INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DEFINIZIONE
L’insufficienza
respiratoria
è
una
condizione
fisiopatologica caratterizzata da una alterazione dello
scambio gassoso fra atmosfera e sangue arterioso da cui
consegue una alterazione della pressione dell’ossigeno e
dell’anidride carbonica nel sangue arterioso.
CLASSIFICAZIONE
L’IR può essere causata
da un danno che
intervenga a livello di
qualsiasi anello della
catena.
CLASSIFICAZIONE
INSORGENZA
CARATTERISTICHE
IR ACUTA
IPOSSIEMICA
IR CRONICA
IPOSSIEMICA ED
IPERCAPNICA
IR CRONICA
RIACUTIZZATA
IR ACUTA
• Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa
entità
• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica:
in questo caso si associa sempre il quadro dell’acidosi
respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi di
compenso renale richiedono tempi prolungati per
instaurarsi.
• PaO2 < 55mmHg
• PaCO2 > 50mmHg
• pH < 7.35
IR CRONICA
•
•
•
•
•
A lenta insorgenza, con minore severità del quadro
clinico
Può essere ipossiemica o ipossiemica ed
ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un
aumento dei bicarbonati plasmatici e un pH vicino
alla norma (per il compenso renale)
PaO2 < 55 mmHg
PaCO2 > 50mmHg
pH > 7.35
IR CRONICA RIACUTIZZATA
• Se ad un certo punto, in un paziente con IR cronica,
interviene un aumento rapido della PaCO2, che non
riesca ad essere compensato da meccanismi
cronicamente già impegnati, si ha riduzione del pH e
compare il quadro dell’IR cronica riacutizzata.
• L’ IR cronica riacutizzata differisce dall’ IR acuta
perché, una volta risolta la riacutizzazione, si
ripristina il quadro dell’insufficienza respiratoria
cronica compensata.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
• PARZIALE (ipossiemica): PaO2 < 60 mmHg
• GLOBALE (ipossiemico-ipercapnica): PaO2 < 60
mmHg e Pa CO2 > 45 mmHg
INSUFFICIENZA
(primitivamente/prevelentemente)
del POLMONE
ipossiemica
•ARDS
•Edema Polmonare
•Pneumopatie intersiziali
•Asma-BPCO
INSUFFICIENZA
(primitivamente/prevelentemente)
della POMPA VENTILATORIA
ipossiemica-ipercapnica
•Malattie neuromuscolari
•Cifoscoliosi
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
MISTA
(del polmone e della pompa ventilatoria)
ipossiemica-ipercapnica
•Tutte le forme precedenti (quando complicate e/o in
fase avanzata)
•Riacutizzazioni della BPCO
•Stato di male asmatico
PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR
pH
7.30
7.25
Segni respiratori
Tachipnea
Respiro
superficiale
>30apm
Segni neurologici
Rallentamento
mentale, cefalea
Encefalopatia
ipercapnica (turbe
di coscienza)
PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR
pH
7.15
Fatica muscoli
Segni respiratori respiratori (respiro
paradosso, o
alternante)
Encefalopatia
Segni neurologici ipercapnica (turbe
di coscienza,
e motorie)
7.10
Bradipnea
Stupor, coma
DIAGNOSI
“Una discussione sulla possibilità di identificare
l’ipossiemia sulla base dei segni clinici è puramente
accademica, in quanto la misurazione della PaO2 del
sangue arterioso è indispensabile per determinare il
grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza
respiratoria.”
CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R.
PaO2 < 55 mmHg
IPOSSIEMIA
PaCO2 > 45 mmHg
IPERCAPNIA
pH < 7.35
ACIDOSI RESPIRATORIA
EMOGASANALISI
Parametri
Unità
Arteriosa
Venosa
Capillare
pH
-
7.38-7.42
7.36-7.40
7.38-7.42
pO2
mmHg
80-100
35-45
>80
pCO2
mmHg
37-43
45-50
40
SatO2
%
95-97
55-70
95-97
HCO3-
mmol/l
21-29
24-30
21-29
BE
mmol/l
-2 +2
-2 +2
-2+2
CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’Hb
• Il valore della PaO2 è stato
scelto perché è il punto
critico sotto il quale la
curva diventa più ripida e
piccoli cambiamenti di
PaO2 sono associati a
grandi variazioni nella
saturazione dell’Hb.
VARIAZIONI DELLA PaO2 CON L’ETA’
(Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 :3-13)
PaO2 corr = 109 – (0.43 x età) mmHg
L'embolia polmonare (EP), cioè la presenza di un
trombo a livello dei vasi sanguigni del polmone, è
una condizione comune e potenzialmente letale.
Rappresenta la più frequente causa di morte
nei pazienti ospedalizzati. E' stato calcolato
che un paziente ogni 1000 ricoverati in ospedale
sviluppa un'embolia polmonare, 65000 pazienti
anno in Italia.
I pazienti con embolia polmonare non trattata
presentano un rischio di morte estremamente
elevato.
La mortalità globale dei pazienti con embolia
polmonare è del 30%. Un appropriato
trattamento, iniziato tempestivamente, riduce la
mortalità al 2-8%.
Anamnesi ed esame obiettivo
Fattori predisponenti (Obesità, flebite, traumi, lunghi
periodi di immobilità)
Dispnea
Dolore toracico
Emottisi
Confusione mentale
Traumi
Laboratorio
EMBOLIA POLMONARE
Rx torace
ECG
Emogas analisi
DIAGNOSI
• Rx torace: è spesso normale;
i segni di presunzione sono una disparità di diametri tra l'arteria polmonare
destra e sinistra, aree iperdiafane legate all'assenza di flusso, l'improvviso
tronca-mento di un vaso, aree di opacità triangolari secondarie ad infarto, strie
disventilative.
•Parametri ematochimici ^ ddimero del fibrinogeno, LDH polmonare
•ECG : è alterato nel 10-20% delle embolie polmonari;
in caso di embolia massiva compaiono i segni di ipertensione polmonare acuta
associata a sovraccarico del ventricolo destro (asse elettrico deviato a destra, P
polmonari in D2-D3, T invertita in Vl-V2-D3)
• L'emogasanalisi (EGA): può essere diagnostica nel 90% dei casi, dimostrando
una ipossiemia arteriosa (< 50 mmHg), una ipocapnia (< 30 mmllg) ed
un'alcalosi respiratoria; il 10% dei pazienti ha un'EGA normale.
DIAGNOSI
• La scintigrafia polmonare perfusionale con macroaggregati di albumina
marcati con Tc99 eseguita entro 48 ore dall'esordio esclude la diagnosi di
embolia polmonare se normale. Un difetto di captazione segmentario o
lobare può non essere specifico in quanto secondario a qualsiasi infiltrato
(polmonite, TBC, tumori, atelettasie); è utile in questi casi associare una
scintigrafia ventilatoria con Xe33. Il 90% dei pazienti con alterato rapporto
ventilazione/perfusione ha un'ostruzione vascolare del polmone. La
valutazione dell'esame viene espressa come probabilità alta, media o bassa di
embolia polmonare; l'accuratezza diagnostica dell'esame è alta (85%) per le
scintigrafie ad alta probabilità, come pure le probabilità di esclusione (85%) in
caso di bassa probabilità.
DIAGNOSI
• L' angiografia polmonare, che è ancora considerata il test definitivo, deve
essere eseguita tra le 24 e le 72 ore dall'esordio dei sintomi, e permette una
corretta diagnosi nel 95% dei casi. I reperti tipici sono i difetti di riempimento
endovasali e l'amputazione del vaso occluso. La risoluzione dell’embolia inizia
precocemente e prosegue fino a 21 giorni dopo l’evento. L’aumento della
pressione arteriosa polmonare media e i livelli di ipossiemia correlano
linearmente con il grado di ostruzione acuta vascolare da parte dell’embolo.
Insufficienza Respiratoria Cronica. MORTALITÀ
IN ITALIA
• Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a
causa di morte in Italia.
• Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie
dell’apparato respiratorio.
• La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e
maggiormente i maschi rispetto alle femmine.
BPCO: DEFINIZIONE
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un
quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione
al flusso aereo, non completamente reversibile.
Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed
associata ad una risposta infiammatoria a seguito
dell’inalazione di particelle o gas nocivi.
Particelle e gas
nocivi
Fattori legati
all’ospite
Anti-ossidanti
Infiammazione
polmonare
Stress ossidativo
Anti-proteasi
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
PATOGENESI
INFIAMMAZIONE
Patologia piccole vie aeree
Distruzione parenchimale
Infiammazione bronchiale
Rimodellamento bronchiale
Perdita attacchi alveolari
Riduzione tono elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
PATOGENESI
- ALTERAZIONE DEL RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE
- ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE
ALTERAZIONE DELLO SCAMBIO GASSOSO
IPOSSIEMIA
- ALTERAZIONE DELLA MECCANICA RESPIRATORIA
- FATICA DEI MUSCOLI RESPIRATORI
IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
IPERCAPNIA
ASMA E BPCO
Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche
specifiche che le differenziano.
Tuttavia c’è indubbiamente una overlap tra asma e BPCO
ASMA E BPCO
C’è evidenza che forme di asma duraturo possono condurre a
rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale
parzialmente irreversibile. Individui con asma esposti a
inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una
forma mista di infiammazione “asthma-like”e “COPD-like”
ASMA
BPCO
Allergeni
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
COMPLETAMENTE
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTE
IRREVERSIBILE
ESAMI DIAGNOSTICI
1.
Misurazione Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Funzionale
Residua, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale.
2.
Test di reversibilità con risposta al broncodilatatore
3.
Test della diffusione del CO per valutazione letto vascolare
4.
Pulsossimetria ed Emogasanalisi arteriosa nei pazienti con VEMS < 40% del
valore teorico o con segni di insufficienza respiratoria
5.
Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia
6.
Rx torace per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri
organi toraco-mediastinici
7.
Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari (opzionale)
ESAMI DIAGNOSTICI
8.
ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria
per valutazione cuore polmonare
9.
Test del cammino o test da sforzo al cicloergometro per valutazione
disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria
10. Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione
transdiaframmatica
11. Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome
delle apnee del sonno (overlap sindrome)
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
•
La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a
fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non
completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi.
• I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di
esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per
valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di
dispnea.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
• La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio
standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il
gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO
• Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero
avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.
DIAGNOSI DI BPCO
SINTOMI
Tosse
Escreato
Dispnea
ESPOSIZIONE A FATTORI DI
RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico
o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di scompenso
cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi
arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica
nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia
bollosa.
Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo
sulla radiografia del torace.
La tomografia computerizzata del torace non è consigliata
quale indagine di routine.
CLASSIFICAZIONE DI
GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0 A RISCHIO
Spirometria normale
sintomi cronici (tosse, escreato)
I LIEVE
VEMS/FCV < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con
o senza sintomi cronici (tosse, escreato)
II MODERATA
VEMS/FCV< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del
teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)
VEMS/FCV < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del
teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)
III GRAVE
IV MOLTO
GRAVE
VEMS/FCV < 70%; VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
FATTORI DETERMINANTI
DELLA GRAVITA’ NELLA BPCO
•Gravità dei sintomi
•Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
•Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
•Presenza di complicanze della malattia
•Presenza di insufficienza respiratoria
•Co-morbidità
•Stato di salute generale
•Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
• geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina)
• iperreattività bronchiale
• crescita del polmone
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
• fumo di sigaretta
• fattori professionali
• inquinamento esterno e domestico
• infezioni
• stato socio-economico
CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO NELLA BPCO
Reversibili
• accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed
essudato
• contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici
• iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO NELLA BPCO
Irreversibili
•fibrosi ed ostruzione bronchiale
•riduzione del ritorno elastico
•distruzione del supporto alveolare