Caso Clinico 2 - presentazione
• Uomo 61a, 170x59Kg, pensionato
• Fuma 25 sigarette da oltre 40 anni; abuso
alcolico
• Ex lavoratore cave/galleria
• Non precedentemente noto al MMG
• Richiesta vista a domicilio dalla compagna
per “tosse insistente, affanno e
affaticamento, calo ponderale
Dr. Mario Zappa
Caso 2 - 1° STEP - VISITA
DOMICILIARE
• Pz sofferente e poco collaborante ma lucido
• Da 12gg tosse ingravescente, catarro, dispnea per
sforzi modesti (cammino) ed astenia profonda
• EO : ronchi e rantoli bilat., ipofonesi base sx
• Toni cardiaci ritmici, non edemi declivi
• PA 115/85 fc 89 rit - FR 27 - satO2 90%
• Da alcuni gg fuma “solo” 5-6 sigarette
Caso 2 - 1° STEP - VISITA
DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :
• pz poco noto , tabagista : BPCO ?
• possibile CAP / versamento / eteroplasia
?
• cond. gen. impegnative ma non critiche
(CRB)
• SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?
TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Ospedaliero (CURB-65).
C
Confusion Confusione mentale di recente insorgenza
U
Urea Azotemia > 20 mg/dl
R
Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min
B
Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg oppure
Pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg
65
Età ≥ 65
TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65)
C
Confusion Confusione mentale di recente insorgenza
R
Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min
B
Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg
Pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg
65
Età ≥ 65 che nella nostra realtà potrebbe essere portata a 70
Sebbene NON standardizzati, ulteriori criteri di gravità delle CAP al domicilio possono essere considerati una FC >110/min
e/o una saturazione O2 < 92% (di facile determinazione per il MMG)
Inoltre la presenza di importanti co-patologie ( BPCO, cardiopatie, insufficienza renale o epatica, neoplasie attive, immunodeficienza o
splenectomia, alcolismo, diabete ) sono fattori aggravanti, così come la difficoltà a garantire una adeguata assistenza a domicilio.
TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI (CURB-65)
PUNTEGGIO
MORTALITÀ
LUOGO DI CURA
I
0-1
1,5%
Domicilio
II
2
9,2%
Domicilio o Ospedale
III
>3
22%
Ospedale
PUNTEGGIO
MORTALITÀ
LUOGO DI CURA
I
0
1,2%
Domicilio
II
1-2
8,1%
Domicilio o Ospedale
III
3-4
31,0%
Ospedale
CLASSE DI RISCHIO
TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).
CLASSE DI RISCHIO
Fig.1 Algoritmo - Iter diagnostico della CAP - Territorio - Ambito Ospedaliero
1) Anamnesi+Es.obiettivo
2) Rx Torace (se praticabile)
3) Saturazione e/o Emogasanalisi; Fr, PA, FC
4) Esami ematochimici: Emocromo+ F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile)
5) Indice di gravità CURB-65
Indice di gravità CURB-65, CRB-65
Confusione mentale
Urea>20 mg/dl - Sat O2<92% ?
Frequenza respiratoria>30/minuto
Pressione arteriosa PAS<90 o PAD<60mmHg
Anni >65anni ?
0->1
2
>3
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Mortalità
Bassa
(1,5%)
Mortalità
Intermedia
(9,2%)
Mortalità
Elevata
(22%)
Domiciliare
Coinvolgimento
del curante
Ospedaliero o
Ambulatorial
e
a-Degenza breve
b-Ambulatoriale
con controllo a
breve
Ospedaliero
come polmonite
grave.
Valutare
opportunità di UTI
se
CURB= 4 o 5
Terapia antibiotica
Iniziare l’antibioticoterapia entro 8 ore dalla diagnosi:
La scelta della terapia deve tenere conto della gravità e dei fattori di rischio
STRATIFICAZIONE del PAZIENTE
CAP LIEVE: Gruppo I - Gruppo II
CAP LIEVE-MODERATA: Gruppo III A - Gruppo III B
CAP SEVERA: Gruppo IV A - Gruppo IV B
Caso 2 - 1° STEP - VISITA
DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :
•
•
•
•
pz poco noto , tabagista : BPCO ?
possibile CAP / versamento / eteroplasia ?
cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)
SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?
DECISIONE : visita pneumologica urgente
2° STEP – VISITA PNEUMOLOGICA
• Anamnesi ed EO come già rilevato
• BPCO riacutizzata, modica ipo-O2
CONSIDERAZIONI :
• Grave BPCO riacutizzata (1° diagnosi )
• Pz. poco affidabile/collaborante, alcolista
DECISIONE : ricovero
Introduzione
• La Ospedalizzazione di un paziente affetto da
BPCO pone problemi di ordine clinico,
organizzativo ed economico
• Necessario è pertanto un percorso integrato tra
pneumologi e medici di medicina generale nella
gestione della BPCO per evitare ricoveri
impropri
• Motivo di ospedalizzazione è la riacutizzazione
della BPCO
IL MMG E LA GESTIONE DELLE
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO
Fare
la diagnosi
Dove trattare
Come trattare
Terapia
ragionata
Prevenzione
Riacutizzazioni:distribuzione dei costi
Farmaci “add-on” (18%)
Insuccesso (63%)
Farmaci iniziali
(14%)
Pronto Soccorso
Visite (5%)
Nuova visita (1%)
(7%)
Ricovero (92%)
Miravitlles et al.: Chest 2002; 121: 1449-1455
La diagnosi di AECB è essenzialmente
clinica
poco predittivo il FEV1 : non correlato alla sintomatologia
e non definisce la severità
ACCP = American College of Chest Physicians
ACP-ASIM = American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine
Chest 2001 ;119 : 1185-1209
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
NEL PAZIENTE AMBULATORIALE
Non sempre è necessario
possibile il ricorso
a procedure diagnostiche-strumentali
nel paziente domiciliare salvo che per eseguire
una diagnostica differenziale
Una BPCO si riacutizza quando...
• La dispnea si aggrava
• L’espettorato aumenta in quantità
• L’espettorato vira verso (o accentua) la
purulenza
Anthonisen NR et alia – Ann Inter Med 1987; 106: 196-204
Riacutizzazioni e reperti
L’elevata temperatura corporea non è un parametro
predittivo di riacutizzazione grave :
pazienti ospedalizzati per grave AECB :
T.C. all’ammissione 36.4°C.
•Radiografia del torace non aiuta a diagnosticare una AECB
•Esame batteriologico e colturale ruolo limitato :
frequenti riacutizzazioni escreato purulento (ceppi resistenti)
• La misurazione del FEV1 non serve in corso di AECB
Gold standard predittivo di gravità in fase stabile
Can Respir J 2003 ;10 (suppl.B) :3B -32B
Fattori da considerare nel decidere dove
trattare il paziente con BPCO riacutizzata
Fattori
Trattamento domiciliare
Trattamento ospedaliero
Dispnea
Lieve
Grave
Condizioni generali
Buone
Deteriorate
Livello di attività
Buono
Scarso(Paz.allettato)
No
Si
No
Si
Normale
Alterato
No
Si
Buone
Paziente che vive da solo
Stato confusionale acuto
No
Si
Elevata velocità di insorgenza
No
Si
Significativa comorbidità
(particolarmente cardiaca e
diabete insulino dipendente
No
Si
Pulsiossimetria SaO2<90%
No
Si
Cianosi
Peggioramento edema periferico
Livello di coscienza
In trattamento con OLT
Condizioni sociali
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE
•Alterazioni neuro psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza)
•Frequenza respiratoria > 25 atti/ min
•Frequenza cardiaca > 110 batt/min
•Eventuale cianosi
:
SaO2% < 90% **
•Aumento delle dispnea
•Febbre 38,5° C
•Età avanzata
•Comorbilità ad alto rischio (es. polmonite, miopatia da steroidi)
•Impossibilità a deambulare o ad alimentarsi
•Comparsa o peggioramento di cuore polmonare
•Assenza di risorse disponibili a domicilio per l’assistenza al paziente
Il primo criterio, presente da solo, indica necessità di ospedalizzazione. La
presenza di due tra i criteri evidenziati in giallo indica la necessità di
ospedalizzazione
RIACUTIZZAZIONE LIEVE:
TRATTAMENTO A DOMICILIO
•Non edemi di insorgenza recente
•Temperatura < 38,5 °C
•FR<25 atti al minuto
•FC<110 battiti al minuto
•Assenza di aggravamento della cianosi
•Assenza di alterazioni neuropsichiche
•Sa O2 % > 90-92% **
•Età< 75 anni
•Assenza di comorbilità
Rivalutare il paziente entro 48 ore
Algoritmo per il trattamento della
riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
eventuale antibiotico-terapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continua il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Ospedalizzazione
Considerazioni sulla gestione
ambulatoriale/domiciliare della BPCO
Il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni
delle BPCO si basa sulla intensificazione della
terapia di base con broncodilatatori per via
inalatoria e l’associazione eventuale di steroidi
per via generale (A) e/o antibiotici (B)
Cause di riacutizzazione di BPCO
Primitive:
• Infezioni delle vie respiratorie (virali e/o batteriche)
Secondarie:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Polmonite
Scompenso cardiaco Dx o Sn o aritmie
Embolia polmonare
Pneumotorace spontaneo
Somministrazione di O2 inappropriata
Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.)
Malattie del metabolismo (diabete mellito, alteraz. idroelettrolitiche)
Condizioni di scarsa nutrizione
Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori
Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.)
Pat respiratorie terminali (fatica dei muscoli respiratori ecc.)
Malattia in fase terminale
(Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995)
Riacutizzazione della BPCO
Prassi ordinaria è prescrivere una terapia antibiotica e
Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utilizzata
su base empirica in quanto:
L’urgenza del quadro clinico impone una terapia
antibatterica prima dell’esame dell’espettorato
Il paziente non riesce ad espettorare
Il paziente non intende sottoporsi a manovre invasive
ESAME ESPETTORATO
PRESSOCHE' COSTANTE L' INQUINAMENTO
DIFFICILE OTTENERE CAMPIONI VALIDI
ABITUALE ISOLAMENTO DI SAPROFITI SENZA RUOLO PATOGENETICO
UTILIZZABILE PER LA RICERCA DI PATOGENI NON ABITUALI SOPRATTUTTO
NEL PAZIENTE CRONICO RECIDIVANTE ( BRONCHIECTASIE , FIBROSI CISTICA,
bpco ).
NON UTILIZZABILE PER ANAEROBI
NON VI È ACCORDO SULLA EFFETTIVA UTILITÀ DELL’ ES. DELL’ ESPETTORATO NELLE IBVR
- non è consigliato nel trattamento iniziale della riacutizzazione della BPCO
- non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo
raccomandano nelle CAP che vengono ospedalizzate
- sempre nelle HPA
- l’ espettorato indotto si è affermato come tecnica diagnostica della
polmonite da Pneumocystis Carinii nei pazienti HIV
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE(3)
I pazienti che presentano riacutizzazioni con
segni clinici di infezione bronchiale (cioè
aumento del volume e/o viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre
beneficio da una terapia antibiotica (B)
TERAPIA ANTIBIOTICA
Un recente studio di metanalisi che ha preso in
considerazione i più rigorosi studi caso-controllo
degli ultimi 30 anni, ha concluso per una lieve ma
significativa differenza a favore della terapia
antibiotica, maggiore soprattutto nei soggetti con
marcata ostruzione delle vie aeree.
Jama 1995; 273(12): 957-960
Nei pazienti bronchitici cronici senza o con lieve
deficit ventilatorio è nella maggior parte dei casi
giustificato un atteggiamento di astensione o di
attesa.
Lancet 1995; 345: 665-666
Riacutizzazione della BPCO
E’ stata dimostrata l’esistenza di una
correlazione tra il deterioramento della
funzione respiratoria (valutato attraverso il
FEV1) ed i batteri isolati in corso di
riacutizzazione.
PATOGENI ISOLATI IN SOGGETTI
CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
Stratificazione per
valori spirometrici
S. pneumoniae e cocchi
Gram-pos.
Haemophilus i./
Moraxella c.
Enterobacteriaceae/
Pseudomonas spp.
70
60
%
50
40
Gruppo I: VEMS >50% del
predetto
Gruppo II: VEMS <50%>35
del predetto
Gruppo III: VEMS <35% del
predetto
30
20
10
0
J Eller, Chest 1998
Gruppo I
VEMS
Gruppo II
Gruppo III
SCELTA EMPIRICA DELL’ANTIBIOTICO
Patogeni probabili
Terapia raccomandata
Riacutizzazioni non
complicate: < 4
riacutiz/anno. Non
patologia associata.
FEV1 ≥ 50% del v.p.
S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis,
H. parainfluenzae,
resistenze non comuni
Macrolide (azitromicina, claritromicina),
cefalosporine di 2ª e 3ª generazione,
doxiciclina.
Riacutizzazioni
complicate: età ≥ 65,
>4 riacutiz/anno,
>FEV1 < 50% del v.p.
ma > 35% del v.p.
Come sopra più
pneumococchi resistenti,
H. influenzae e M.
catarrhalis che
producono β-lattamasi,
alcuni Gram-neg. enterici
Amoxicillina-clavulanato,
fluorochinoloni con aumentata attività
pneumococcica (levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina)
Riacutiz complicate
con rischio di
P.aeruginosa:
sepsi bronchiale
cronica, necessità di
terapia prolungata con
CS, residenti in ospizi,
> 4 riacutiz/anno, FEV1
≤ 35%
Come sopra più
P. aeruginosa
Terapia e.v. se richiesto,
fluorochinoloni con aumentata attività
pneumococcica (levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina),
penicilline β-lattamasi resistenti con
attività anti-pseudomonas,
cefalosporine di 3ª e 4ª generazione con
attività antipseudomonas
(2 antibiotici per sepsi)
Snow V l. Ann Intern Med 2001; Niederman MS Respir Infect 2000; Eller J Chest 1998
Considerazioniper il trattamento
ambulatoriale/domiciliare della BPCO
• Continuare il trattamento antibiotico per almeno
7-10 giorni, fino alla completa scomparsa dei
sintomi e segni clinici
• Impiegare lo stesso antibiotico, se l’intervallo di
tempo intercorso tra i due episodi è stato lungo
• In caso contrario, scegliere un altro
antimicrobico
Caso 2 - 1° STEP - VISITA
DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :
•
•
•
•
pz poco noto , tabagista : BPCO ?
possibile CAP / versamento / eteroplasia ?
cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)
SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?
DECISIONE : visita pneumologica urgente
perché ??
Invio in P.S.
Rx torace urgente- EGA art urgente
………Spirometria ..esami ematoch..
Caso Clinico 2 - presentazione
•
•
•
•
Uomo 61a, 170x59Kg, pensionato
Fuma 25 sigarette da oltre 40 anni; abuso alcolico
Ex lavoratore cave/galleria
Noto al MMG per BPCO severa in trattamento
con LABA + ICS + Tiotropio con valori abituali di Sa2% 93-95%
• Richiesta vista a domicilio dalla compagna per
“tosse insistente, affanno e affaticamento, calo
ponderale
Caso 2 - 1° STEP - VISITA
DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :
•
•
•
•
pz noto , tabagista : BPCO
possibile CAP / versamento / eteroplasia ?
cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)
SaO2% : 90 % : moderato peggioramento rispetto ai valori
abituali
DECISIONE : Riacutizzazione di BPCO
• imposto trattamento
• Richiedo Rx torace
• Rivalutazione entro 48 h
2° STEP – VISITA PNEUMOLOGICA
• Anamnesi ed EO come già rilevato
• BPCO riacutizzata, modica ipo-O2
CONSIDERAZIONI :
• Grave BPCO riacutizzata (1° diagnosi )
• Pz. poco affidabile/collaborante, alcolista
DECISIONE : ricovero
Peggioramento dei
sintomi di base
Devono essere
esaminati i principali 3
criteri diagnostici:
• dispnea
• volume espettorato
• purulenza espettorato
3 criteri presenti:
riacutiz grave
Rx torace
BD per via inalatoria
CS sistemici
Antibiotici
O2 ,se necessario
VM, se necessario
2 criteri presenti:
riacutiz moderata
Paziente con BPCO
stabile
Nessuno criterio
presente
1 solo criterio con almeno
uno dei seguenti:
• Infezione alte vie resp.
ultimi 5 gg.
• Febbre senza causa
• Wheezing
• Tosse
• F.R o F.C. > 20%
SI
Riacutizzazione
lieve
Rx torace
BD per via inalatoria
CS sistemici
O2 se necessario
VM, se necessario
Rx torace (?)
Broncodilatatori
per via inalatoria
NO
Considerare altra
diagnosi
BPCO: influenza delle riacutizzazioni
nella storia naturale della malattia
BPCO
lieve
progressione nel tempo
del danno funzionale
insufficienza
insufficienza
respiratoria
respiratoria
cronica
cronica
accelerazione del danno funzionale
riacutizzazioni bronchitiche
Definizione
Con il termine di “insufficienza respiratoria cronica”
si definisce una condizione caratterizzata da una
progressiva e costante alterazione della pressione
parziale dei gas (O2 e CO2) nel sangue arterioso.
Pa O2 < 55-60 mmHg (IPOSSIEMIA)
Pa CO2 > 45 mmHg (IPERCAPNIA)
pH > 7.35
(compenso renale con ↑ bicarbonati plasmatici)
Stadiazione fisiopatologica
Esistono due quadri di insufficienza funzionale respiratoria correlati
all’interessamento di due entità funzionali distinte :
il polmone, comprendente il parenchima, le vie aeree e i vasi
polmonari, con funzione di scambiatore di gas
la pompa ventilatoria, costituita dai centri respiratori, muscoli
respiratori e il torace, che ha la funzione di sostenere la
ventilazione alveolare
INSUFFICIENZA VENTILATORIA CRONICA
TIPO 2 (GLOBALE) insufficienza di pompa :
ipercapnia (es. malattie neuromuscolari, BPCO)
INSUFFICIENZA POLMONARE CRONICA
TIPO 1 (PARZIALE) insufficienza di scambio :
ipossiemia (es.fibrosi polmonare)
I.R.C. NELLA BPCO
Cause di IRC
Non polmonari
Sistema Nervoso Centrale
Effetto di farmaci
Polmonari
Ostruzione delle prime vie aeree
Bronchiali
Infezioni e loro conseguenze (es.poliomielite bulbare)
Flogosi acute e croniche (infettive,irritative,allergiche)
Traumi
Iperplasia ghiandolare/iperplasia delle cellule caliciformi
Depressione del drive respiratorio
Funzionali (senza lesioni dimostrabili)
Sistema Nervoso Periferico
Parenchimali
B
P
C
O
Sclerosi Laterale Amiotrofica
Enfisema
Poliomielite
Difetto di sviluppo
Neuropatie Tossiche
Fibrosi post-infiammatorie
Sindrome di Guillain Barrè
Infiltrati interstiziali/fibrosi da varie cause
Gravi neuropatie
Processi intraalveolari cronici (infezioni specifiche, proteinosi)
Miopatie primarie o secondarie
Distrofia muscolare
Tumori
Vascolari
Miastenia grave, Amiotonia
Congestione cronica
Miopatie metaboliche
Embolie recidivanti
Alcalosi metabolica
Flogosi
Mixedema
Alterazioni della parete toracica
Cifoscoliosi
Obesità
Traumi, interventi chirurgici
Pleuriche
Pleuriti sierose o fibrinose croniche
Fibrosi pleurica
DIAGNOSI
• “Una discussione sulla possibilità di identificare
l’ipossiemia sulla base dei segni clinici è
puramente accademica, in quanto la misurazione
della PaO2 del sangue arterioso è indispensabile
per determinare il grado di ipossiemia nel
paziente con insufficienza respiratoria.”
CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R.
PaO2 < 55mmHg
IPOSSIEMIA
PaCO2 > 45mmHg
IPERCAPNIA
pH < 7.35
ACIDOSI RESP.
CURVA DI DISSOCIAZIONE
DELL’Hb
• Il valore della PaO2 è
stato scelto perché è il
punto critico sotto il
quale la curva diventa
più ripida e piccoli
cambiamenti di PaO2
sono associati a
grandi variazioni nella
saturazione dell’Hb.
4. CLASSIFICAZIONE
INSORGENZA
CARATTERISTICHE
IR ACUTA
IPOSSIEMICA
IR CRONICA
IR CRONICA
RIACUTIZZATA
IPOSSIEMICA ED
IPERCAPNICA
IR ACUTA
• Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di
severa entità
• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed
ipercapnica: in questo caso si associa sempre il
quadro dell’acidosi respiratoria scompensata,
in quanto i meccanismi di compenso renale
richiedono tempi prolungati per instaurarsi.
PaO2 < 55mmHg
PaCO2 > 50mmHg
pH
< 7.35
IR CRONICA
• A lenta insorgenza, con minore severità del
quadro clinico
• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed
ipercapnica: in questo caso si osserva in
genere un aumento dei bicarbonati
plasmatici e un pH vicino alla norma (per il
compenso renale)
PaO2 < 55 mmHg
PaCO2 > 50mmHg
pH
> 7.35
A) IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
B) SHUNT DX-SX
C) ALTERATO RAPPORTO V / Q
D) ALTERATA DIFFUSIONE
MEMBRANA
MEMBRANA
ISPESSITA
ISPESSITA
VV ELEVATO
ELEVATO
B
QQ RIDOTTO
RIDOTTO
VV RIDOTTA
RIDOTTA
A
QQ ELEVATO
ELEVATO
I.R.C. NELLA BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
OSSIGENO
VENTILAZIONE
MECCANICA
Terapia
1. Principi di base
Ossigenoterapia
domiciliare
2.
Terapia della
IRC a lungo termine (OTLT) ES : A
Protratta
per almenodelle
18 h/die
consente di :
3.
Trattamento
complicanze
migliorare
la sopravvivenza
4.
Programmi
di riabilitazione e controllo secrezioni
ritardare l’insorgenza dell’ipertensione polmonare
5. Componenti psicosociali, comportamentali
ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo
ed educazionali
ridurre il numero di ricoveri ospedalieri
6. Nutrizione
migliorare la qualità di vità
¤
7. Ventilazione meccanica domiciliare
La condizione di ipossiemia continua viene considerata stabile allorchè sia rilevata in
almeno 4 determinazioni consecutive su sangue arterioso in stato di veglia e con
8.
Trapianto
polmonare
paziente
a riposo da
almeno 1 ora.
Criteri per l’ossigenoterapia
nell’insufficienza
respiratoria cronica
Indicazioni per l’ossigenoterapia
a lungo termine:
• PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%
indicazione assoluta
• PaO2 = 55-59 mmHg
indicazione relativa
( in presenza di cuore polmonare
e/o ematocrito > 55%)
Indicazioni per l’ossigenoterapia
supplementare:
• PaO2 > 60 mmHg e desaturazione
durante l’esercizio fisico o il sonno
CURVA DI DISSOCIAZIONE
DELL’Hb
• Il valore della PaO2 è
stato scelto perché è il
punto critico sotto il
quale la curva diventa
più ripida e piccoli
cambiamenti di PaO2
sono associati a
grandi variazioni nella
saturazione dell’Hb.
SNC
Addizione
ossigeno
PaO2
PaCO2
Frequenza
Respirat.
Aria
Ambiente
47 mmHg
65 mmHg
19 x min
+ 0,5
l/min
55
mmHg
65 mmHg
19 x min
+1
l/min
59
mmHg
65 mmHg
19 x min
+ 1,5
l/min
66
mmHg
65 mmHg
15 x min
+2
l/min
75
mmHg
75 mmHg
11 x min
+ 2,5
l/min
79
mmHg
85 mmHg
11 x min
controllo nervoso del respiro
PaO2
PaCO2
Diffusione >20 volte
vs. O2
Quanto O2 si somministra
EFFETTI DELLA OSSIGENOTERAPIA
• inibisce la vasocostrizione ipossica
• dilata selettivamente il circolo polmonare
• riduce le resistenze vascolari periferiche
• migliora la funzione cardiaca e previene le aritmie
• facilita il trasporto di O2 e riduce la policitemia
• riduce la sensazione di dispnea
• aumenta la capacità di esercizio fisico
• migliora la quantità e la qualità del sonno
• migliora la qualità di vita
• aumenta la sopravvivenza
Cosa succede a rimuovere O2
..meglio
24
ore
2 ltmin x 60 min 120 x 10 h = 1200 lt
Sistemi di somministrazione dell’O2
Cannule nasali: due tubuli che vengono inseriti nella parte anteriore delle narici,
sostenuti da un leggero supporto
Maschere semplici: coprono il viso e la bocca. Si somministra O2 in concentrazioni
fino al 60%, quando la velocità di flusso è pari a 6L/min.
Maschera di Venturi: l’O2 entrando nella maschera attraverso un getto sottile,
induce un flusso costante di aria che entra attraverso i fori circostanti. Con un
flusso dell’O2 di 4L/min si somministra al paziente un flusso totale (O2+aria) di
circa 40L/min. In questo modo la reinspirazione di gas espirato diventa
trascurabile, per cui non si ha accumulo di CO2
Sistemi di somministrazione dell’O2
PaO2
mmHg
FiO2
%
Flusso
L / min.
50
24
1
45
40
35
28
32
35
2
3
4
Livelli di ipossiemia
e somministrazione iniziale
di ossigeno
Somministrazione raccomandata per ottenere
una tensione arteriosa di 60 mmHg
PaO2
mmHg
FiO2
%
Flusso
L / min.
50
45
40
24
28
32
1
2
3
35
35
4
• Equazione dei gas alveolari:
PAO2 = PiO2 – PaCO2 + F
R
PAO2 = PO2 alveolare
PaCO2 = CO2 arteriosa
PiO2 = PO2 inspirata
R = rapporto di scambio
respiratorio
Ogni aumento della PO2 inspirata nell’unità di
tempo induce sempre un corrispondente aumento
della PO2 alveolare, ma non necessariamente della PO2 arteriosa
Edema alveolare
Fibrosi
EFFETTI COLLATERALI
• incremento della capnia
• irritazione e secchezza delle vie aeree
• aumento della viscosità delle secrezioni
• danni al surfactante
• atelettasie da riassorbimento ( rare , solo per
concentrazioni molto alte )
• incidenti da cattivo utilizzo delle apparecchiature:
p
pazienti fumatori
??
CONTROINDICAZIONI ????
• PaCO2 > 70 mmHg
• incremento della PaCO2 > 15 mmHg durante assunzione
di ossigeno
• O.S.A.S.
• incremento della PaCO2 > 15 mmHg durante il sonno in
pazienti con ipercapnia diurna
SNC
Addizione
ossigeno
PaO2
PaCO2
Frequenza
Respirat.
Aria
Ambiente
47 mmHg
65 mmHg
19 x min
+ 0,5
l/min
55
mmHg
65 mmHg
19 x min
+1
l/min
59
mmHg
65 mmHg
19 x min
+ 1,5
l/min
66
mmHg
65 mmHg
15 x min
+2
l/min
75
mmHg
75 mmHg
11 x min
+ 2,5
l/min
79
mmHg
85 mmHg
11 x min
controllo nervoso del respiro
PaO2
PaCO2
Diffusione >20 volte
vs. O2
Quanto O2 si somministra
GUIDA AUTOVEICOLI
Il codice della strada non prevede limitazioni all’ uso
di :
- contenitori di O2 liquido ( purchè saldamente fissati e
non contengano piu’ di 5Kg di O2 liquido )
- concentratori a batteria
Sono proibite le bombole ad alta pressione ( O2
gassoso )
Non vi sono limitazioni per i mezzi terrestri e navali
Per il trasporto aerea va ottenuta la autorizzazione
della compagnia aerea
Fino a 1000/1500 mt nessun effetto
Fra 2000/ 2500 mt = FiO2 15%
In cabina aerea : 1800 - 2400 mt
Durante il volo la PaO2 ( nei sani ) cade probabilmente fra 53
e 64 mmHg con SaO2% fra 85 e 91 %
Test all’ ipossia : respirare FiO2 al 15% x 20 min.
Se PaO2 > 55 OK
= 50-55 border-line
< 50 ossigeno in volo
il test a riposo è comunque poco predittivo :
fare test del cammino in ipossiemia
I.R.C. NELLA BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
OSSIGENO
VENTILAZIONE
MECCANICA
I.R.C. NELLA
ventilazione
BPCO
ossigeno
VENTILATORE
MECCANICO
Il Ventilatore meccanico è uno strumento che sostituisce
o supporta la funzione dei muscoli respiratori fornendo
l’energia necessaria ad assicurare adeguato flusso,
pressione e volume di gas negli alveoli durante
l’inspirazione.
Può agire:
• aumentando la pressione all’interno delle vie aeree
• riducendo la pressione all’esterno del torace.
M. DEL MOTONEURONE
M. DEL NERVO PERIFERICO
M. DELLA PLACCA MOTRICE
M. PRIMITIVA DEL MUSCOLO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DA IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
PER DEFICIT DI POMPA NEUROMUSCOLARE
COSA FARE per
CORREGGERE L’IPOVENTILAZIONE
VENTILAZIONE MECCANICA
• Non invasiva
• Invasiva
7. Ventilazione meccanica domiciliare (VMD)
VMD Sostitutiva
ES : A
VMD Preventiva
ES : B
Scopi della VMD
Controllare l’ acidosi respiratoria
Migliorare gli scambi gassosi diurni e nel sonno
Ridurre il lavoro respiratorio
Riventilare le zone polmonari atelettasiche
Continous Positive Airway Pressure
(CPAP) nasale
Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vie aeree
L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce
il collasso delle vie aeree che avviene durante l’inspirazione
Continous Positive Airway Pressure
(CPAP) nasale
Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vie aeree
O.S.A.S
SLEEP
APNEA
L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce
il collasso delle vie aeree che avviene durante l’inspirazione
“ la BPCO non è una cenerentola nel panorama nosologico della
medicina interna ed interventistica, ma una condizione patologica
molto stimolante sul piano intellettuale e della cultura scientifica “
Nei pazienti con BPCO in stadio IV GOLD
sono ormai consolidate le evidenze in base alle quali
• l’ossigenoterapia a lungo termine ,
• la ventilazione non invasiva ed, in casi molto selezionati,
• la riduzione chirurgica di volume polmonare
• il trapianto di polmone ,
devono far parte integrante delle opzioni terapeutiche
ed