Clinica di Malattie dell’Apparato
Respiratorio
http//pneumologia.unimo.it
Percorsi
diagnosticoterapeutici della
BPCO
Micaela Romagnoli
Direttore
Prof. Leonardo M Fabbri
1/4/2004
Sala Congressi
Hotel Michelangelo
Sassuolo
PROGETTO MONDIALE BPCO
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003
GOLD Website Internazionale
http://www.goldcopd.com
Sito GOLD - Italia
http://www.goldcopd.it
PROGETTO MONDIALE BPCO
OBIETTIVI
Sensibilizzare gli operatori sanitari,
i politici e la popolazione generale
sulla BPCO
Migliorare la diagnosi, il trattamento
e la prevenzione
Stimolare la ricerca
PROGETTO MONDIALE BPCO
La BPCO è la 4a causa di morte negli
Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e
malattie cerebrovascolari)
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano
state 2.8 milioni di morti per BPCO
Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la
BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°
PROGETTO MONDIALE BPCO
DOCUMENTI
Linee guida per la diagnosi, il
trattamento e la prevenzione
(aggiornamento 2003)
Versione ridotta delle Linee Guida
(Executive Summary)
(aggiornamento 2003)
Guida tascabile per gli operatori
sanitari
(aggiornamento 2003)
Guida per il paziente e la famiglia
LIVELLI DI EVIDENZA
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati:
elevato numero di studi
B
Studi randomizzati controllati:
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi
osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di esperti
SOMMARIO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Trattamento
7. Ricerca futura
BPCO: DEFINIZIONE
La broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato
dalla progressiva limitazione del flusso aereo,
non completamente reversibile
Questa riduzione del flusso è di solito
progressiva ed associata ad una risposta
infiammatoria a seguito dell’inalazione di
particelle o gas nocivi
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
• geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina)
• iperreattività bronchiale
• crescita del polmone
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
• fumo di sigaretta
• fattori professionali
• inquinamento esterno e domestico
• infezioni
• stato socio-economico
DIAGNOSI DI BPCO
SINTOMI
Tosse
Escreato
Dispnea
ESPOSIZIONE A
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
BPCO: DIAGNOSI
SPIROMETRIA
• Morfologia della curva:
concavità verso l’alto
• Valore misurato
FEV1/FVC (Indice di
Tiffeneau) postbroncodilatatore:
< 70%
Test di reversibilità
.
V
Valutazione della
reversibilità
dell’ostruzione
6
4
2
PRE-2 agonisti FAST ACTING
Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo
POST-2 agonisti FAST ACTING
0
V
Dopo somministrazione di 2 agonista il
FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml
rispetto al valore basale :
INSUFFICIENZA VENTILATORIA
DI TIPO OSTRUTTIVO
REVERSIBILE .
Se FEV1 torna a valori normali ( > 80%
del predetto): INSUFFICIENZA
VENTILATORIA DI TIPO
OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE
REVERSIBILE.
CLASSIFICAZIONE DI
GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0 A RISCHIO
Spirometria normale
sintomi cronici (tosse, escreato)
I LIEVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con
o senza sintomi cronici (tosse, escreato)
II MODERATA
VEMS/CVF < 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del
teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)
VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del
teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)
III GRAVE
IV MOLTO
GRAVE
VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
SOMMARIO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Trattamento
7. Ricerca futura
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
TRATTAMENTO DELLA BPCO
PUNTI CHIAVE
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e
l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,
alle polveri in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni
La sospensione dell’abitudine tabagica è
considerata, nella maggior parte delle persone,
l’intervento più efficace ed economicamente più
vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la
BPCO ed arrestarne la progressione (A)
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO STABILIZZATA
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
nel trattamento della BPCO si è dimostrato
efficace nel modificare il progressivo
peggioramento della funzione ventilatoria,
caratteristico della malattia (A).
La terapia farmacologica regolare è
importante per migliorare i sintomi e/o ridurre
le riacutizzazioni (A) della malattia, e può
aumentare la sopravvivenza.
TRATTAMENTO DELLA BPCO
OBIETTIVI
Prevenire la progressione della malattia
Migliorare i sintomi
Migliorare la tolleranza allo sforzo
Migliorare lo stato di salute
Prevenire e curare le riacutizzazioni
Prevenire e trattare le complicanze
Ridurre la mortalità
Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
BPCO STABILIZZATA
PUNTI CHIAVE
Categorie di farmaci utilizzati:
- Broncodilatatori (A)
- Corticosteroidi inalatori (A)
- Vaccino anti-influenzale (A)
- Immunomodulatori (B)
- Antiossidanti (B)
- Mucolitici (D)
BPCO STABILIZZATA
BRONCODILATATORI
I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più
efficaci nel trattamento di fondo (A) per il miglioramento
dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della vita (A)
La via di somministrazione preferita è la inalatoria
I 2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono
i broncodilatatori di prima scelta (A).
L’aggiunta o l’uso della teofillina dipende dalla risposta
individuale in termini di miglioramento sintomatologico,
dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare
BPCO STABILIZZATA
BRONCODILATATORI
La somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata d’azione (formoterolo, salmeterolo,
tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a
breve durata d’azione (A) e può migliorare la
compliance
L’uso contemporaneo di più broncodilatatori a
lunga durata e diverso meccanismo d’azione
può migliorare l’efficacia (A)
BPCO STABILIZZATA
CORTICOSTEROIDI INALATORI
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è
indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio
III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute
riacutizzazioni trattate con antibiotici e/o corticosteroidi
orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (A).
I corticosteroidi inalatori possono essere considerati
anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non
rispondono adeguatamente in termini clinici o funzionali
ai broncodilatatori (D).
E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente
responsivi ai corticosteroidi, tramite indicatori funzionali
e biologici
ISOLDE, Exacerbation Rate
Exacerbations per year
3.0
2.5
Fluticasone propionate 1 mg daily
Placebo
2.0
1.5
1.0
0.5
0
< 1.25
< 1.2-1.54
Baseline FEV1
> 1,54
Burge et al, Br Med J, 2000; 320:1297
Jones PW et al, Eur Respir J 2003; 21:68-73
BPCO STABILIZZATA
TERAPIA DI COMBINAZIONE
Nei pazienti in cui sono indicati sia i
broncodilatatori a lunga durata d'azione che i
corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione
mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti
su molti outcomes della BPCO (A).
L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo
più fluticasone, formoterolo più budesonide) può
migliorare l'aderenza al trattamento e favorire
l'efficacia del trattamento (C)
BPCO STABILIZZATA
ALTRI TRATTAMENTI
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le
complicanze della BPCO (A).
Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino
antipneumococcico possono ridurre la frequenza
di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente
evidenza per raccomandarne l’uso (B).
Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti
respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa (D)
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Riabilitazione
Ossigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgica
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Riabilitazione
• Il
trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare
miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A)
indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di
degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore puo’
dipendere da fattori legati al paziente.
• L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in
non meno di 8 settimane e tende a mantenersi almeno entro 1 anno
dal termine del programma (B).
• Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di
Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di
ricoveri e riacutizzazioni (C).
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Ossigenoterapia a lungo termine
• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei
pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è
dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza
(A).
• E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24
ore/die (A).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia
intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Ventilazione meccanica a lungo termine
• NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare
scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome
clinico, ma non la sopravvivenza, in
pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Terapia chirurgica
• La bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in
casi altamente selezionati (C)
• La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una
terapia che puo’ produrre miglioramenti fisiologici a
breve termine in pazienti selezionati (C) ma è
controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1
<25% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
• Il trapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare
QoL e funzionalita’ in casi selezionati (C), ma non
migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
TRATTAMENTO DELLA BPCO
IN BASE ALLA GRAVITA’
STADIO 0:
A RISCHIO
STADIO I:
BPCO LIEVE
STADIO II:
BPCO MODERATA
STADIO III:
BPCO GRAVE
STADIO IV:
BPCO MOLTO GRAVE
TRATTAMENTO DELLA BPCO
TUTTI GLI STADI
Evitare i fattori di rischio:
• sospensione dell’abitudine tabagica
• riduzione dell’inquinamento domestico
• riduzione dell’esposizione professionale
Vaccinazione anti-influenzale
STADIO 0
A RISCHIO
Caratteristiche
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
Spirometria normale
Trattamento raccomandato
STADIO I
LIEVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a
breve durata d’azione
solo al bisogno
STADIO II
MODERATA
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 50% ≤ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o
piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Riabilitazione per un minimo di
2 mesi(A)
Tiotropium: Improvement From Baseline in Trough
FEV1 Over 1 Year (vs Ipratropium)
160
Tiotropium (n=329)
 FEV1 (mL)
120
80
150mL
40
baseline
0
-40
Ipratropium (n=161)
-80
08
p<0.0001
50
92
182
273
364
Test Day
Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209
Number of COPD Hospitalizations:
Tiotropium vs Ipratropium
Number of Hospitalizations /
Patient Year
p = NS
0,2
0,16
0,15
38%
0,10
0,1
0,05
0
Tiotropium
(n=356)
Ipratropium
(n=179)
Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209
STADIO III
GRAVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 30% ≤ 50%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3
anni) (A)
• Riabilitazione per un minimo
di 2 mesi (A)
Efficacy and safety of
budesonide/formoterol in the
management of chronic
obstructive pulmonary disease.
Budesonide/formoterol reduced the mean number of
severe exacerbations per patient per year by 24%
versus placebo and 23% versus formoterol. FEV1
increased by 15% versus placebo and 9% versus
budesonide.
Budesonide/formoterol decreased all symptom
scores and use of reliever beta2-agonists significantly
versus placebo and budesonide, and improved HRQL
versus placebo.
Szafranski W et al, ERJ 2003 Jan;21(1):74-81
Maintenance therapy with
budesonide and formoterol in
chronic obstructive pulmonary
disease
Budesonide/formoterol in a single inhaler
mantains the benefit of treatment optimisation
(formoterol 9 mcg b.i.d. and oral prednisolone 30
mg o.d. for 2 weeks), stabilising lung function and
delaying exacerbations more effectively than
either component drug alone or placebo.
Calverley P et al, ERJ 2003 Dec;22:912-919
Formoterol/budesonide combination
reduces need for oral steroids
Hazard rate of time to first oral steroid course vs placebo (%)
F/B comb
F/B comb Budesonide Formoterol
Budesonide Formoterol
0
0
–5
–5
–10
–10
–15
–15
–18%
–20
–25
–30
–35
–29%
*
–
26
%
0629 study
–40
–45
–14%
–13%
–20
–25
0670 study
–30
–35
–40
*p<0.05 vs placebo
–45
Szafransky W et al. Eur Respir J 2003; 21: 74-81
–42%***p<0.001 vs placebo
***
p=0.009 F/B vs budesonide
p=0.007 F/B vs formoterol
Combined salmeterol and fluticasone
in the treatment of chronic obstructive
pulmonary disease: a randomised
controlled trial.
Combination therapy improved pretreatment
FEV1 significantly more than did placebo,
salmeterol or fluticasone alone.
Combination treatment produced a clinically
significant improvement in health status and the
greatest reduction in daily symptoms.
Calverley P et al, Lancet 2003 Feb 8;361(9356):449-56
Pre-dose FEV1 Over Weeks 1-52
Mean Change in FEV1 (ml)
Placebo
SAL 50
FP 500
SFC 50/500
160
120
80
40
0
-40
-80
0 2 4
8
16
24
32
40
52
week
Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.
number/patient/year
Moderate and/or severe exacerbations
1.5
1.30
1.04
1.05
**
**
SAL50
FP500
1
0.97
*
0.5
0
PLA
* p< 0.001 vs PLA
SFC50/500
** p = 0.003 vs PLA
Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.
STADIO IV
MOLTO GRAVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≤ 30%
o VEMS ≤ 50% con
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco
destro
Trattamento raccomandato
• Trattamento regolare con uno o
piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un minimo di
2 mesi(A)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di
insufficienza respiratoria)
• Considerare NPPV (in
grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento
chirurgico
TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO
Precedente
classificazione
0:A Rischio
Nuova
classificazione
0:A Rischio I: Lieve
II: Moderata
III: Grave
IV: Molto grave
Caratteristiche
• Sintomi cronici
• Esposizione a
fattori di rischio
• Spirometria
normale
• FEV1/CVF < 70%
• 50% > FEV1< 80%
• Con o senza sintomi
• FEV1/CVF < 70%
• 30% > FEV1 < 50%
• Con o senza
sintomi
• FEV1/CVF < 70%
• FEV1 < 30% o presenza di
insufficienza respiratoria
cronica o scompenso cardiaco
destro
I: Lieve
• FEV1/CVF < 70%
• FEV1  80%
• Con o senza
sintomi
II: Moderata
IIA
IIB
III: Grave
Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
+ trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
+ riabilitazione
+ steroidi per via inalatoria in
caso di ripetute riacutizzazioni
+ O2 terapia a lungo
termine in caso di
insuff. respiratoria
Considera i
trattamenti chirurgici
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
DEFINIZIONE
Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato
(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia
infettiva)
Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
Le riacutizzazioni che richiedono
l’intervento del medico sono eventi clinici
importanti nella storia della BPCO
La maggior parte delle riacutizzazioni di
BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le
infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo
significativo (B)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
I broncodilatatori somministrati per via
inalatoria (2-agonisti e/o anticolinergici),
le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci
di scelta per il trattamento delle
riacutizzazioni della BPCO (A)
60
100
50
40
40
30
20
Glucocorticoids, 8 wk
Glucocorticoids, 2 wk
Placebo
10
FEV1 FROM BASELINE (%)
RATE OF TREATMENT FAILURE (%)
Oral Corticosteroids in Acute
Exacerbations
75
75
50
Active
Placebo
25
0
0
0
1
2
3
4
5
Time (months)
6
Niewoehner et al, NEJM 1999; 340: 1941
Davies et al, Lancet 1999; 354:456
% PATIENTS REMAINING IN HOSPITAL
Corticosteroids and Duration
of Hospitalisation
Active
Placebo
100
80
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Days of Admission
Davies et al, Lancet 1999: 354:456
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
I pazienti che presentano riacutizzazioni con
segni clinici di infezione bronchiale (cioè
aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre
beneficio da una terapia antibiotica (B)
I patogeni più frequentemente implicati sono: S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti
con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai
precedenti patogeni occorre considerare anche
Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
ANTIBIOTICI
• La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve
tener conto delle resistenze batteriche a
livello locale
• Attualmente non sono disponibili studi
randomizzati in doppio cieco che evidenzino
la superiorità dei nuovi antibiotici rispetto ai
vecchi antibiotici (Evidenza B)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la
comparsa della dispnea a riposo
• Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
• Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo
grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico
• (Età avanzata)
• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Clinica di Malattie dell’Apparato
Respiratorio
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BPCO
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