PROGETTO MONDIALE BPCO
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
Disease
GARD Participant
Linee-Guida Italiane
Modena 1-4/3/2009
PROGETTO MONDIALE BPCO
Struttura
GOLD Executive Committee
Sonia Buist, MD – Chair
Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair
Dissemination/Implementation
Science Committee
Klaus Rabe, MD, PhD - Chair
Task Group
Christine Jenkins, MD - Chair
GOLD National Leaders - GNL
PROGETTO MONDIALE BPCO
Gruppi di lavoro per l’adattamento
italiano
Chairman: L. Corbetta
1. Definizione
Definizione ed aspetti sistemici
R. Antonelli Incalzi
Classificazione di gravità
P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli
2. Epidemiologia
Epidemiologia e costi della BPCO
R. De Marco, R. Pistelli
3. Fattori di rischio
C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia,
4. Anatomia patologica, patogenesi e
fisiopatologia
Anatomia patologica e patogenesi
M. Saetta, S. Baraldo
5. Diagnosi e monitoraggio
Screening ed inquadramento diagnostico
I.Cerveri, P. Maestrelli, A. Rossi
Imaging e caratterizzazione fenotipica
M. Pistolesi, M. Zompatori,
6. Riduzione dei fattori di rischio
Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre
azioni preventive
E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa
7. Trattamento della BPCO stabile
Trattamento farmacologico della BPCO stabile
L.M. Fabbri, M. Cazzola, V. Bellia, A. Papi
Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e
delle comorbilità
L. M. Fabbri, R. Dal Negro
Trattamento non farmacologico della BPCO stabile
E. Clini, O. Resta
Educazione del paziente e somministrazione dei
farmaci
M. Franchi, F. Braido , M.Del Donno
Markers ed outcomes di malattia e delle
riacutizzazioni
P. Boschetto, G. Di Maria
8. Gestione delle riacutizzazioni
Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni
A. Spanevello, S. Calabro
Trattamento intensivo respiratorio
A. Corrado, S. Nava
9. Linee Guida nelle cure primarie
Adattamento delle Linee Guida alla medicina
generale
L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano,
M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara
10. Implementazione delle linee Guida
L. Corbetta
PROGETTO MONDIALE BPCO
Obiettivi
• Sensibilizzare gli operatori sanitari,
le istituzioni e la popolazione generale
sulla BPCO
• Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
• Stimolare la ricerca
PROGETTO MONDIALE BPCO
Livelli di evidenza
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati,
elevato numero di studi
B
Studi randomizzati controllati,
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi osservazionali
D
Opinione di un gruppo di esperti
Sommario
•
•
•
•
•
Definizione e classificazione
Epidemiologia e costi
Fattori di rischio
Patogenesi, anatomia patologica
e fisiopatologia
Diagnosi e Trattamento
Definizione
 La
BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una
malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile
associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari
che possono contribuire alla sua gravità
 Le
alterazioni broncopolmonari sono costituite da una
ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a
rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema
 L’ostruzione,
il rimodellamento delle vie aeree periferiche e
l’enfisema
sono dovuti ad una abnorme risposta
infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e
sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri
inquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni
ricorrenti
Comorbidità della BPCO: altamente
prevalenti e clinicamente importanti
La BPCO si associa frequentemente con altre malattie croniche,
definite comorbidità
Le comorbidità possono essere classificate come:
1) con-causali
(malattie che condividono fattori di rischio, es. fumo ed età, con la
BPCO)
2) complicanti
(effetti sistemici della BPCO)
3) concomitanti
(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la
BPCO)
Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole.
Da Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41 mod.
BPCO e comorbidità: un tentativo di
classificazione
Con-Causale
Complicante
Concomitante
Patologia aterosclerotica: coronarica,
cerebrale, periferica
Depressione
Glaucoma
Insufficienza renale
Deficit cognitivo
OSA
Neoplasia polmonare
Osteoporosi
Diabete mellito
Scompenso cardiaco
Sarcopenia
Obesità
Aneurisma aortico
Aritmie
Anemia
Embolia polmonare
Patologia peptica
Principali complicanze o malattie
concomitanti acute o croniche
Cardiovascolari
Cardiopatia ischemica
Arteriopatia periferica
Aritmie
Aneurisma aortico
Scompenso cardiaco
Respiratorie
Tumore polmonare
Insufficienza respiratoria
Polmonite
Ipertensione polmonare
Embolia polmonare
Sleep apnea ostruttiva
Neurologiche
Ischemia cerebrale
Deficit cognitivo
Depressione
Muscoloscheletriche
Osteoporosi
Cifosi dorsale
Sarcopenia
Endocrino-metaboliche
Diabete mellito
Obesità
Distiroidismo
Miscellanea
Anemia
Glaucoma
Insufficienza renale
Patologia peptica
Comorbidità: prospettive future
 Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile
tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti,
molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Per questi ultimi
appare opportuna uno screening delle principali
comorbilità.
 Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida
rivolte a differenti patologie interferisca con il
raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna
condizione.
 In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche
linee guida dovrà avvalersi di un contributo
multidisciplinare comprendente in particolare il medico
di medicina generale.
Screening della comorbidità: alcuni
esempi
Patologia
Identificazione
CHF
Rx torace, BNP
Osteoporosi
DEXA, morfometria colonna dorsale
Depressione
Geriatric Depression Scale
Deficit cognitivo
MMSE, Clock Drawing test
Glaucoma
Tonometria oculare
Insufficienza renale
MDRD (stima indiretta GFR)
“At Risk” for COPD
 Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed
espettorazione cronica, ma con spirometria normale.
 Questi pazienti non necessariamente progrediscono
allo Stadio I: BPCO lieve.
 La presenza di tosse ed espettorato è comunque
patologica e deve indurre alla ricerca di una causa
sottostante.
Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del
teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del
teorico oVEMS < 50% del teorico in
presenza di insufficienza respiratoria
(PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*)
Stadio
Sintomi
I Lieve
Dispnea durante il cammino a passo svelto
in leggera salita (MRC2)
II Moderato
Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo
100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)
III Grave
Dispnea che non consente al paziente di
uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o
segni clinici di scompenso cardiaco destro
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario
del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS;
è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS
Ulteriori (*) fattori determinanti la prognosi nella BPCO







Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Grado di intolleranza allo sforzo
Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)
Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)
Cuore polmonare
Numero e gravità delle Co-morbidità
(*)
oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea
Sommario
•
•
•
•
•
Definizione e classificazione
Epidemiologia e costi
Fattori di rischio
Patogenesi, anatomia patologica e
fisiopatologia
Diagnosi e Trattamento
Prevalenza nel mondo
•
Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi
industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
•
È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
•
Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso
femminile.
•
Aumenta con l’età.
Prevalenza
•
Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
•
La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del
8.9%.
•
La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di
maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
Prevalenza
• La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44
anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Studio di prevalenza della BPCO
in America Latina
La prevalenza di un
rapporto VEMS/CVF post
broncodilatatore < 0.70
aumenta
bruscamente
all’aumentare dell’età in 5
città dell’America Latina.
Menezes AM et al. Lancet 2005
Prevalenza in Italia
•
È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
•
È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari
standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
Bronchite cronica ostruttiva,
con riacutizzazione ICD9cm 491.21
2000
Ricoveri in Regime Ordinario
(FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE)
% sul totale dei ricoveri
48.685
0.49%
2001
77.264
0.78%
2002
88.083
0.91%
2003
94.829
1.03%
* Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,
evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri
Morbidità
• La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con
uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO
risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).
DALY (Disability-Adjusted Life Year)
•
Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo,
responsabile per il 2.1% del totale.
Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto,
preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave,
incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.
•
Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO
proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato
uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle
popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.
Mortalità
• La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti
(dopo
cardiopatie,
neoplasie
e
malattie
cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
• Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8
milioni di morti per BPCO.
Mortalità in Italia
•
Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a
causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e
neoplasie).
•
La BPCO è causa di circa il 50% delle morti
dell’apparato respiratorio.
•
La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
•
La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto
alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
per malattie
Variazione percentuale della mortalità
aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Impatto economico e sociale della BPCO
• Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli
USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
• Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una
spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.
• Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed
i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
Impatto economico e sociale della BPCO
• La dimensione globale della BPCO crescerà
enormemente oltre ogni logica previsione quando si
manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al
fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
•
I
costi
sono
elevati
ed
aumenteranno
proporzionalmente
all’invecchiamento
della
popolazione, all’incremento della prevalenza della
BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute
pubblica già esistenti.
BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007
Bill. €
6.0
4.0
2.0
2002
Dal Negro R.W et al.
Monaldi Arch Chest Dis,
2002; 57:1, 1-7
2007
Dal Negro R.W. et al.,
Respir. Med., 2008; 102: 92-101
Sommario
•
•
•
•
•
Definizione e classificazione
Epidemiologia e costi
Fattori di rischio
Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
Diagnosi e Trattamento
Fattori di rischio
Messaggi principali
•
I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e
l’esposizione ad agenti ambientali.
La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi
di fattori.
•
Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario
severo di alfa-1 antitripsina.
Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi
della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di
alfa-1 antitripsina).
•
I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di
sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori,
irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli
ambienti interni ed esterni.
Fattori di rischio
AMBIENTALI
INDIVIDUALI
Fumo di sigaretta
Fumo attivo
Fumo passivo
Fumo materno
Inquinamento outdoor, indoor
Esposizione professionale
(polveri organiche/inorganiche)
Stato socioeconomico/povertà
Nutrizione
Infezioni
Deficienza alfa1-antitripsina
Altri fattori genetici
Stress ossidativo
Età
Comorbidità
Sesso Femminile ?
Basso peso alla nascita,accrescimento polm.
Fattori di rischio recentemente valutati
• Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo
polmonare intrauterino)
• Fattori di rischio nei BPCO non fumatori
• Russamento ( per la bronchite cronica )
• Consumo alimentare di carne affumicata
Fumo di sigaretta
• Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3%
delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un
aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a bassomedio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in
modo allarmante
Gli italiani secondo l’abitudine al fumo
(stima1 su dati indagine Doxa-ISS 2007)
MASCHI
FEMMINE
11,8 milioni
23,5%
6,8 milioni
27,9%
5,0 milioni
19,3%
8,8 milioni
17,5%
5,4 milioni
22,6%
3,4 milioni
12,8%
29,8 milioni
59,0%
12,0 milioni
49,4%
17,8 milioni
67,9%
TOTALE
FUMATORI
EX
FUMATORI
NON
FUMATORI
1La
stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1
gennaio 2006 - Istat
Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA
Condotte tra il 1957 ed il 2008.
-560.000 Fumatori
nell’ultimo anno
Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA
 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
 Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di
sigaretta:
35% tumori
56% malattie cardiovascolari e respiratorie
9% altre cause
 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al
fumo di sigaretta
Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA
80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
 Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo
di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni
Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality
From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.
• Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia)
• Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti
– 35-64 aa riduzione dell’11.2%
– 65-74 aa riduzione del 7.9 %
• Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici
acuti dopo l’entrata in vigore della legge 3/2003.
• Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo
passivo nei locali pubblici.
Studio Ministero-Regioni
• Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania
• Popolazione: 16 milioni di abitanti
• Periodo di osservazione dopo l’introduzione del bando: 2
mesi
• Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al
2004 nelle persone di età 40-64 anni: 13%
Fumo di sigaretta
• Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-years)* oltre
i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.
•
Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
* Pack/years: n. di sigarette giornaliere x anni di fumo/20
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645
Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331
Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935
Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043
Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129
Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
Esposizioni professionali
•
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori
può essere riconducibile ad esposizioni
professionali, questa percentuale sale al 30% nei
soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fumo passivo
• Anche l`esposizione al fumo passivo può
contribuire
all`insorgenza
di
sintomi
respiratori e della malattia, aumentando il
carico globale di particelle e gas inalati.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Inquinamento outdoor
• Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini
è associato a circa il 4% di aumento del rischio di
mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause
cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone
Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary
mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA
2002;287:1132-41
Inquinamento indoor
•
Nei Paesi a basso livello di sviluppo
economico, l’utilizzo di combustibili biologici
in ambienti con scarsa ventilazione è un
fattore causale di BPCO
Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.idgpublishing.org.uk;
Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542
Basso livello di stato socioeconomico
•
E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello
di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO,
indipendentemente dall’abitudine al fumo
Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases
in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6
Probabilità di contrarre la malattia nei
10 anni successivi all’età del soggetto,
in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)
Sommario
•
•
•
•
•
Definizione e classificazione
Epidemiologia e costi
Fattori di rischio
Patogenesi, anatomia patologica
e fisiopatologia
Diagnosi e Trattamento
Patogenesi
AGENTI NOCIVI
(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici
Infezioni respiratorie
Altri fattori
BPCO
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati
all’ospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree
Parenchima polmonare
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
Patogenesi
ASMA
BPCO
Allergeni
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione
bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
IRREVERSIBILE
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Irreversibili
–
fibrosi della parete bronchiolare
– riduzione del ritorno elastico
– distruzione del supporto alveolare
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Reversibili
• accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
• iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
Sommario
•
•
•
•
•
Definizione e classificazione
Epidemiologia e costi
Fattori di rischio
Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
Diagnosi e Trattamento
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
•
•
•
•
Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni e
della insufficienza respiratoria
Valutazione e monitoraggio
Diagnosi

La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di
presenza di fattori di rischio e sulla documentazione
di una persistente riduzione del flusso aereo, in
presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre
cause di bronco-ostruzione cronica.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio
standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso
rappresenta il gold standard per la diagnosi
e l’inquadramento della BPCO.

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO
dovrebbero avere
la possibilità di eseguire
una spirometria senza difficoltà.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Indicazioni
I soggetti con:




presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
e/o dispnea cronica
e/o progressiva intolleranza all’esercizio
e/o con tosse cronica ed espettorato
dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la
presenza di riduzione del flusso aereo.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria

Si raccomanda un maggior impiego della
spirometria nella popolazione generale come
valutazione
dell’individuo
a
rischio,
promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli
di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.)
purchè vengano rispettati e verificati i criteri
di esecuzione ed interpretazione del test.
Questionario GOLD per l’identificazione precoce
dei pazienti con BPCO
Potrebbe trattarsi di BPCO?

Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva,
una
patologia
bronco-polmonare
molto
frequente,
anche
se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse e catarro frequentemente?
2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
3. Hai limitato l’attività fisica per questo?
4. Hai più di 40 anni?
5. Sei un fumatore o lo sei stato?

SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria.
Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un
aggravamento di questa malattia.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – misura della riduzione del flusso
aereo

La presenza di ostruzione delle vie aeree non
reversibile viene definita dalla presenza di un
VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400
mcg di salbutamolo somministrato per via
inalatoria* (Criterio GOLD 2008 – Linee Guida
ERS/ATS 2004 e Canadian Society)

Poiche’ questo cut-off fisso non considera l’andamento
fisiologico correlato all’eta’
determinando una
sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti
giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni, la
Task Force ATS/ERS per la standardizzazione della
spirometria raccomanda di basare la diagnosi sul Limite
Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore
teorico)*
* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo

I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia
sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia
nella definizione che nella valutazione della gravita’ della
riduzione del flusso aereo.*

E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi
strumenti,
tecniche
di
misura,
caratteristiche
antropometriche,
stato
di
nutrizione,
condizioni
ambientali dei soggetti “normali” della popolazione
europea) **
* Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J.
2005 Aug;26(2):319-38.
** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di
normalita’
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo
In presenza di ostruzione come qui definita,
la gravità della ostruzione viene valutata
sulla base del valore percentuale del VEMS
post-broncodilatatore rispetto valore teorico.
Spirometria: normale e BPCO
0
Litri
1
2
VEMS
CVF
VEMS/CVF
Normale
4.150
5.200
80%
BPCO
2.350
3.900
60%
3
BPCO di grado II,
moderato
4
CVF
NORMALE
5
CVF
1
2
3
4
5
6
secondi
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – Postbroncodilatatore

Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene
considerato positivo in presenza di un aumento del
VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400
mcg di salbutamolo spray

Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e
BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla
terapia
ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.
Valutazione e monitoraggio
Misura dei volumi polmonari e del transfer del CO

Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria,
Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale
(CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra
pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva).
Puo’ essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della
diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono
sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima
misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella
contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree)

Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e
l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del
CO> 50% del teorico indica presenza di enfisema
Pattern ostruttivo
tipico(ridottoFEV1/FVC)
Pattern ostruttivo atipico
(normale FEV1/FVC)
Pattern restrittivo
(normale FEV1/FVC, ridottaTLC)
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini

Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa
a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti
in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi
arteriosa:
per
diagnosticare
respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%

Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la
disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test
di
valutazione
della
forza
dei
muscoli
respiratori:
Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.

Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne,
ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO).
l’insufficienza
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando
alla massima velocità per 6 minuti
“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council)
– 1: dispnea per esercizio intenso
– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o
camminando su una leggera salita
– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di
fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in
pianura
– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo
pochi minuti in pianura
– 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index”
che è fattore prognostico di mortalità
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini - BODE index
Variabili
Punteggio nel “BODE index”(1)
0
1
2
3
-----------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico)
>65
50-64
Distanza percorsa
<350
250-349
in 6 min (m)
Grado di dispnea (MMRC)(2)
Body-mass index
0-1
2
>21
<21
36-49
150-249
3
<35
<149
4
------------------------------------------------------------------------------------(1)
Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12
(2) Modified Medical Research Council
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
 Esame
emocromocitometrico
poliglobulia
per
valutare
la
presenza
di
 ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria
per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore
polmonare cronico
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini : diagnostica per immagini

La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve
o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere
utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti
 Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:
segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello
spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o
redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento
delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo
oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono
essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare
cronico
 La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni
della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace
Diagnosi di BPCO
Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
• La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata
quale indagine di routine della BPCO
• La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
1. pianificazione di un intervento chirurgico
2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa
“interstiziale”
3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili
sulla base del quadro clinico e del radiogramma
4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
Diagnosi di BPCO
Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
5. diagnosi
differenziale
tra
le
varie
(enfisema versus bronchiolite, per esempio)
patologie
6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere
embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi
di patologia concomitante
7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi
preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo
relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione
enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica
della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di
enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC
quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri
indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non
invasivo
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
 La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere
eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia
(come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare,
ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi
(percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).
Valutazione e monitoraggio
Dosaggio alfa-1-antitripsina
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:
• nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti
fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)
• in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina
(livello evidenza A)
ATS/ERS Statement
AJRCCM 2003;168: 818- 900
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
•
•
•
•
Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
Trattamento della BPCO
Obiettivi
•
Prevenire la progressione della malattia
•
Migliorare i sintomi
•
Migliorare la tolleranza allo sforzo
•
Migliorare lo stato di salute
•
Prevenire e curare le riacutizzazioni
•
Prevenire e trattare le complicanze
•
Ridurre la mortalità
•
Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
Trattamento della BPCO
In base alla gravità
• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe
essere caratterizzato da un progressivo
incremento della terapia in relazione alla
gravità della malattia.
Terapia della BPCO in base allo stadio
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 50% < VEMS < 80%
del predetto
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Stadio I
Lieve
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
Broncodilatatori a
breve durata d’azione
solo al bisogno
Stadio II
Moderata
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF < 0.7
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
VEMS ≥ 50% < 80%
Con o senza sintomi
cronici
• Trattamento regolare con
uno o più broncodilatatori
a lunga durata d’azione
(A)
• Riabilitazione per un
numero minimo efficace
di sessioni (B)
Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Stadio III
Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 30% < 50%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (>
3 negli ultimi 3 anni) (A)*
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Stadio IV
Molto Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
o VEMS < 50% con insufficienza
respiratoria
o scompenso cardiaco destro
Trattamento raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3
anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo
efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
•
•
•
•
Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
•
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO
sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle
polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli
ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative
che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e
sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.
•
La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed
economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per
ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
•Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è
efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).
•Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia
farmacologica ed il sostegno comportamentale
L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta
in base
all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3
minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in
modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al
tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).
BPCO fumatore: diagnosi
La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo,
qualora presente
La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di
Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)
BPCO fumatore: TERAPIA
• La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e
deve essere indicata al primo posto nella terapia
consigliata
• Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere
sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi
per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati
di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a
terapia farmacologica), anche ricorrendo agli
ambulatori specialistici per la prevenzione e il
trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo)
Tassi di cessazione del fumo
in funzione del livello di intervento
Cessation Rate (%)
25
20
15
10
5
0
0
<3 3-10 >10
Durata dell’intervento
(minuti)
- 2 2-<4 4-8 >8
Durata dell’intervento
(settimane)
<1 2-3 4-7 >7
Durata dell’intervento
(sessioni)
Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S
Cessazione del fumo e mortalità per tutte
le cause secondo il Lung Health Study
valutata a 14.5 anni di follow up
• Un programma di intervento intensivo e combinato
(terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno
motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità
per tutte le cause in fumatori asintomatici
con ostruzione bronchiale.
Declino della funzione polmonare sopra
gli 11 anni secondo il Lung Health Study
A
VEMS % del predetto
B
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
85
11
Anno
80
75
Cessazione definitiva del fumo
70
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
65
60
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Anno
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675
Strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare (le 5 A)
• Ask (chiedere)
o Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
• Advise (informare)
o Danni a breve e a lungo termine del tabacco
o Benefici della cessazione
• Assess ( valutare)
o Valutare la motivazione a smettere
• Assist ( assistere)
Lo schema delle 5A è un utile
o Aiutare nel tentativo di smettere
pro-memoria per l’operatore
sanitario, che può decidere
• Arrange ( organizzare)
di fermarsi alle prime due A
o Pianificare il follow-up
realizzando il minimal advice,
oppure, se le sue risorse
o Prevenire le ricadute
personali e organizzative lo
consentono, può completare
gli interventi.
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci
(A) ed almeno una di queste dovrebbe essere
somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario
ed in assenza di controindicazioni.
• Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia
sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e
vareniclina (livello di evidenza A).
Terapia sostitutiva con nicotina
TIPO
DISP.
DOS.
N. PEZZI
GOMMA
automed.
2-4 (menta) mg
30/150
CEROTTO
automed.
5 (7) mg
10 (14) mg
15 (21) mg
7
7
7
INALATORE
automed.
10 mg
42
2 mg
30/36/105
CPR (subl/menta) automed.
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
•
Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe
avere un effetto terapeutico aggiuntivo
rispetto
alle
terapie
farmacologiche
attualmente disponibili nel promuovere
la cessazione della abitudine al fumo.
•
Una recente metanalisi ha evidenziato che la
vareniclina aumenta la probabilità di smettere
di fumare di circa tre volte rispetto al placebo
(astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI
95% 2.43-4.27)
( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking
cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)
Raccomandazioni della ERS Task Force per
la cessazione del fumo in pazienti con
malattie respiratorie
• I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e
più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio;
pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e
continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di
cessazione
• Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato
nella gestione della patologia respiratoria di fondo
• La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un
trattamento farmacologico che un supporto motivazionale
• Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata
• Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività
dovrebbero essere individuate
( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi,
C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West.
Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority,
integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
•
•
•
•
Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni e
della insufficienza respiratoria
BPCO stabilizzata
Educazione
• L’educazione sanitaria del paziente affetto da
BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la
malattia. È inoltre utile per raggiungere altri
obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine
tabagica (A).
A chi va rivolto l’intervento di educazione
• Operatori sanitari
• Istituzioni ed amministratori
• Popolazione generale
• Pazienti e familiari
• Caregiver
Evidenze sulla educazione del paziente
•
L’educazione:
- riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione
- attenua l’ansia e la depressione
- migliora la risposta alle riacutizzazioni
- non migliora i dati funzionali
•
La cessazione dal fumo è efficace (A)
Contenuti del programma di educazione 1
Caratteristiche della malattia
Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento
Obiettivi della terapia
Piano terapeutico scritto
Utilizzo dei farmaci
Monitoraggio della malattia
Contenuti del programma di educazione 2
Ossigenoterapia
Ventiloterapia
Gestione delle attività quotidiane
Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
Contratto educativo
Contenuti del programma
educativo: le attese del Paziente
Conoscenza della malattia
Gestione della dispnea e degli altri sintomi
La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla.
Uso dei farmaci
Il supporto psicosociale
Il welfare e i benefici sul piano amministrativo
Contratto educativo ad personam
• Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative;
• Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle
reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una
valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di
autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale
e della situazione abitativa;
•
Valutazione
ripetibili
dei risultati secondo metodi standardizzati e
Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo
+/sussidi visivi o audiovisivi
+/materiale scritto
+/Internet
Programmi di educazione del
Paziente: raccomandazioni
• Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo,
dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un
richiamo periodico del loro contenuto.
• In rapporto al variare delle necessità con la gravità della
BPCO può servire l’apporto di particolari competenze
professionali, ad es. del terapista occupazionale se
l’autonomia personale è limitata.
Obiettivi del programma educativo
Procedurali
Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge
Questionnaire)
Di prodotto, oggettivi
Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione ricovero, riduzione
visite mediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl,
6’WT)
Di prodotto, soggettivi
Miglioramento stato di salute (es. questionario di S George)
Di prodotto, indicatori
indiretti
Aderenza a norme basate sull’evidenza (es. esecuzione della
mineralometria ossea o della vaccinazione antiinfluenzale)
Obiettivo: prevenzione e
controllo della br. cr.
Obiettivo: il miglior
risultato possibile
Approccio progressivo alla educazione
nel paziente con BPCO
Educazione
anti-fumo
Tecniche
terapeutiche
Emergenza
Vita
quotidiana
STEP 4
Molto Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 3
Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 2
Moderata
++++
+++
++++
++
STEP 1
Lieve
++++
+++
++++
-
STEP 0
A rischio
++++
-
++
-
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
•
•
•
•
Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO stabile

La terapia farmacologica regolare è importante
per ridurre le riacutizzazioni, migliorare i sintomi,
migliorare la qualità della vita, aumentare la
tolleranza allo sforzo (A) e può aumentare
la sopravvivenza (B).

I risultati di due grandi trial clinici recentemente
pubblicati (TORCH NEJM 2007; UPLIFT NEJM
2008) indicano che le terapie inalatorie attualmente
disponibili possono migliorare la prognosi
nei
pazienti con BPCO
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8
BPCO stabile
Obiettivi del trattamento farmacologico:
1. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
2. Migliorare i sintomi e la qualità della vita
3. Aumentare la tolleranza allo sforzo e migliorare le
alterazioni funzionali (ostruzione, iperinsufflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
4. Rallentare la progressione della malattia
5. Aumentare la sopravvivenza
BPCO stabile
Categorie di terapie utilizzate:








Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori
a lunga durata d’azione (A)
Vaccino antinfluenzale (A)
Vaccino antipneumococcico (B)
Teofillina (B)
Immunomodulatori (B)
Antiossidanti (B)
Mucolitici (D)
BPCO stabile
Broncodilatatori

I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della
BPCO.

La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più
efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare
i sintomi e lo stato di salute.

I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono
i broncodilatatori di prima scelta (A).
BPCO stabile
Broncodilatatori
 L’aggiunta
della teofillina, in considerazione
dei possibili effetti collaterali e della necessità
di monitoraggio dei livelli plasmatici,
deve essere valutata nel singolo paziente
in termini di rapporto rischio/beneficio.
BPCO stabile
Broncodilatatori
 La
somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata
d’azione
(formoterolo,
salmeterolo,
tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata
d’azione (A) e può migliorare la compliance.
 L’uso di più
broncodilatatori a diverso meccanismo
d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
BPCO stabile
Broncodilatatori
 L’efficacia
dei broncodilatatori va valutata sia in
termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione
bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di
miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo
e della qualità della vita (A).

La mancata risposta spirometrica, in presenza di
miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di
interruzione del trattamento.
BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long- acting
•
Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la
possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18
mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitanti. Erano consentiti tutti i farmaci per la
BPCO, esclusi gli anticolinergici.
•
Il FEV1 medio all’inizio era pari al 48%; 46% della casistica presentava una BPCO di grado II
(moderato della classificazione GOLD).
•
Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative.
•
A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione
significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione e di
insufficienza respiratoria e un miglioramento della qualità della vita
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long acting
•
Una analisi post-hoc ha mostrato che nel sottogruppo di pazienti che non assumeva LABA o ICS
al momento dell’arruolamento, il trattamento continuativo con tiotropio rallenta va
significativamente il declino funzionale (VEMS post-broncodilatore) di 7 ml/anno.
•
Inoltre l’analisi della mortalità a 4 anni ha mostrato una significativa riduzione (13%) nei pazienti
trattati con tiotropio rispetto al placebo. Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento
+ i 30 giorni di follow up, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente
significativa
•
Il trattamento per 4 anni con l’anticolinergico long acting tiotropio non ha mostrato eventi
avversi maggiori e ha ridotto la morbidità cardiovascolare
Tashkin DP, NEJM; 2008: 359:1543
BPCO stabile
Corticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico
(Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con
riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni)
trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave
(Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi,
della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo
e della qualità della vita, e una riduzione del numero
e della gravità delle riacutizzazioni (A).

L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato
in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti
trattati cronicamente a dosi elevate.
BPCO stabile
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori
+ Beta-2- agonisti long acting
 Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a
lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori
(BPCO
moderato-grave,
molto
grave),
la
somministrazione di questi farmaci in combinazione
mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli
componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A).
 L'uso
delle combinazioni precostituite (salmeterolo più
fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare
l'aderenza al trattamento (C).
BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori
+ Beta-2- agonisti long acting

In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato
condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha
ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione
ai limiti della significatività statistica.

A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso
studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al
placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza
delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS prebroncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.

I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità
spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti,
(VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata
approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori
+ Beta-2- agonisti long acting

Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino
funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il
declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione
salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo

Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno
assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo incremento, non
confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi
post hoc dello studio ha rilevato che i pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite,
indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa
corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia
(FEV1<30% del teorico).

La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla
combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso
degli ICS da soli nella BPCO.

Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato
eventi avversi maggiori
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8
Terapia inalatoria nella BPCO
•
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate
significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria
con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi
inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con
distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori
non sono consigliati per un trattamento prolungato perché
sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.
Terapia inalatoria nella BPCO:
La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
•
L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
•
La preferenza espressa dal paziente
•
Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel
particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego
•
La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i
farmaci necessari al trattamento
•
La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di
tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la
manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
•
Il costo della terapia.
BPCO stabile
Altri trattamenti
• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa
di patologie gravi e la mortalità (A).
• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via
parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO.
(B)
• Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni
nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).
• Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza
di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza
per raccomandarne l’uso.
• Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.)
l’evidenza di efficacia è scarsa.
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
•
•
•
•
Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO
stabilizzata:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
• Riabilitazione
•
Ossigenoterapia lungo termine
•
Ventilazione meccanica a lungo termine
•
Terapia chirurgica
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
•
Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento
di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente
dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza
respiratoria (C).
•
Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di dayhospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al
paziente.
•
L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della
durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal
termine del programma (B).
•
Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si
traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
• Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può
produrre un miglioramento funzionale selettivo (B).
• L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare
limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può
essere prolungato nel tempo (B).
• L’educazione del paziente può avere effetti positivi
sul “management” del paziente (B-C).
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
• L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e
che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la
tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che
migliori gli effetti della riabilitazione (C).
• Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI,
IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla
sopravvivenza
e
su
misure
di
outcome
di trattamento (A).
• L’implementazione nutrizionale non appare una
componente determinante per la sopravvivenza ed il
miglioramento funzionale del paziente (C).
Programmi riabilitativi
• “Un programma di riabilitazione deve prevedere un
numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad
oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del
trattamento più questo risulterà efficace (B)”
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Terapia chirurgica
•
La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).
•
La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto
rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
•
Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati
(con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo
sforzo) (B).
•
La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta
alternativa (C).
•
Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la
funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo
termine (C).
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termine
•
L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti
con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’aumentare la sopravvivenza (A).
•
Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
•
L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente
(notturna, da sforzo) non è provata.
•
L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni
di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del
23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione
del 31.2%.
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termine
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva
(NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi
respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la
sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
•
•
•
•
Valutazione e monitoraggio
Riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’insufficienza respiratoria
Riacutizzazioni
• Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della
BPCO.
• La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione
bronchiale.
• Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento
dello stato di salute ed un aumento della mortalità.
• Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle
riacutizzazioni.
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
•
tosse
•
dispnea
•
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori
•
variazione es. obiettivo polmonare
•
febbre
•
edemi declivi
Riacutizzazioni
Caratteristiche
• Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
•
Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
•
I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S.
pneumoniae, M.catarrhalis.
•
Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
•
L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10),
biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
Riacutizzazioni
•
Sono più frequenti
- quando è presente colonizzazione batterica
- nei pazienti con maggiore infiammazione
bronchiale in fase di stabilità
•
Sono più gravi
- nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale
- nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
•
La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
Algoritmo per la gestione della
riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare (a prescindere dallo
stadio di malattia prima della riacutizzazione)
I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione
somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o
anticolinergici),
ed
i
glucocorticoidi
sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO
(A).
Riacutizzazioni
• I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici
di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e
viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono
trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).
• La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto
delle resistenze batteriche a livello locale.
• In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il
dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.
Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definizionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun
fattore di rischio per esito
infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con
uno o più fattori di rischio
per esito infausto
Gruppo A più microrganismi
resistenti (produttori di lattamasi, S. pneumoniae
penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori
di rischio per infezione da P.
aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO
grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti con un unico sintomo
non dovrebbero essere trattati con
antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici ( Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)





Gruppo B
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
•
•
•
Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina
o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di
H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace
contro lo P.aeruginosa è 750 mg.
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,
comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di
rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Riacutizzazioni
Trattamento delle riacutizzazioni del paziente
ospedalizzato





Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG
Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria)
ed eseguire EGA dopo 30 min
Broncodilatatori:
- aumentare la dose o la frequenza di somministrazione
- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici,
utilizzare distanziatore o nebulizzatore
- considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
Considerare antibioticoterapia
Considerare NIMV
In ogni caso:

- valutare nutrizione e bilancio idrico
- considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare
- identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi,
aritmie)
- monitorare lo stato del paziente
Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
Trattamento della BPCO
Riacutizzazione di BPCO con
insufficienza respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente
con o senza acidosi respiratoria
Trattamento della BPCO
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta
da riacutizzazione di BPCO
•
•
•
Terapia Medica
Ossigenoterapia
Assistenza ventilatoria meccanica
– invasiva
– non invasiva (NIMV):
• a pressione positiva
• a pressione negativa
Trattamento della BPCO
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta
da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia
•
Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza
contestualmente aumentare la PaCO2
•
PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’
dopo l’arrivo in reparto
•
La maschera di Venturi garantisce un più accurato
controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule
nasali
Riacutizzazioni
NIMV- Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori
accessori e/o paradosso addominale
•
•
•
Frequenza respiratoria > 25/m
Acidosi respiratoria pH < 7.36
PaCO2 >45 mmHg
dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.
Riacutizzazioni
NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione
positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più
utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway
Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con
acidosi respiratoria.
Riacutizzazioni
NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva
(NPPV):
•
migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
•
riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la
durata della degenza ospedaliera (A);
•
favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
•
riduce la mortalità ad un anno (C).
Riacutizzazioni
NPV
La ventilazione meccanica a pressione negativa
(NPV) in corso di riacutizzazione:
•
•
migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);
•
è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima
di prendere in considerazione la intubazione
endotracheale (C).
riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di
ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera
(B);
Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPPV
(anche 1 solo criterio)
•
Arresto respiratorio
•
Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
•
Coma, paziente non collaborante
•
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
•
Recente chirurgia facciale o addominale
•
Trauma facciale, anormalità naso faringea
•
Insufficienza multiorgano
Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPV
(anche 1 solo criterio)
•
Arresto respiratorio
•
Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
•
Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica
•
Trauma toracico
•
Insufficienza multiorgano
•
Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Gravità Intervento
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
pH < 7.25 e/o Alterazione
dello stato neurologico,
Fatica muscolare,
Indicazione alla IOT, MOF
Luogo di cura
Trattamento
Degenza ordinaria
Farmaci+Ossigeno
UMR
NIMV
+ Terapia Medica
UTIIR
NIMV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o NPV
IOT: Intubazione Oro-Tracheale
MOF: Multi Organ Failure
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
UTI: Unità di Terapia Intensiva
Fattori determinanti
il successo della NIMV
•
La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il
“training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei
letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
•
Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della
NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di
ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato
funzionale respiratorio gravemente compromesso).
Indicazioni per l’intubazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arresto respiratorio
Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Coma, paziente non collaborante
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree
Recente chirurgia facciale o addominale
Trauma facciale - anormalità naso faringea
Insufficienza multiorgano
FALLIMENTO NIMV (B)
(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
Dove trattare il paziente con BPCO
riacutizzata grave
•
Il trattamento della BPCO riacutizzata grave
in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR)
può ridurre di circa la metà il costo-paziente
senza peggiorare il risultato clinico rispetto
al
ricovero
nelle
terapie
intensive
generali
(Rianimazioni).
Sito GOLD - Internazionale
http://www.goldcopd.org
Sito GOLD - Italia
http://www.goldcopd.it
www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
Archivio eventi;
Newsletter e servizi;
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi:
per essere informati sulle attività
e gli eventi relativi alla BPCO;
Videoanimazioni: Spirometria,
BPCO, ecc.
Aggiornamento informazioni scientifiche ed
organizzative;
Messaggistica e scambio
in tempo reale di informazioni;
Links per dare visibilità e diffusione;
Webseminars ed e-learning.
Progetto Mondiale BPCO
i due eventi principali 2009/2010
L’evento scientifico
L’evento divulgativo
Workshop
Linee-Guida
Italiane
WORLD COPD DAY
Modena
4 – 6 Marzo 2010
Roma 18 Novembre 2009
In collaborazione con
Associazione Italiana Pazienti
BPCO
ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA
E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA
Slovenia
Ireland
Germany
Saudi Arabia
Canada
Brazil
Australia
Yugoslavia Bangladesh
United States
Portugal
Thailand
Croatia
Austria
Malta
Norway
Mexico
Moldova
Greece
China Taiwan ROC
Guatemala
South Africa
United Kingdom
Albania
Hong Kong China
New Zealand
Italy
Tatarstan Republic
Turkey
Argentina
France
Nepal
United Arab Emirates
Peru
Poland
Korea
Costa Rica Latvia
Venezuela
Egypt
Vietnam
Chile
Japan
Netherlands
Republic of Georgia
Switzerland Russia
Macedonia
Canada Iceland
Denmark
Singapore
Lithuania
Belgium
Slovakia
Kyrgyzstan
Romania Columbia
Spain
Ukraine
Sweden
India
PROGETTO MONDIALE BPCO
Sponsor Nazionali
LIBRA