelle nocive o gas.
Questa definizione non utilizza i termini di bronchite cronica ed
enfisema ed esclude l’asma, che invece determina una limitazione reversibile al
flusso aereo.
A livello mondiale il più importante fattore di rischio per la BPCO è il
fumo di sigaretta e , pertanto, è necessario utilizzare ogni occasione per
convincere i fumatori a liberarsi di questa dipendenza.
In molti Paesi l’inquinamento dell’aria risultato della combustione del
legno e di altre biomasse combustibili, è stato identificato come fattore di
rischio per la BPCO.
La diagnosi dovrebbe essere formulata in tutti i soggetti che presentino
dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o storia di esposizione a fattori di
rischio per la malattia e confermata dalla spirometria.
Un programma di gestione della BPCO include quattro parti:
• valutazione e monitoraggio della malattia
•
•
•
riduzione dei fattori di rischio
trattamento della BPCO stabile
gestione delle riacutizzazioni.
L’educazione del paziente può aiutare a migliorarne le conoscenze e la
capacità di convivere con la malattia nonché il suo stato di salute.
E’ una strategia efficace per ottenere la cessazione del fumo, per iniziare la
discussione e la comprensione delle direttive attuali e delle problematiche legate
alle fasi terminali della malattia e per migliorare la risposta alle riacutizzazioni,
che spesso si associano, nella BPCO, a episodi di improvviso peggioramento e
riesacerbazioni dei sintomi.
La bronchite cronica, è definita come presenza di tosse ed
espettorazione per almeno 3 mesi l’anno per 2 anni consecutivi, non
associata a limitazione al flusso aereo.
L’Enfisema, definito come distruzione degli alveoli, è un termine
anatomo-patologico che, in clinica, è talvolta impropriamente usato e descrive
solo una delle molteplici anomalie strutturali presenti nei pazienti affetti da
BPCO.
La tosse cronica e l’espettorazione, precedono di molti anni la
comparsa della limitazione al flusso aereo, sebbene non tutti gli individui con
tosse ed espettorazione sviluppano BPCO.
•
•
•
•
•
•
•
I fattori di rischio della BPCO sono:
Fumo di sigaretta, correlato alla quantità totale di particelle inalate da
un soggetto nell’arco della sua vita, è il principale fattore di rischio per la
BPCO a livello mondiale.
Fumo di tabacco, inclusi sigarette, pipa, sigaro ed altri tipi di fumo di
tabacco comuni in molti Paesi ed il fumo passivo (ETS)
Polveri respirate nell’ambiente lavorativo e sostanze chimiche (vapori,
irritanti e fumi) quando le esposizioni siano sufficientemente intense o
prolungate.
Inquinamento indoor da parte di biomasse combustibili usate per
cucinare e per il riscaldamento in ambienti scarsamente ventilati, tale
fattore di rischio riguarda soprattutto le donne che vivono in Paesi in via di
sviluppo.
Inquinamento outdoor, che contribuisce alla quantità totale di particelle
inalate a livello polmonare, sebbene sembri avere un effetto minore sulla
genesi della BPCO.
Il fattore di rischio genetico meglio documentato è il deficit ereditario
completo di alfa-1-anti-tripsina.
Questa condizione rappresenta un modello per la comprensione dei
meccanismi, mediante i quali altri fattori di rischio genetici possono
contribuire allo sviluppo della malattia.
Qualunque fattore che interferisca con la crescita polmonare durante
la vita intrauterina e l’infanzia (basso peso alla nascita, infezioni
respiratorie, etc.) aumenta potenzialmente il rischio individuale di sviluppo
di BPCO.
Una attenta valutazione dei fattori di rischio, dà chiaramente l’idea che le
cause della BPCO sono prevalentemente infiammatorie, per esposizione
prolungata agli inquinanti.
Recentemente però Saetta, Cosio ed August, in un articolo pubblicato sul
“New England Journal of Medicine” (2009), hanno prospettato una
patogenesi autoimmunitaria, mentre invece le tesi classiche della Letteratura,
sostengono la presenza di un danno diretto sul tessuto polmonare, senza
compartecipazione del sistema immunitario.
La nuova ipotesi vede come punto di partenza, un difetto immunitario in
alcuni soggetti, nei quali il fumo di sigaretta induce danno polmonare
innescando una risposta infiammatoria che libera frammenti di tessuto e dà il via
ad una reazione autoimmunitaria.
Tutto ciò invece non accade in fumatori nei quali le difese immunitarie
sono efficienti, capaci quindi di tenere sotto controllo il danno iniziale e di
evitare il passaggio ad una patologia autoimmunitaria.
Classificazione
La limitazione al flusso aereo, tipica della BPCO, è causata da una
commistione di patologia delle piccole vie aeree (bronchiolite ostruttiva) e
distruzione parenchimale (enfisema).
La attuale Classificazione,
Postbroncodilatazione.
tabella
1,
si
basa
sulla
Spirometria
Tab. 1. Classificazione Spirometrica di gravità
Stadio
I Lieve
II Moderata
III Grave
IV Molto grave
Caratteristiche
VEMS/CVF< 0,7; VEMS = >80% del teorico
VEMS/CVF< 0,7; 50%=<VEMS<80%
VEMS/CVF< 0,7; 30%=< VEMS< 50%
VEMS/CVF< 0,7; VEMS<30% del teorico o
VEMS<50% del teorico in presenza di
Insufficienza Respiratoria (PaO2<60 mmHg)
Nello Stadio I - BPCO lieve, si apprezza una lieve limitazione al flusso
aereo ed a volte, ma non sempre, è presente tosse cronica e produzione di
escreato.
Generalmente, in questa fase, il paziente non è consapevole della sua
alterazione funzionale.
Lo Stadio II - BPCO moderata, comprende il peggioramento della
limitazione funzionale, con dispnea da sforzo e talvolta anche tosse ed
espettorazione.
In questo stadio il paziente si rivolge al medico a causa dei sintomi
respiratori cronici o per una riacutizzazione di malattia.
Nello Stadio III - BPCO grave, si apprezza un ulteriore peggioramento
della limitazione al flusso aereo, maggiore dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo,
affaticabilità, riacutizzazioni ripetute che, quasi sempre, hanno un impatto sulla
qualità della vita del paziente.
Lo Stadio IV – BPCO molto grave, è caratterizzato da grave limitazione al
flusso aero ed insufficienza respiratoria cronica, fino al cuore polmonare
(insufficienza cardiaca destra).
In questa condizione la qualità della vita è significativamente alterata
e le riacutizzazioni sono talmente gravi e ripetute da mettere a repentaglio
la vita stessa del paziente.
La valutazione complessiva del paziente affetto da BPCO deve tenere nella
giusta considerazione non solo la gravità della Funzionalità Respiratoria, ma
anche la presenza di altri fattori, presentati nella tabella 2.
Tab. 2. Gravità della funzionalità respiratoria e altri fattori
•
•
•
•
•
•
•
•
Gravità dei sintomi
Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Presenza di complicanze della malattia
Presenza di insufficienza respiratoria
Comorbidità
Stato di salute generale
Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
Diagnosi
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti quei
casi in cui i pazienti presentino i sintomi caratteristici della malattia, come
dispnea, tosse cronica o espettorazione, ed una anamnesi personale di
esposizione a fattori di rischio come fumo di sigaretta, polveri e vapori di
sostanze chimiche respirate nell’ambiente lavorativo, inquinamento indoor
da parte di biomasse combustibili ed inquinamento outdoor.
E’ necessario distinguere la BPCO dall’asma e da altre malattie
dispneizzanti, tenendo ben presente che per dispnea si intende la sensazione
soggettiva di difficoltà a respirare, che può essere definita, in base alle
caratteristiche di insorgenza, in :
•
•
•
Acuta
Continua
Cronico riacutizzata
La dispnea acuta può essere legata a:
•
•
•
•
•
Malattie primitive dell’apparato broncopolmonare
Malattie cardiache o interessanti il circolo polmonare
Malattie dei centri respiratori
Malattie neuromuscolari
Situazioni cliniche capaci di apportare un inadeguato flusso tissutale
di ossigeno
Per quanto riguarda le forme croniche, le Linee Guida nazionali ed
internazionali ritengono che la dispnea, insieme alla bronchite e
all’espettorazione cronica, sia un sintomo cardine per accendere il sospetto di
BPCO in un paziente con storia tabagica.
In questo caso la dispnea non può essere che progressiva con le
caratteristiche di peggiorare col tempo, di essere accentuata dallo sforzo, di
essere persistente e non occasionale, e viene descritta dal paziente come
“aumentato sforzo per respirare”, “fame d’aria” o “respiro sibilante”.
La diagnosi differenziale della BPCO, presentata nella tabella 3, va fatta
con le seguenti e più frequenti malattie croniche:
•
•
•
•
•
Scompenso cardiaco
Bronchiectasie
Tubercolosi
Interstiziopatie polmonari
Asma bronchiale, associata a storia di fumo
Questa patologia è da considerarsi ugualmente una patologia infiammatoria
cronica dell’albero respiratorio, caratterizzata da: ostruzione dei bronchi più o
meno episodica, generalmente reversibile in modo spontaneo o dopo trattamento
farmacologico, iperreattività bronchiale e rapido declino della funzionalità
respiratoria, che può evolvere in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
Il totale dei pazienti fumatori, affetti da asma bronchiale, costituiscono il
25% della popolazione asmatica ed in genere diventano, col tempo, meno sensibili
alla terapia, soprattutto quella corticosteroidea.
Inoltre circa il 30% dei soggetti asmatici presenta una ostruzione fissa delle
vie aeree.
Le Linee Guida consigliano di inserire questa popolazione nella BPCO,
anche se il quadro anatomo-patologico è contraddistinto dalle lesioni tipiche
dell’asma, come l’ispessimento della membrana basale e l’infarcimento di
eosinofili, mentre gli aspetti clinici e funzionali non sono facilmente differenziabili
dalla BPCO.
Sono stati dati, finora, tutti i riferimenti clinici e diagnostici per
differenziare dalla BPCO le più importanti e frequenti malattie respiratorie e
non, mentre, a seguire,
viene delineato il percorso per identificare e
diagnosticare, nel modo più corretto, la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva.
Nella Tabella 4, sono riportati gli indicatori, che presi isolatamente non
sono di per sé diagnostici, ma la presenza di un certo numero di essi accresce la
probabilità di essere in presenza di BPCO.
Tab. 3. Diagnosi Differenziale della BPCO
Diagnosi
Esordio in età media
Sintomi lentamente progressivi
Lunga storia di fumo
Dispnea da sforzo
Limitazione al flusso aereo scarsamente o affatto reversibile
Asma bronchiale
Esordio precoce (spesso nell’infanzia)
Sintomatologia variabile a seconda dei giorni
Frequenti sintomi notturni o nelle prime ore del mattino
Spesso presenti allergia, rinite e/o eczema
Storia familiare di asma
Limitazione al flusso aereo ampiamente reversibile
Storia di asma associata a fumo con ostruzione
Scompenso Cardiaco
Congestizio
Fini rantoli crepitanti basali all’auscultazione del torace
La radiografia del torace mostra aumento dell’ombra
cardiaca, edema polmonare
Le prove di funzionalità respiratoria mostrano una
sindrome restrittiva non ostruttiva
Bronchiectasie
Espettorato abbondante e purulento, comunemente
associate ad infezioni batteriche
Rantoli grossolani all’auscultazione, dita a bacchetta
di tamburo
La radiografia /TC del torace mostrano dilatazioni
bronchiali, ispessimento delle pareti bronchiali
Tubercolosi
Esordio in qualunque età
La radiografia del torace mostra un infiltrato polmonare
o lesioni nodulari
Esami microbiologici di conferma
Elevata prevalenza locale di malattia
Bronchiolite Obliterante
Esordio in età giovanile, in soggetti non fumatori
Può essere presente una storia di artrite reumatoide o di
esposizione a fumi
La TC del torace in espirazione mostra aree ipodense
Panbronchiolite Diffusa
La maggior parte dei pazienti sono maschi e non
fumatori
Quasi tutti i pazienti presentano sinusite cronica
La radiografia del torace e la HRCT mostrano piccole
opacità nodulari centrolobulari diffuse ed insufflazione
Interstiziopatie
Hanno quadri clinici, anamnestici e strumentali diversi e
non sono sovrapponibili alla BPCO
Tab. 4. Indicatori chiave per considerare la diagnosi di BPCO
E’ necessario considerare la BPCO ed eseguire la spirometria se sono presenti
anche solo alcuni di questi indicatori. La spirometria rappresenta un elemento
imprescindibile nel formulare la diagnosi di BPCO.
Tosse cronica
Presente saltuariamente ad ogni giorno
Spesso presente tutto il giorno; raramente solo la notte
Produzione di escreato
Qualunque “pattern” di espettorazione cronica può essere indicativo di BPCO
Dispnea che è:
Progressiva ( peggiora nel tempo )
Persistente ( presente ogni giorno )
Descritta dal paziente come “ aumentata fatica a respirare”, “ pesantezza”, “fame
d’aria” o “ boccheggiamento”
Peggioramento durante l’esercizio
Peggioramento durante le infezioni respiratorie
Storia di esposizione ai fattori di rischio, in particolare:
Fumo di tabacco
Polveri in ambito professionale
Fumo proveniente dalla cucina e dalle esalazione dei riscaldamenti
L’iter diagnostico di base prevede i seguenti esami:
• Spirometria con Test di broncoreversibilità
• Emogasanalisi (EGA)
• Radiografia del Torace
• Emocromo
La Spirometria consente di misurare il grado di ostruzione espiratoria in
pazienti con BPCO, che, tipicamente, mostrano una riduzione sia del VEMS
che del rapporto VEMS/CVF.
Un VEMS dopo test di broncodilatazione < 80 % del valore predetto,
associato a un rapporto VEMS/CVF < 70%, confermano la presenza di una
riduzione del flusso aereo espirato, che non è completamente reversibile.
Il grado di alterazione spirometrica generalmente riflette la gravità
della BPCO, come indicato nella tabelle 1.
Tuttavia sia i sintomi sia la spirometria dovrebbero essere considerati
nel programmare una strategia di gestione personalizzata per ciascun
paziente.
I principali parametri presi in considerazione dall’esame spirometrico
sono:
• Capacità Vitale Forzata (CVF)
• Volume Espiratorio Massimo al primo Secondo (VEMS) basale e dopo
broncodilatazione.
• Rapporto VEMS/CVF (Indice di Tiffenau)
I valori spirometrici sono espressi in % del Predetto, usando i valori
normali in base al peso, all’età, al sesso ed all’altezza dell’individuo.
Il Test di Broncoreversibilità con broncodilatatore
Questo test deve essere eseguito sia al momento della diagnosi (utile per
la diagnosi differenziale con l’asma), sia per stabilire la migliore funzionalità
ventilatoria ottenibile, allo scopo di valutare la prognosi del paziente e di
indirizzare, al meglio, le strategie terapeutiche.
Il test viene eseguito somministrando 2-4 spruzzi di beta2 agonisti a
breve durata d’azione (1 spruzzo è pari a 100 gamma di salbutamolo), dopo
10-15 min si ricontrolla il VEMS: un incremento < 12% del teorico, depone per
una non reversibilità.
La determinazione dei gas ematici
La determinazione dei gas ematici è particolarmente importante nelle
forme avanzate della malattia.
Essa dovrebbe essere eseguita in pazienti con valore di VEMS < 40% del
predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di
scompenso cardiaco destro.
Una insufficienza respiratoria è indicata da una PO2 arteriosa < 60
mmHg, con o senza una PCO2 arteriosa >45 mmHg in aria ambiente.
La radiografia del torace
Raramente è diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una
patologia bollosa.
Essa riveste un ruolo importante nella diagnosi differenziale, e consente
comunque di evidenziare segni di iperdistensione polmonare o presenza di
bolle (enfisema), segni di ipertensione polmonare (cuore polmonare) ed è inoltre
necessaria per escludere altre cause di dispnea (come TBC, Neoplasie, stati
flogistici ).
L’emocromo
Permette di evidenziare l’eventuale policitemia o l’aumento dell’
emoglobina secondaria alla BPCO.
Trattamento della BPCO
I punti salienti del trattamento della BPCO sono:
• Educazione
• Trattamento Farmacologico
• Trattamento non Farmacologico
• Trattamento delle Riacutizzazioni
L’educazione alla salute gioca un ruolo importante nella cessazione del
fumo e può migliorare la conoscenza e la capacità di gestire la malattia e lo stato
di salute in generale.
La Terapia Farmacologica è volta a prevenire ed a gestire i sintomi, a
ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, a migliorare lo stato di
salute e ad aumentare la tolleranza all’esercizio.
Nessuno dei farmaci disponibili, al momento attuale, si è dimostrato in
grado di modificare il declino, a lungo termine della funzionalità polmonare,
che rappresenta il tratto caratteristico della BPCO, tuttavia la terapia
farmacologica ha dimostrato la sua efficacia nel controllo dei sintomi e nella
riduzione delle riacutizzazioni.
Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da
un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
Gli obiettivi del trattamento sono:
1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione,
polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)
2. Migliorare i sintomi
3. Aumentare la tolleranza allo sforzo
4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
5. Migliorare la qualità della vita
6. Aumentare la sopravvivenza
iperdistensione
I farmaci utilizzati sono:
Broncodilatatori:
I principali farmaci broncodilatatori sono i beta 2
Anticolinergici e le Metilxantine, usati da soli o in associazione.
agonisti,
gli
La scelta fra broncodilatatori od una loro associazione dipende dalla
stadiazione e dalla risposta individuale, sia per quanto riguarda i sintomi che
gli effetti collaterali.
Essi vengono somministrati al bisogno per alleviare sintomi
intermittenti o in peggioramento, oppure con regolarità per prevenire o
migliorare i sintomi persistenti.
La terapia inalatoria è preferibile.
I Beta2-Agonisti
Sono farmaci di prima scelta nel trattamento sintomatico della BPCO ed in
base alla durata d’azione sono classificati in:
•
•
Lunga durata d’azione, più complianti per il paziente ed utili nel rallentare
la progressione della malattia.
Breve durata d’azione, somministrati al bisogno
sintomatologia respiratoria.
Nella tabella 5 sono elencati i farmaci Beta 2 Agonisti.
per
alleviare
la
Tab. 5. Beta2-agonisti (ATC R03AC – R03CC)
PRINCIPIO ATTIVO
FENOTEROLO
SALBUTAMOLO
TERBUTALINA
FORMOTEROLO
SALMETEROLO
DURATA
D'AZIONE (ore)
4-6 (Breve durata)
4-6 (Breve durata)
4-6 (Breve durata)
12+ (Lunga
durata)
12+ (Lunga
durata)
STADIO
GOLD
I-II-III-IV
II-III-IV
Gli anticolinergici
I farmaci anticolinergici sono presentati nella tabella 6.
Tab. 6. Anticolinergici (ATC R03BB)
PRINCIPIO ATTIVO
IPRATROPIO BROMURO
OXITROPIO BROMURO
TIOTROPIO
DURATA
D'AZIONE
(ore)
6-8 (Breve
durata)
7-9 (Breve
durata)
24+ (Lunga
durata)
STADIO
GOLD
I-II-III-IV
II-III-IV
Usati da soli o in associazione farmacologica, sono capaci di produrre
broncodilatazione e di svolgere una specifica azione mucoregolatrice.
La combinazione di Beta 2 Agonisti ed Anticolinergici, come indicato
nella tabella 7, può aumentare l’entità della broncodilatazione e ridurre al
minimo l’insorgenza di effetti collaterali, rispetto alla strategia di aumentare la
dose di ogni singolo broncodilatatore.
Tab. 7. Combinazione Beta2-agonisti e Anticolinergici
PRINCIPIO ATTIVO
FENOTEROLO
/IPRATROPIO
SALBUTAMOLO
/IPRATROPIO
DURATA
D'AZIONE
(ore)
STADIO
GOLD
6-8
I-II-III-IV
6-8
Metilxantine
Le metilxantine, elencate nella tabella 8, sono farmaci di seconda scelta,
ma poco maneggevoli per gli effetti collaterali sul sistema nervoso extrapiramidale
e sulla frequenza cardiaca (tachiaritmie).
Richiedono un monitoraggio costante dei livelli plasmatici, pertanto, il
loro utilizzo, deve essere valutato nel singolo paziente in termini di rapporto
rischio/beneficio.
Tab. 8. Metilxantine (ATC R03DA)
PRINCIPIO ATTIVO
AMINOFILLINA
TEOFILLINA
DURATA
D'AZIONE (ore)
variabile (max
24)
variabile (max
24)
STADIO
GOLD
I-II-III-IV
Glucocorticosteroidi: Inalatori
Il trattamento con glucocorticoidi inalatori da soli, tabella 9, ed in
associazione con beta 2 agonisti, tabella 10, è appropriato solo per pazienti
con un VEMS < 60% del teorico (Stadio II e III: BPCO Moderato e Grave e
Stadio IV BPCO Molto Grave) e ripetute riacutizzazioni (3 negli ultimi 3 anni).
Tab. 9. Glucocorticosteroidi inalatori (ATC R03BA)
STADIO GOLD
PRINCIPIO ATTIVO
BECLOMETASONE
BUDENOSIDE
FLUNISOLIDE
FLUTICASONE
II-III-IV
TRIAMCINOLONE
Il trattamento prolungato con glucocorticoidi, somministrati per via
inalatoria, può migliorare i sintomi in questo gruppo di pazienti
adeguatamente selezionato, ma non modifica il declino nel tempo del VEMS.
Non sono noti né la relazione dose-risposta né la sicurezza della
somministrazione a lungo termine di glucorticoidi inalatori nella BPCO.
Tab. 10. Combinazione Beta-2-agonisti e glucoticosteroidi
PRINCIPIO ATTIVO
FORMOTEROLO/
BUDENOSIDE
SALMETEROLO/
FLUNISOLIDE
SALBUTAMOLO/
BECLOMETASONE
STADIO GOLD
III-IV
SALBUTAMOLO/
FLUNISOLIDE
Glucocorticosteroidi: Orali
Questi farmaci vengono utilizzati nelle riacutizzazioni e nel IV Stadio
della BPCO ed il loro uso, a lungo termine, non è raccomandato.
Vaccini
I vaccini antinfluenzali possono ridurre l’incidenza di malattie gravi e
la morte in circa il 50% dei pazienti con BPCO. Devono essere somministrati
ogni anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed in Inverno). Non
sono al momento disponibili dati che raccomandino l’uso su larga scala del
vaccino pneumococcico in pazienti con BPCO.
Antibiotici
Non vengono raccomandati, se non per il
riacutizzazioni infettive e di altre infezioni batteriche.
trattamento
delle
Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori)
Pazienti con escreato viscoso possono trarre beneficio dai mucolitici,
ma il loro vantaggio globale è tuttavia piuttosto limitato.
Evidenza D: non viene raccomandato il loro uso.
Antitussivi
Il loro uso sistematico è controindicato nella BPCO stabilizzata.
Riacutizzazioni
La BPCO è spesso associata a riacutizzazione della sintomatologia che si
definisce come un evento nel decorso naturale della malattia, caratterizzato
da una variazione dei sintomi di base del paziente, dispnea, tosse e/o
espettorazione di entità superiore alla normale variabilità giornaliera, con
esordio acuto e che può richiedere un cambiamento nella terapia regolare in
un paziente con BPCO.
Le riacutizzazioni sono classificate sia in termini di presentazione
clinica (numero di sintomi) che di utilizzo di risorse sanitarie.
L’impatto delle riacutizzazioni è significativo e sia la sintomatologia del
paziente che la funzionalità polmonare possono richiedere varie settimane per
ritornare alla normalità.
La mortalità ospedaliera di pazienti ricoverati per una riacutizzazione
con ipercapnia, è circa del 10% e la prognosi a lungo termine è scadente.
La mortalità raggiunge il 40% a distanza di un anno nei casi che
necessitano di supporto ventilatorio ed è perfino più alta (fino al 49%) 3 anni
dopo il ricovero per riacutizzazione di BPCO.
Inoltre, le riacutizzazioni hanno un importante impatto negativo sulla
qualità di vita del paziente, sulla funzionalità polmonare e sui costi socioeconomici.
Perciò la prevenzione, la diagnosi precoce ed una terapia sollecita delle
riacutizzazioni possono agire sulla loro progressione clinica, diminuendone gli
effetti sulla qualità di vita e riducendo al minimo il rischio di ospedalizzazione.
Le cause più comuni di riacutizzazione sono le infezioni dell'albero
tracheobronchiale e l'inquinamento atmosferico, ma la causa di circa un
terzo delle riacutizzazioni gravi non può essere identificata.
I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione, somministrati per via
inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento
domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO.
I pazienti che presentano riacutizzazioni, con segni clinici di infezione
bronchiale, possono trarre beneficio da una terapia antibiotica.
E’ importante seguire criteri ben definiti per decidere di avviare il
paziente con riacutizzazione della BPCO alla ospedalizzazione, al fine di
evitare ricoveri impropri o la mancata ospedalizzazione di pazienti gravi.
E’ molto importante, quando si decide di trattare il paziente a domicilio,
la sua rivalutazione dopo 48 ore, in modo da verificarne la risposta alla
terapia: la mancata risposta alla terapia è infatti uno dei criteri di
ospedalizzazione del paziente con riacutizzazione della BPCO.
Antibioticoterapia
Il ruolo delle infezioni batteriche è controverso, ma recenti studi hanno
dimostrato che almeno il 50% dei pazienti ha alte concentrazioni di batteri nelle
basse vie aeree durante le riacutizzazioni.
Secondo quanto indicano le evidenze correnti disponibili, la terapia
antibiotica, tabella 11, dovrebbe essere somministrata a:
•
Pazienti con riacutizzazione con i tre seguenti segni/sintomi cardinali:
aumento della dispnea, aumento del volume dell’escreato e aumento
della purulenza dell’escreato (Evidenza B).
•
•
Pazienti con riacutizzazione con due segni/sintomi cardinali, uno dei
quali sia l’aumento della purulenza dell’escreato (Evidenza C).
Pazienti con riacutizzazione grave che richiedano ventilazione
meccanica (invasiva e non invasiva) (Evidenza B).
Gli agenti infettivi nelle riacutizzazioni della BPCO possono essere virali
o batterici.
I batteri più frequentemente isolati dalle vie aeree inferiori dei pazienti con
BPCO riacutizzata sono l’H. influenzae, lo S. pneumonie, la M. catarrhalis..
I cosiddetti patogeni atipici come, il Mycoplasma pneumoniae e la
Chlamydia pneumoniae, sono stati identificati in pazienti con riacutizzazione
della BPCO, ma a causa di limiti diagnostici, non è nota la prevalenza reale di
tali infezioni.
Studi, in pazienti con BPCO grave di fondo, che richiedono ventilazione
meccanica, hanno mostrato che altri microrganismi, come i bacilli gramnegativi enterici e P. aeruginosa, possono essere più frequenti.
Altri lavori hanno dimostrato che la gravità della BPCO è un
determinante importante del tipo di microrganismo coinvolto.
Nei pazienti
pneumoniae.
con
riacutizzazioni
di
BPCO
lieve
predomina
lo
S.
Al declinare del VEMS e quando i pazienti presentano riacutizzazioni
più frequenti e/o comorbidità, l’H. influenzae e il M. catarrhalis, divengono
più frequenti, mentre P. aeruginosa può comparire in pazienti con grave
limitazione al flusso aereo.
I fattori di rischio per le infezioni da P. aeruginosa sono ricoveri recenti,
frequente somministrazione di antibiotici (4 cicli nell’ultimo anno),
riacutizzazioni di BPCO grave ed isolamento di P. aeruginosa, in corso di una
precedente riacutizzazione o colonizzazione, da parte del batterio durante un
periodo di stabilità.
La scelta dell’antibiotico dovrebbe essere guidata dall’antibiogramma,
quando ciò non sia possibile può essere giustificata la scelta empirica di
antibiotici, tenendo in considerazione una serie di elementi clinici (patologie di
base, frequenza di riacutizzazioni, precedenti trattamenti antibiotici, ecc), oltre
alla realtà epidemiologica locale.
La via di somministrazione (orale o endovenosa) dipende dalla capacità di
alimentarsi del paziente e dalla farmacocinetica dell’antibiotico.
La via orale è preferibile.
Se deve essere usata la via endovenosa, è raccomandabile tornare alla
via orale quando la stabilità della condizione clinica lo permette.
Tab. 11. Terapia antibiotica delle riacutizzazioni infettive
moderata
grave
3 Riacutizzazione
2 Riacutizzazione
1 Riacutizzazione lieve
Gruppo
Definizione
Nessun
fattore di
rischio per
esito
infausto
Uno
o più fattori
di
rischio per
esito
infausto
Fattori di
rischio per
infezione
da P.
aeruginosa
***
Microorganismi
H.influenzae
S.peneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia
pneumoniae
Virus
Terapia Orale
I pazienti con un
unico sintomo
cardinale non
dovrebbero
essere trattati
con antibiotici
Se vi è
indicazione:
beta-lattamici
(Penicillina,
Ampicillina/
Amoxicillina)
Tetracicline
Trimetoprim/
Sulfametossazolo
Gruppo 1 più
microrganismi
resistenti
produttori di
Betabetalattamasi,
lattamici/inib.bet
S. pneumoniae
penicillina
a-lattamasi
resistenti,
(Amoxicillina/Ac.
Enterobacteriaceae
Clavulanico)
(K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus,
Enterobacter,
ecc.)
Gruppo 2 più
P. aeruginosa
In pazienti a
rischio per
infezioni da
Pseudomonas:
Fluorochinolonic
i (Ciprofloxacina
ed altri di 3° gen.
ad alte dosi *)
Terapia Orale
Alternativa
Terapia
Parenterale
Beta-lattamici/inibi
tori delle
beta-lattamasi
(Amoxicillina/A
c. Clavulanico)
Macrolidi
(Azitromicina,
Claritromicina,
Roxitromicina)
Cefalosporine di
2° o 3° gen.
Fluorochinolonici
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Betalattamici/inib.
beta-lattamasi
(Amoxicillina/A
c. Clavulanico
Ampicillina/Sulba
ctam)
Cefalosporine di
2° o 3° gen
Fluorochinolonici
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici
(Ciprofloxacina
ed altri di 3° gen.
ad alte dosi)
Beta-lattamci con
attività su P.
aeruginosa**
* La dose efficace contro lo Pseudomonas è 750 mg
** Betalattamici con attività su Peseudomonas aeruginosa:
- Ureidopenicilline: Mezlocillina, Piperacillina (piperacillina più tazabactam)
- Carbossipenicilline: Ticarcillina (ticarcillina clavulanato)
- Cefalosporine di III e VI generazione: Ceftazidima, Cefoperazone, Cefepime
- Carbapenemi: Imipenem/Cilastatina, Meropenem
*** Nei casi di infezione anche da batteri Gram+ è indicato l’utilizzo di glicopeptidi (vancomicina,
teicoplanina) e nei casi più gravi di linezolid.
Nella tabella 12, sono schematizzate le strategie di trattamento della
BPCO, che prendono in considerazione sia i quattro stadi “Gold” della
classificazione, sia le riacutizzazioni.
Tab. 12. Trattamento BPCO
Stadio
Classificazione spirometrica
Trattamento raccomandato
•
TUTTI
•
I: LIEVE
II: MODERATA
Lieve limitazione al flusso aereo
(VEMS/CVF<0.7; VEMS>80% del
predetto) e a volte, ma non
sempre,
tosse
cronica
e
produzione di escreato.
Peggioramento della limitazione al
flusso
aereo
(VEMS/CVF<0.7;
50%≤VEMS<80% del predetto) con
dispnea tipicamente da sforzo.
Talvolta presenti anche tosse ed
espettorazione.
•
BRONCODILATATORI
A
DURATA D'AZIONE al bisogno
•
BRONCODILATATORI A BREVE
•
•
•
•
III: GRAVE
Ulteriore
peggioramento
della
limitazione
al
flusso
aereo
(VEMS/CVF<0.7;
30%
<VEMS<50%
del
predetto)
maggiore
dispnea,
ridotta
tolleranza allo sforzo, affaticabilità,
riacutizzazioni ripetute che quasi
sempre hanno un impatto sulla
qualità di vita del paziente.
•
IV: MOLTO GRAVE
BRONCODILATATORI
A
BREVE
DURATA
D'AZIONE
al
bisogno
trattamento regolare con uno o più
BRONCODILATATORI
A
LUNGA
DURATA D’AZIONE
•
BRONCODILATATORI A BREVE
•
•
•
RIACUTIZZAZIONE
DURATA D'AZIONE al bisogno
trattamento regolare con uno o più
BRONCODILATATORI A LUNGA
DURATA D’AZIONE
Corticosteroidi inalatori in pazienti con
VEMS <60%
riabilitazione
CORTICOSTEROIDI
INALATORI
in
caso
di
presenza
di
ripetute
riacutizzazioni (>3 negli ultimi 3 anni)
trattamento
delle
complicanze
riabilitazione
•
Variazione dei sintomi di base del
paziente, dispnea, tosse e/o
espettorazione di entità superiore
alla normale variabilità giornaliera
con esordio acuto
BREVE
•
•
Grave limitazione al flusso aereo
(VEMS/CVF<0.7; VEMS<30% del
predetto o VEMS<50% del predetto
con
insufficienza
respiratoria
cronica).
evitare i fattori di rischio
(sospensione tabagica)
vaccinazione anti-influenzale
•
•
•
•
•
•
DURATA D'AZIONE al bisogno
trattamento regolare con uno o più
BRONCODILATATORI A LUNGA
DURATA D’AZIONE
CORTICOSTEROIDI INALATORI in caso
di presenza di ripetute riacutizzazioni (>3
negli ultimi 3 anni)
trattamento delle complicanze
riabilitazione
ossigenoterapia se esiste insufficienza
respiratoria
valutare la possibilità di un trattamento
chirurgico (riduzione di volume polmonare o
trapianto in caso di enfisema)
ossigenoterapia
TERAPIA BRONCODILATATRICE
CORTICOSTEROIDI
ANTIBIOTICI
ventilazione meccanica non invasiva
ventilazione invasiva
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Scompensata
Lo scompenso della BPCO è caratterizzato da un peggioramento rapido
e reversibile della funzionalità respiratoria ed è legato a :
• patologie intercorrenti come pneumopatie infettive, embolia polmonare,
pneumotorace, insufficienza cardiaca sinistra, forme iatrogene ed altro, che
richiedono un trattamento specifico
• riacutizzazione della flogosi bronchiale e dei sintomi di base come
broncorrea, tosse e dispnea.
La gravità dello scompenso può passare da quadri lievi o moderati, che
possono essere trattati ambulatoriamente ed a bassi costi, a forme gravi per le
quali è necessaria l’ospedalizzazione in emergenza in Reparti di Terapia
Intensiva.
I costi diretti della BPCOS, ben calcolati in USA e legati prevalentemente
al ricovero ospedaliero dei pazienti anziani, possono variare da 5.550 a 7.500
dollari.
Nel 1998 il costo annuale per ricovero per tale patologia è stato di 1,6
miliardi di dollari, pari al 73,7% della spesa a favore dei pazienti over 65, e
di 40 milioni di dollari, pari al 53% della spesa a favore dei pazienti di pari
età, trattati però ambulatoriamente.
La BPCOS è innescata da una riesacerbazione della flogosi bronchiale
che aggrava il lavoro dei muscoli respiratori, peggiora i processi degli scambi
gassosi e si accompagna a variazioni della attività dei centri respiratori.
Diagnosi
Valutazione dei seguenti segni:
• respiratori (dispnea, polipnea superficiale, uso della muscolatura
respiratoria accessoria con rientramenti sopraclaveari ed intercostali, a
volte
respiro
paradosso
con
basculamento
toraco-addominale,
restringimento della base toracica ed accorciamento della trachea
soprasternale)
• generali (astenia, confusione, ipersudorazione per ipercapnia)
• cardiovascolari (tachicardia e tachiaritmia, dilatazione delle sezioni
cardiache di destra e disturbi metabolici legati all’ipossia da compenso
dell’insufficienza respiratoria, ipertensione del circolo polmonare, edemi
declivi ed ipertensione arteriosa periferica, attribuita all’ipercapnia)
• neurologici
(agitazione,
disturbi
della
coscienza,
espressione
dell’alterazione degli scambi gassosi, cefalea, sonnolenza e coma calmo,
legati all’ipercapnia e tremore a battito d’ali, tipico e specifico, determinato
dall’encefalopatia respiratoria)
Esami di Laboratorio e strumentali
•
•
Emocromo (policitemia, legata all’ipossiemia cronica ed iperleucocitosi
legata alla flogosi)
•
Test di funzionalità epatica (sono alterati per il deficit cardiaco destro)
•
Emogasanalisi
ha
una
funzione
diagnostica
per
conferma,
monitorizzazione e definizione della gravità dello scompenso ed è finalizzata
a funzioni terapeutiche come indicazione all’ossigenoterapia e regolazione
della FiO2.
•
Studio microbiologico delle secrezioni bronchiali, la cui interpretazione
è delicata. Alcuni Autori raccomandano, al fine di iniziare la terapia
antibiotica, di utilizzare l’esame batteriologico diretto, a condizione di
essere in possesso di una valutazione precedente, eseguita in
condizioni di stabilità clinica, che possa dimostrare un aumento della
carica batterica e un raddoppio della concentrazione di polimorfonucleati
neutrofili.
Recentemente, a livello internazionale, un gruppo di esperti raccomanda
di eseguire l’esame batteriologico in tutti quei pazienti che non
migliorano, pur sottoposti ad antibioticoterapia.
In Francia, l’Agenzia di Sicurezza dei Prodotti Sanitari, non consiglia
l’esame colturale in corso di riacutizzazione della BPCO.
•
Radiografia del Torace va effettuata durante le fasi di riacutizzazione,
già dalla prima visita, soprattutto se il paziente è febbrile, accusa dolore
toracico e rantoli crepitanti a focolaio e va ripetuta dopo tre giorni, per la
rivalutazione, se persiste la sintomatologia.
Uno Studio recente su 685 episodi di BPCOS, alcuni dei quali non
avevano bisogno del ricovero, ha dimostrato un 16% di reperti radiografici
normali.
Le lesioni più frequentemente evidenziate sono gli infiltrati (88/109) e
gli aspetti di edema polmonare (20/109)
Prove di funzionalità respiratoria e picco di flusso espiratorio, hanno
valenza prognostica, ma sono di difficile effettuazione in fase di BPCO
riacutizzata:
1. un VEMS postbroncodilatazione<40% del teorico, richiede una attenta
valutazione per definire una eventuale ospedalizzazione
2. un insuccesso della terapia farmacologica è tanto più possibile quanto
più basso è il valore del VEMS ed è seguito dal decesso o dalla
necessità di ventilazione assistita o da un nuovo ricovero o dalla
necessità di potenziare il trattamento medico nel mese successivo alla
BPCOS
3. il picco di flusso espiratorio è in sintonia con il VEMS, anche se in
alcuni pazienti tale relazione è scarsa. Le fasi di scompenso non
modificano il decorso evolutivo dell’ostruzione respiratoria, ma il
ritorno dei flussi espiratori alla fase antecedente alla riacutizzazione,
avviene mediamente in sette giorni ed il recupero integrale, nell’arco
di tre mesi, viene raggiunto soltanto dal 7% dei pazienti.
4. Sostanzialmente la difficoltà ad effettuare in urgenza le PFR, ne limita
le indicazioni, tanto che la valutazione dello stato di gravità di una
riacutizzazione la si effettua sulla base della clinica e, a volte,
dell’EGA.
• Elettrocardiogramma può documentare le turbe del ritmo, identificare una
cardiopatia sinistra associata, escludere fatti ischemici e riscontrare segni
indiretti di ipertensione arteriosa polmonare.
• Ecografia cardiaca in urgenza, a causa della distensione toracica, può
essere insufficiente, ma comunque è in grado di confermare ipertensione
polmonare, interessamento delle sezioni cardiache di sinistra e contribuire
alla diagnosi di embolia polmonare.
Terapia
La terapia medica della BPCOS ricalca, a grosse linee, quella della
riacutizzazione, precedentemente descritta.
•
•
•
Quasi costantemente i pazienti necessitano di
Ossigenoterapia a Flusso Controllato (LTOT)
Ventilazione Meccanica Invasiva o non Invasiva in alcuni casi
Eventuale Terapia Riabilitativa
Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT)
Per ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) si intende la
somministrazione continuativa o comunque oltre le 15 ore al giorno di
ossigeno in quantità e secondo flussi tali da riportare la pressione arteriosa
di ossigeno (PaO2) a valori più prossimi alla norma (PaO2>60mmHg e
SaO2>90%); lo scopo dell’LTOT è quello di intervenire sul danno tissutale da
ipossia, cercando di prevenire le alterazioni fisiopatologiche indotte dalla
condizione di ipossia cronica.
Diversi studi hanno dimostrato alcuni fondamentali vantaggi della LTOT:
• Miglioramento della sopravvivenza dei pazienti con insufficienza
respiratoria cronica (IRC) secondaria a broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO)
• Riduzione dell’incidenza della poliglobulia
• Riduzione o arresto dell’evoluzione dell’ipertensione polmonare e
miglioramento dei parametri emodinamici cardiopolmonari
• Miglioramento delle prestazioni psico-fisiche e della situazione
neuropsicologica
• Riduzione del numero dei ricoveri e della durata delle degenze
ospedaliere per riacutizzazione della patologia di base
• Miglioramento della qualità di vita
Pazienti Candidati alla LTOT
Indicazioni assolute
1. Ipossiemia stabile: PaO2 stabilmente al di sotto di 55 mmHg e non
modificabile con altre risorse terapeutiche
2. PaO2 tra 55 e 60 mmHg in presenza di:
• Policitemia stabile (Ht >55%)
• Segni clinici ed elettrografici di cuore polmonare cronico
• Segni clinici ed elettrografici di cardiopatia ischemica
• Aritmie cardiache
• Riscontro emodinamico e/o ecocardiografico di ipertensione
polmonare a riposo
Lo stato di ipossia può essere considerato stabile qualora venga rilevato
da almeno 2 determinazioni emogasanalitiche su sangue arterioso ad una
distanza minima di 3 settimane, in condizioni di stabilità clinica della
malattia e non prima di 4 settimane, dopo un episodio acuto, e con paziente a
riposo da almeno 1 ora.
Se i valori della PaO2, si mantengono costantemente inferiori a 50 mmHg, il
tempo di osservazione deve essere ridotto in base alle condizioni cliniche del
paziente.
Indicazioni relative
1. PaO2> 60 mmHg in presenza di:
• desaturazioni importanti (SaO2< 85%) sotto sforzo, documentabile
tramite test da sforzo o test del cammino
• desaturazioni importanti durante il sonno, documentabile tramite
saturimetria o polisonnografia.
Viene considerato come criterio di indicazione alla LTOT il riscontro di
desaturazioni che comportino una riduzione del valore di SaO2<90% e che
interessino complessivamente almeno il 30% della durata totale di sonno.
La polisonnografia è indicata per escludere una sindrome delle apnee
ostruttive nel sonno (OSAS).
Flusso Ottimale di Ossigeno
Per l’ottimizzazione del rapporto costo/beneficio e la riduzione dei
rischi della terapia il flusso ottimale della somministrazione, valutato con
esame emogasanalitico, è quello che:
• Induce innalzamento della PaO2 a valori superiori a 60 mmHg
• Determina l’aumento dei valori di saturazione al di sopra del 90%
• Non induce pericolosi incrementi della Pa CO2 (oltre 10 mmHg dopo
almeno 2 ore di somministrazione di O2).
Nei pazienti che presentano indicazioni alla LTOT e nei quali siano stati
riscontrati livelli di ipercapnia giudicati pericolosi, è necessario valutare
l’opportunità di associare alla LTOT un programma di ventilazione
meccanica domiciliare, al fine di controllare e ridurre i livelli di PaCO2.
Nei pazienti che presentano ancora un buon livello di autonomia e sono
in grado di svolgere esercizio fisico, i flussi ottimali di O2 saranno
incrementati di 0,5 o 1 litro/min, in relazione all’aumento dell’attività
fisica.
Nello stesso modo è auspicabile la valutazione con ossimetria notturna, del
flusso ottimale durante le ore del sonno, che richiedono di solito flussi di O2 più
elevati.
Tempi di somministrazione
•
•
•
Nei pazienti con ipossiemia continua, i tempi di somministrazione
devono essere non inferiori alla 15 ore/die.
Nei pazienti con desaturazioni notturne la somministrazione di O2 sarà
limitata alle sole ore notturne.
Nei pazienti con desaturazione sotto sforzo la somministrazione di O2
sarà limitata alle sole fasi di sforzo (eventuale attività fisica, comuni
attività quotidiane, deambulazione).
Metodiche di somministrazione
Occhiali-cannule-cateteri nasali
Metodi tradizionali di prima scelta, di facile applicazione e generalmente
ben tollerati. Fino a 3 litri al minuto non è indispensabile l'umidificazione.
Tale metodica permettere al paziente di parlare e di mangiare, ma
presenta lo svantaggio del mal posizionamento che favorisce la dispersione
del gas, specialmente in pazienti con espirazione prolungata.
Maschere con effetto Venturi
Il meccanismo è costituito dal calo di pressione e dall’ aumento della
velocità di flusso al passaggio attraverso la parte ristretta di un tubo (filtro).
Sono impiegate a domicilio, quando il paziente ha necessità di flussi più
elevati di ossigeno.
Vantaggi :
•
•
Adeguate somministrazioni anche quando la respirazione avviene
esclusivamente per via buccale
Capacità di consentire la somministrazione dei flussi previsti, senza
eccessive dispersioni
Svantaggi:
Sono rappresentati dalla impossibilità di alimentarsi, di espettorare e di
conversare.
Cannule transtracheali
Questa metodica è riservata a pazienti con tracheostomia.
L'ossigeno viene somministrato a 2 centimetri dalla carena. Questa
metodica consente maggiore compliance extradomiciliare, ma non è esente da
complicanze come l'enfisema sottocutaneo, le infezioni e i cheloidi cicatriziali.
Cannule con riserva espiratoria
Sono come gli occhiali con risparmio di ossigeno dal 10 al 75%.
Sorgenti di conservazione dell’ossigeno
Bombole di gas compresso
Utili solo per terapie di breve durata.
Infatti una bombola di grandi dimensioni ha 2 giorni di autonomia per
pazienti in ossigenoterapia a lungo termine.
Gli svantaggi sono l'approvvigionamento e l'impossibilità a svolgere attività
extradomestica.
Esse vengono assegnate per uno scopo palliativo-sintomatico in
pazienti cardiopatici o neoplastici.
Le capienze più utilizzate vanno da 1500 a 9000 litri.
Concentratori
Sono sistemi che, pur non raggiungendo concentrazioni elevate di ossigeno,
necessitano
di rifornimento
e
richiedono
solo manutenzione
periodica, per sostituzione dei filtri e revisione dei setacci molecolari.
Funzionando a corrente elettrica possono risultare un po' rumorosi,
sono scorrevoli nell'ambito domestico e vengono di norma assegnati a
pazienti o allettati o impossibilitati all'attività extradomestica.
Contenitori di ossigeno liquido
I più usati, sono contenitori ad alta capacità (26.500 litri) ma di peso
contenuto e scorrevoli.
E' possibile l'attività extradomiciliare con sistemi portatili ricaricabili di
varie dimensioni (Stroller).
La scelta della fonte di O2 (ossigeno liquido o concentrazione di O2)
dovrebbe essere effettuata dal Centro Specialistico prescrittore, sulla base
della valutazione personalizzata per ciascun paziente che tiene conto di una serie
di fattori:
• età ed autonomia fuori del domicilio: per soggetti che svolgono regolare
attività fuori e dentro casa, sarà necessario l’utilizzo di apparecchi portatili,
dotati di contenitori di O2 liquido ad alta capacità
• Compliance alla terapia : è stata dimostrata una maggiore compliance con
O2 liquido
• Utilizzo di O2 nelle sole ore notturne: in questo caso potrà essere
sufficiente il concentratore di O2
Follow-up dei pazienti in LTOT
Il follow up dei pazienti in LTOT, di pertinenza dei medici specialisti
pneumologi, dovrebbe essere mensile per i primi tre mesi dall’inizio della
terapia e, poi, con intervalli variabili a seconda della patologia e della sua
gravità, ma comunque con una cadenza non superiore a sei mesi.
Prescrizione e Monitoraggio dell’ossigenoterapia
Soggetti prescrittori
In considerazione dei relativi alti costi della LTOT, della cronicità della
terapia e dei rischi ad essa connessi, per cui è previsto un monitoraggio
regolare del paziente, la prescrizione della LTOT, come da DGR 227 del
04.04.2007, deve essere di pertinenza di Centri Specialistici Pneumologici e
non può prescindere dalla effettuazione di esami come prove di funzionalità
respiratoria, emogasanalisi, ossimetria, pulsossimetria dinamica e test del
cammino.
I prescrittori sono quindi Dirigenti Medici delle Unità Operative
Ospedaliere (o Territoriali) della disciplina di Malattie dell’Apparato
Respiratorio o di Anestesiologia e Rianimazione o di discipline equipollenti.
Le Discipline Equipollenti, previste dalla G.U. n° 37 del 14 febbraio
1998-Serie Generale-Parte I- Suppl. 25, devono essere in grado di assicurare
l’esecuzione degli esami previsti dalla DGR n° 227, indispensabili per
effettuare la prescrizione.
E’ doveroso sottolineare che i pazienti bisognosi di prestazioni
finalizzate alla prescrizione di LTOT, avranno accesso diretto alle Strutture
Specialistiche, al di fuori delle Liste di Attesa.
Nell’occasione si ribadisce pure, che l’ossigeno gassoso conservato in
bombole fino a 3000 litri, può essere prescritto anche dai Medici di
Medicina Generale.
Prescrizione ed autorizzazione della AUSL: Piano Terapeutico
Il Centro o Struttura Specialistica redigerà un Piano Terapeutico
(allegato n. 1), presentato alla fine del testo, contenente l’indicazione circa:
•
•
•
•
•
•
•
dati anagrafici del paziente
data di prescrizione
flusso (L/min)
fabbisogno giornaliero (n.° ore/giornaliere)
modalità di somministrazione
durata del trattamento in mesi (massimo 6 mesi)
firma e timbro dello specialista.
Procedure per l’erogazione diretta di Ossigeno Liquido Domiciliare
Il paziente o persona delegata consegna la prescrizione di
ossigenoterapia domiciliare rilasciata dalla Struttura Pubblica o Accreditata,
al Servizio Farmaceutico Territoriale di appartenenza, anche a mezzo Fax,
unitamente alla scheda anagrafica del paziente.
La Struttura Farmaceutica, ricevuto il Piano Terapeutico di
Ossigenoterapia domiciliare, compilerà il modello predisposto (allegato n. 2)
presentato alla fine del testo, e lo invierà a mezzo FAX, alla Ditta che ha in
appalto il servizio; avrà cura, inoltre, di predisporre l’ordine di acquisto mediante
la procedura Aziendale stabilita.
La Struttura Farmaceutica registrerà, quindi, (anche su mezzo
informatico) le informazioni del modulo in uso. All’assistito, la consegna
dell’ossigeno a domicilio, dovrà avvenire secondo quanto previsto dal
Capitolato di appalto (fornitura ordinaria : entro 5 ore dalla ricezione del FAX
– entro 3 ore per i casi URGENTI).
All’atto della prima fornitura la Ditta acquisirà dall’assistito, specifico
consenso, garantendone la custodia, circa il trattamento dei dati personali e/o
sensibili, come da norma vigente. Le eventuali modifiche o integrazioni dei
dati, relativi alla prescrizione, saranno tempestivamente comunicate dalla
Struttura Farmaceutica alla Ditta, mediante il modulo in uso.
La Ditta comunicherà alla Struttura Farmaceutica competente, le
eventuali
interruzioni
del
servizio
di
erogazione
ed
invierà
sistematicamente, con cadenza mensile, un report di resoconto (su mezzo
cartaceo e/o su supporto informatico – anche via e-mail), alla Struttura
Farmaceutica competente per territorio e
alla S.C. Monitoraggio Attività
Farmaceutica.
Per ogni singola fornitura verrà emessa Bolla di consegna che,
debitamente firmata dal paziente, sarà trasmessa dalla Ditta Fornitrice alla
Struttura Farmaceutica competente.
Le Bolle dovranno pervenire l’ultimo giorno lavorativo del mese
successivo a quello della consegna.
La Ditta comunicherà mensilmente alla Struttura Farmaceutica competente,
gli interventi di manutenzione effettuati (anche sostituzione di accessori) inviando
apposita documentazione e rapporti di intervento.
Le fatture saranno inviate mensilmente ed in maniera cumulativa alla
Struttura Farmaceutica competente che, verificata la congruità rispetto alla
fornitura, invierà la documentazione giustificativa alla Struttura individuata per la
liquidazione relativa.
Per quanto attiene la qualità del Servizio di Fornitura dell’Ossigeno e del suo
reale consumo, su richiesta formale dell’utenza o delle Strutture Prescrittici,
potranno essere predisposti opportuni sistemi di controllo e monitoraggio a
campione.
Procedure di Emergenza
Nei casi eccezionali, di estrema urgenza, ovvero qualora non fosse possibile
il rispetto della procedura corrente (es. festività – orari serali/notturni), la
Farmacia aperta al pubblico (es. in servizio di guardia farmaceutica) ovvero il
Medico presente nella Postazione di Guardia Medica attiva, o quello nella
Struttura di “Pronto Soccorso”, potranno, al fine di garantire la continuità
terapeutica, in presenza della opportuna e necessaria prescrizione specialistica,
contattare il seguente Numero Verde : 800 – 863 –062.
Contestualmente andrà invitato l’assistito e/o delegato, a recarsi nella
prima giornata lavorativa utile, presso il Servizio Farmaceutico territoriale
competente, per la successiva regolarizzazione della pratica amministrativa
Ventilazione Meccanica non Invasiva nella BPCO (NIMV)
I pazienti affetti da BPCO hanno una grave limitazione del flusso
espiratorio a causa della perdita di pressione di ritorno elastico polmonare.
Tendono pertanto a compensare la difficoltà espiratoria, con
l’accresciuto impegno dei muscoli respiratori, anche durante la fase di
espirazione, contrariamente a quanto si verifica nel soggetto normale.
Poiché la componente infiammatoria cronica riduce il calibro delle vie
aeree più piccole, esponendole al collabimento, quando non venga mantenuto
un idoneo livello di pressione all'interno del sistema alveolare, il broncopatico
cronico, per compensare tale condizione, è costretto ad aumentare la
pressione pleurica durante l'espirazione.
Tale resistenza al flusso espiratorio, comunemente chiamata "freno
espiratorio", viene instaurata dal paziente, usando le labbra come una sorta
di valvola per regolare la fuoriuscita di aria dal sistema alveolare durante la
fase espiratoria.
Pertanto il broncopatico cronico, a fine espirazione, mantiene un volume
residuo polmonare maggiore, rispetto al soggetto normale, garantito da un livello
di pressione residua a fine espirazione, noto come auto PEEP, simile alla
pressione che si somministra artificialmente con la ventilazione meccanica, per
reclutare alveoli parzialmente o completamente chiusi.
Questo meccanismo di compenso caratterizzato da fatica muscolare e
prolungamento del tempo espiratorio ( con riduzione della pausa tra un ciclo
respiratorio e l’altro ), viene perduto nel momento in cui il paziente ha necessità
di aumentare la sua frequenza respiratoria per cause contingenti, quali
l'aumento dell'attività fisica o infezioni broncopolmonari intercorrenti.
Di fatto l'incremento della frequenza respiratoria, comporta ipercapnia,
associata ad ipossia, in rapporto alle mutate condizioni della superficie di
scambio gassoso.
Il progressivo scadimento della funzionalità respiratoria, non può più
essere accompagnato da una ulteriore riduzione del tempo inspiratorio.
Pertanto l'aumento della frequenza respiratoria è caratterizzato da una
riduzione del volume corrente, da un ulteriore aumento dello spazio morto e della
PEEP intrinseca.
Questa condizione cronica determina, attraverso modificazioni morfofunzionali dei muscoli implicati nella respirazione, una riduzione della resa
energetica e un aumento della fatica muscolare.
La ventilazione meccanica non invasiva, alla luce di quanto detto nei
punti precedenti, può essere usata come mezzo per prevenire e correggere le
cause dell’aumento del lavoro respiratorio.
La pressione di supporto, associata alla PEEP, può controbilanciare
l’aumento dei livelli di auto PEEP, eliminando così il carico inspiratorio
addizionale e riducendo il lavoro dei muscoli inspiratori.
Indicazioni alla NIMV
Le indicazioni sono presentate nella tabella 13.
Tab. 13 . Indicazioni alla ventilazione meccanica non invasiva
Frequenza resp.>30 atti/minuto
Saturazione arteriosa di O2 <90% in ossigeno
Aumento improvviso di pa CO2 > 15-20 mmHg
Acidosi respiratoria p H <7,30
Segni clinici di distress respiratorio (dispnea, cianosi,
movimenti addominali paradossi)
Alterazioni del sensorio
La Ventilazione Meccanica Non Invasiva non è esente da possibili fallimenti
e/o controindicazioni che sono segnalati nella tabella 14 .
Tab. 14 . Cause di fallimento o controindicazioni alla NIMV
Pazienti in coma o non collaborante
Eccesso di secrezioni
Grave instabilità emodinamica
Assenza di riflessi protettivi delle vie aeree
Ventilatori per uso domiciliare
I ventilatori sono distinti in: volumetrici e pressumetrici.
Solo i pressumetrici, le cui caratteristiche tecniche sono riportate nella
tabella 15, sono abitualmente utilizzati per la ventilazione dei pazienti affetti
da BPCO e dalla sindrome delle apnee notturne (OSAS).
Si tratta di macchine dotate di una turbina che sviluppa pressioni di lavoro
fino a 25-30 cmH2O, alimentate dalla rete elettrica, senza riserve di
alimentazione.
Tale caratteristica ne sconsiglia l'uso nei pazienti privi di drive respiratorio,
come nelle patologie neuromuscolari, per le quali è invece indicato l'uso dei
respiratori domiciliari di tipo volumetrico.
Questi posseggono un'alimentazione a corrente ed una a batteria, con
autonomia di alcune ore, e possono garantire il volume ventilatorio prefissato,
alla frequenza respiratoria impostata dall'operatore.
Tab. 15. Caratteristiche tecniche dei ventilatori pressumetrici
- Pressione inspiratoria da 4 a 24 mbar
- Pressione espiratoria da 4 a 24 mbar
- Frequenza respiratoria da 5 a 30 a/m
- Tempo inspiratorio minimo da 0,2 a 10,8 sec
- Peso 4 Kg
- Eroga due livelli di pressione regolabili.
- E’ possibile regolare il tempo inspiratorio minimo e massimo
- Consente le modalità: spontanea, spontanea/controllata, controllata
(Timed), CPAP
Terapia riabilitativa
I principali obiettivi della riabilitazione polmonare non farmacologica,
sono elencati nella tabella 16.
Tab. 16. Obiettivi della riabilitazione polmonare non farmacologica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Riduzione dei sintomi
Miglioramento della qualità della vita
Incremento della partecipazione fisica ed emozionale alle attività quotidiane
Benefici della riabilitazione polmonare nella BPCO
Miglioramento della capacità di esercizio (Evidenza B)
Riduzione della percezione di dispnea (Evidenza A)
Miglioramento della qualità della vita (Evidenza A)
Riduzione del numero dei ricoveri e dei giorni di ricovero (Evidenza A)
Riduzione dell’ansia e della depressione associata alla BPCO (Evidenza A)
Miglioramento della sopravvivenza (Evidenza B)
Beneficio del training muscolare respiratorio specialmente quando
combinato con quello generale (Evidenza C)
Miglioramento della possibilità di intervento psico-sociale(Evidenza C)
Fattori di Rischio, Prevenzione ed Educazione
Non avendo a disposizione farmaci risolutivi, anche per le
broncopneumopatie croniche ostruttive, come per molte malattie cronicodegenerative, è fondamentale l'approccio preventivo.
La prevenzione della BPCO parte da un'attenta valutazione dei fattori di
rischio, rappresentati da:
• fumo di sigaretta, sia attivo che passivo
• esposizione professionale a sostanze irritanti
• ambiente inquinato
• infezioni delle basse vie respiratorie
I fattori di rischio nella BPCO, presentati nella tabella 17, possono essere
distinti in ambientali ed individuali.
Tab. 17. Fattori di rischio
Ambientali
Individuali
Fumo di sigaretta attivo e passivo
Fumo materno
Inquinamento outdoor, indoor
Esposizione a polveri professionali
Stato socioeconomico disagiato
Deficienza di α-1-antitripsina
Basso peso alla nascita
Stress ossidativo
Comorbidità
Infezioni
Si calcola che nei prossimi 10 anni, proprio a causa dell' inquinamento
atmosferico e del fumo di tabacco, la prevalenza della BPCO aumenterà del
50% negli uomini e addirittura del 130% nelle donne.
Anche in età giovanile la broncopatia cronica ostruttiva è un problema non
trascurabile, perché è stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di
giovani, tra i 20 e i 44 anni, presenta tosse ed espettorato senza ostruzione
bronchiale ed il 3,6%, presenta sintomi con ostruzione bronchiale.
Cause e prevenzione: fumo di sigaretta
Circa il 30% dei fumatori (>10 pack-year) oltre i 40 anni, presenta una
limitazione al flusso aereo, e circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Anche l’esposizione al fumo passivo può contribuire all’insorgenza di
sintomi respiratori, in relazione al carico globale di particelle e gas inalati.
E’ stato dimostrato che si può modificare in senso favorevole la storia
naturale della malattia stessa ricorrendo, in corso di BPCO conclamata, alla
cessazione del fumo, capace di accompagnarsi ad una riduzione nella prevalenza
e nella incidenza di sintomi respiratori e ad una riduzione della rapidità del
declino della funzione polmonare.
La cessazione del fumo di sigaretta si accompagna ad una riduzione nella
prevalenza e nell'incidenza di sintomi respiratori e ad una riduzione della rapidità
del declino della funzione polmonare.
L'ostruzione bronchiale sarebbe quindi non solo una potenziale
conseguenza del fumo, ma anche un marcatore fenotipico di suscettibilità allo
sviluppo di malattie legate al fumo.
Ad ogni buon conto la Guida per interventi "sociali" è fornita al clinico
dall'OMS e dal documento approvato da tutte le più importanti associazioni
pneumologiche mondiali:
• sensibilizzare tutti sulla consistenza del rischio ambientale
• scoraggiare le gravide e le madri dal fumare, specificando estesamente
i rischi per i figli
• aiutare i genitori nei loro tentativi per smettere specie se i loro figli
hanno problemi respiratori
• organizzare corsi per smettere
• modificare l'ambiente sociale in senso sfavorevole al fumo attraverso
campagne specifiche di educazione sanitaria rivolte a tutta la
popolazione
• attivare misure legislative limitanti i luoghi in cui sia permesso
fumare
• proibire qualsiasi forma di pubblicità, diretta o indiretta, per il fumo
• prevedere sanzioni economiche più severe
• aumentare il prezzo e le tasse sui prodotti del tabacco
• creare ospedali liberi dal fumo.
Esposizioni professionali
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile
ad esposizioni professionali, mentre nei soggetti non fumatori. questa percentuale
sale al 30%.
Inquinamento aereo
Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili
biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO
Ogni
incremento
di
10
µg/m3
di
particelle
fini
è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa,
il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone.
I1 problema della qualità dell'aria presente all'interno (indoor pollution)
degli ambienti (di lavoro o domestici) e dei suoi effetti sulla patologia
respiratoria, sta assumendo sempre maggiore considerazione.
Speciale attenzione deve essere rivolta agli effetti dell'esposizione interna
agli ossidi di azoto, prodotto da stufe o cucine a gas o a cherosene e a particelle
corpuscolate, il cui livello è strettamente correlato al fumo di sigaretta e a
sostanze biologiche (batteri, virus, proteine animali, funghi ecc.).
La prevenzione degli effetti correlati alla qualità dell’aria, ha alla base,
l’adeguamento dei processi industriali e produttivi di ogni Paese, al fine di
controllare le emissioni di gas (anidride solforosa, fumi), particelle inquinanti e
polveri sottili (ossidi di azoto, ozono, composti organici volatili, PM2,5).
Peraltro, anche alle concentrazioni attualmente considerate "sicure", si
verificano effetti patogeni misurabili in termini di aumento della morbilità e
mortalità.
Basso livello di stato socioeconomico
E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed
aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo
Situazioni di deprivazione socio-economica, associate ad inquinamento
appaiono essere importanti determinanti della funzione respiratoria, specialmente
nell’infanzia.
Le infezioni
Per quanto riguarda lo sviluppo della malattia si è supposto che le infezioni,
in età neonatale e pediatrica, potrebbero aver ridotto le capacità di sviluppo e di
difesa dell'apparato respiratorio.
La prevenzione infantile, pertanto, porta ad individuare e trattare
adeguatamente la presenza di infezioni respiratorie e ad interpretare la loro
eventuale elevata frequenza come evidenza di rischio di BPCO.
Criteri per l’Ospedalizzazione e per la
consultazione specialistica
Dopo aver trattato tutti gli aspetti diagnostico-terapeutici della BPCO nei
suoi quattro stadi, delle complicanze, delle riacutizzazioni e dello scompenso,
rimangono da precisare due aspetti fondamentali dell’assistenza di questa
importante ed invalidante patologia respiratoria:
• Criteri clinici per l’Ospedalizzazione
• Trattamento
domiciliare
ed
Indicazioni
alla
Consultazione
Specialistica
Criteri per l’Ospedalizzazione
Le riacutizzazioni di BPCO sono causa di elevata mortalità, per l’insorgenza
di acidosi respiratoria, di patologie concomitanti e per la necessità di ventilazione.
I soggetti che non abbiano queste caratteristiche non sono a rischio di
decesso, ma, se sono nello Stadio IV di BPCO severa, si trovano nella necessità di
essere sottoposti ad un trattamento adeguato e, con una certa frequenza, ad
ospedalizzazione.
Pertanto, la gestione del Paziente Riacutizzato in Assenza dei Criteri
che richiedano l’ospedalizzazione, si basa sulle seguenti indicazioni:
• Individuazione del criterio di riacutizzazione che è un ”Evento nel
decorso della malattia caratterizzato da un peggioramento dei sintomi
di base del paziente con netto aumento della variabilità giornaliera
rispetto a tosse, dispnea, espettorazione con esordio acuto e necessità
di cambiamento nella terapia regolare di un paziente BPCO.” (GOLD
2007)
La diagnosi di riacutizzazione è Clinica, supportata da valutazioni
funzionali come emocromo e VES, mentre l’esame colturale e la radiografia
del torace non sono dirimenti.
• Intervento domiciliare del MMG
Si basa sostanzialmente sulla osservazione dell’ALGORITMO ATS/ERS
2004 del trattamento farmacologico di fondo della BPCO, presentato in
tabella 18 e dell’Algoritmo per la gestione a domicilio della
riacutizzazione di BPCO, riportato nella tabella 19.
Tab. 18. Algoritmo ATS/ERS del trattamento farmacologico di fondo
della BPCO
Tab. 19 . Algoritmo per la gestione a domicilio della riacutizzazione di BPCO
•
Eventuale richiesta di consulenza specialistica, le cui indicazioni sono
presentate nella tabella 20, viene effettuata attraverso via telefonica o
informatica per la gestione combinata
Tab. 20. Indicazioni alla consultazione specialistica
•
•
•
•
•
•
Indicazioni/prescrizione per ossigenoterapia a Lungo-termine
Riabilitazione polmonare
Incertezza diagnostica
Sproporzione dei sintomi rispetto al dato di funzionalità respiratoria
Diagnosi in pazienti<35 anni(possibile deficit di alfa-1anti-tripsina)
Valutazione indicazioni chirurgiche
Gestione del Paziente Critico Riacutizzato:
Individuazione dei seguenti criteri di ospedalizzazione, segnalati nella
tabella21.
Tab. 21. Criteri di Ospedalizzazione
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa
della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione
Presenza di comorbidità
Aritmia di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Una volta in ambiente ospedaliero il paziente può essere trattato in
P.S. o in degenza ordinaria secondo i criteri espressi nella tabella 22, oppure
necessitare di ricovero in terapia intensiva, in base a quanto indicato nella
tabella 23.
Tab. 22. Criteri per il trattamento delle riacutizzazioni in P.S. o in Degenza
Ordinaria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valutazione di gravità dei sintomi, dell’EGA e della RX del torace
Ossigenoterapia-ripetere EGA dopo 30 minuti
Broncodilatatori:
1. Aumentare la dose o la frequenza di somministrazione
2. Associare beta 2 agonisti ed anticolinergici
3. Usare distanziatori o air driver nebulizers
Corticosteroidi orali o endovena
Antibiotici orali o e.v. , in presenza di segni di infezione batterica
Aggiungere aminofillina e.v. , se necessario
Monitorare sempre il bilancio idro-elettrolitico
Considerare l’opportunità di eseguire fisioterapia e/o la auto clearance
dell’espettorato
Considerare la possibilità di somministrare eparina sottocute
Identificare e trattare condizioni associate (scompenso, aritmie, ecc)
Monitorare strettamente le condizioni del paziente
Tab. 23. Indicazioni al ricovero in Terapia Intensiva dei pazienti con
riacutizzazione di BPCO
•
•
•
•
Dispnea severa che non risponde adeguatamente alla terapia d’emergenza
Confusione mentale, letargia e coma
Storia di BPCO severa
Ipossiemia persistente o tendente al peggioramento nonostante la
somministrazione di ossigeno (>9.3 k Pa 70 mmHg, e/o severa/peggiorata
acidosi respiratoria (Ph <7.30)
Criteri per il trattamento domiciliare ed indicazioni alla
Consultazione Specialistica
La medicina generale, cui è demandato Il controllo della popolazione a rischio
e la diagnosi precoce di BPCO, e la pneumologia , devono individuare e
condividere modelli comuni (integrati) per la gestione delle principali patologie
respiratorie, selezionando gli indicatori di processo e validandoli attraverso un
monitoraggio continuo.
L’Iter assistenziale ideale prevede i seguenti compiti:
• Stabilire l’impatto della malattia sul paziente
• Programmare il trattamento farmacologico e riabilitativo
• Misurare l’efficacia del trattamento
• Ridurre le riacutizzazioni
• Controllare le complicanze
• Migliorare la qualità della vita del paziente
Tutti gli aspetti precedentemente segnalati hanno lo scopo di ridurre il ricorso
non programmato al SSN.
I Compiti del medico di Medicina Generale finalizzati all’assistenza del
paziente BPCO, sono:
1. Somministrazione del questionario GOLD per individuare pazienti a
rischio, tabella 24.
Tab. 24. Questionario GOLD per l’individuazione dei pazienti a rischio
Hai tosse frequente
Hai frequente catarro nei bronchi
Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei
Hai più di 40 anni
Sei fumatore o lo sei stato
Se risposta positiva ad almeno tre domande è necessaria spirometria
2. uso del pulsossimetro per il walk Test
3. Valutazione della dispnea
4. Valutazione degli indicatori di severità
5. Spirometria, attraverso l’istituzione di un canale preferenziale con
Strutture Specialistiche pneumologiche
6. Cartella informatica condivisa
Gli elementi essenziali, caratterizzanti la cartella clinica informatica
condivisa per patologia, sono:
•
•
•
•
Registrazione della diagnosi di BPCO
Registrazione dei dati spirometrici alla diagnosi (valori assoluti e
percentuale del predetto)
Registrazione degli effetti di ogni farmaco e relativo dosaggio
Registrazione delle variazioni dei parametri spirometrici (una perdita
di 500ml in 5 anni identifica pazienti in rapido peggioramento)
Infine è opportuno precisare
sostanzialmente le seguenti:
•
che
le
competenze
del
MMG
sono
Distribuzione dei fattori di rischio:
1. cessazione fumo e vaccinazione antinfluenzale (evidenza A)
2. vaccinazione antipneumococcica nei pazienti > di 65 anni ed in
quelli < di 65 con VEMS < 40% del predetto (Evidenza B)
3. Sorveglianza sulle modalità terapeutiche della LOT ( >15 ore/die
Evidenza A)
4. Favorire la Riabilitazione
• Epidemiologia delle malattie
• Modalità di rilevazione
• Criteri di valutazione
• Strumenti diagnostici
• Utilizzazione di Percorsi appropriati prima della diagnosi, al
momento della stratificazione e nel follow up
Il MMG deve programmare tre visite annuali per il follow-up della BPCO
grave (fev1<30%), attivando un canale preferenziale con le Strutture
Specialistiche di Pneumologia, quando il paziente si trovi nelle seguenti
condizioni:
•
•
•
•
•
•
•
•
Cuore polmonare
Necessità di O2 a lungo termine
Stato nutrizionale non ottimale
Presenza di depressione
Necessità di intervento dei servizi sociali o terapia occupazionale
Rilevazione della saturazione arteriosa di O2
Regolari controlli specialistici
Monitoraggio dell’OLT
Conclusioni
La BPCO e le sue riacutizzazioni sono condizioni cliniche frequenti,
caratterizzate da morbilità, mortalità e costi molto elevati, con una previsione in
crescita per il prossimo futuro.
La qualità della vita e le sue principali componenti, come i sintomi, l’attività
fisica e le conseguenze sociali, è mediocre, tende a peggiorare nei soggetti con una
riacutizzazione ed è significativamente scadente, quando si verificano due
riacutizzazioni all’anno.
Le capacità terapeutiche sono limitate e, non sempre, riescono ad incidere,
in modo apprezzabile, sulla sopravvivenza.
La ventilazione non invasiva, cui non possono fare ricorso i pazienti più
gravi, ha consentito il miglioramento della prognosi, a breve termine, di una
buona parte delle BPCO meno serie.
Nonostante l’epidemiologia sia in continua crescita, è relativamente basso il
numero di pazienti che rientrano in Studi di buona qualità metodologica.
La crescita delle conoscenze fisiopatologiche, prospetta nuovi orizzonti
terapeutici, anche se, ad oggi, sono fondamentali controllo e riduzione delle
riacutizzazioni, attraverso l’innalzamento dei livelli della prevenzione, soprattutto
nei confronti del fumo, nei pazienti sensibili.
ALLEGATO N. 1
POLO OSPEDALIERO:________________________
STRUTTURA: __________________________________________________________
PIANO TERAPEUTICO - SCHEDA PRESCRIZIONE OSSIGENO LIQUIDO
DIAGNOSI EMOGASANALITICA DI I.R.C. SU PRELIEVO SANGUE ARTERIOSO – COD. 024 –
DM 329/99
DICHIARO CHE IL SIG. __________________________ NATO A __________________________________
IL
___________________ RESIDENTE A ______________________________________________________
IN VIA____________________________________
C.F. N° :______________________________________
MEDICO MEDICINA GENERALE_____________________________________________________________
E’ AFFETTO DA__________________________________________________________________________
E NECESSITA PERTANTO DI OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE, DA SOMMINISTRARSI MEDIANTE :
OCCHIALINI NASALI : F
MASCHERA VENTURI : F
IL FABBISOGNO TERAPEUTICO MENSILE E’ IL SEGUENTE:
1
1,5
2
2,5
3
1
1,5
2
2,5
3
1
1,5
2
2,5
3
LITRI/ MIN.
PER 12 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 12 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 12 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 12 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 12 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 18 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 18 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 18 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 18 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 18 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 24 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 24 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 24 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 24 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER 24 ORE/DIE
PARI A
LITRI/ MIN.
PER __ ORE/DIE
PARI A
21.600
32.400
43.200
54.000
64.800
32.400
48.600
64.800
81.000
97.200
43.200
64.800
86.400
108.000
129.600
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
LITRI / MESE
PARI A
64.800
97.200
129.600
162.000
194.400
97.200
145800
194.400
243.000
291.600
129.600
194.400
259.200
324.000
388.800
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
LITRI A TRIMESTRE
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LITRI A TRIMESTRE
DURATA DEL TRATTAMENTO: MESI __________ (MAX 6 MESI) - DATA RILASCIO: ____________________
MEDICO PRESCRITTORE : _____________________________________
FIRMA E TIMBRO
ALLEGATO N. 2
MODULO D’ORDINE (DA INVIARE VIA FAX alla Ditta Fornitrice) – FAX: _____________________
DISTRETTO “___” - S.C. FARMACIA POLO/DISTRETTO
AUTORIZZAZIONE FORNITURA DI OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE
N°________ DEL ________
Si richiede la fornitura di Ossigenoterapia domiciliare (O2 - forma liquida) per il paziente:
COGNOME
e NOME
INDIRIZZO COMPLETO
NOME E COGNOME REFERENTE FAMILIARE
INDIRIZZO REFERENTE FAMILIARE
IL MEDICO SPECIALISTA DOTT. _______________________________________________________________
STRUTTURA : __________________________________________ SEDE: ________________________________
HA PRESCRITTO OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE CON LA SEGUENTE POSOLOGIA:
LIT/MIN_____________PER N. ORE GIORNALIERE_________DURATA TRATTAMENTO(*):
MESI______
PER UN TOTALE DI BOMBOLE DI : N° ________ PARI A m3______________
(*) massimo tre mesi di terapia.
PRIMA PRESCRIZIONE
□
PROSECUZIONE TERAPIA □ INTEGRAZIONE
FORNITURA URGENTE (fornitura entro 3 ore dall’ordine)
Data __________________________
Modulo richiesta Ossigenoterapia domiciliare
SI
□
Timbro e Firma Farmacista Dirigente
□
NO □
Riferimenti Bibliografici
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