Gestione ASMA e BPCO: una
Rete Ospedale – Territorio?
Carpi 17 marzo 2012
M. Giovannini
AUSL Modena
Andare oltre le Linee Guida?
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
Classificazione spirometrica(*) di gravità della
BPCO
STADIO
I LIEVE
Progetto M ondia le A SM A 2010
CARATTERISTICHE
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS
80% del teorico
Sintomi
Sintomi
notturni
FEV1 o PEF
VEMS/CVF< 0.7;
50%
VEMS < 80%
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
30%
VEMS < 50%
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta /
giorno
> 2 volte al mese
STEP 1
Intermittent
e
<1
volta/settimana
£ 2 volte al mese
II MODERATA
Variabilità PEF> 30%
> 1 volta
Alla settimana
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato
livello di gravità
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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FEV1 £ 60% predetto
Frequenti
13
13
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Parliamo di Terapia?
Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in
prima visita
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
P r og e tto M o nd ia le A SM A 2 0 1 0
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Altre
opzioni
(in ordine
decrescent
e di
efficacia)
 50% < VEMS < 80%
predetto
Smettere di fumare.Riduzionedel
attiva
degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
β 2 -agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
Scegliere
uno:
CSI a bassa
dose
Scegliere
uno:
Antileucotrieni *
Cromoni
CSI a bassa
dose +
antileucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
CSI a bassa
dose + LABA
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durat a d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della
combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici c on VEMS prebroncodilatatore <60%.
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STEP 4
Aggiungere
1 o più:
CSI a media
dose + LABA
Antileucotrieni
Teofilline-LR
STEP 5
Aggiungere
in
progressione
:
CSI a alta
dose + LABA
Antileucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab
) **
Teofilline-LR
CS orali
β 2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle
comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β -agonisti; LR = a lento rilascio
2
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30
e 1300 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della
strategia SMART
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FATTORI DETERMINANTI
DELLA GRAVITA’ NELLA PATOLOGIA
OSTRUTTIVA DELLE VIE AEREE
•Gravità dei sintomi
•Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
•Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
•Presenza di complicanze della malattia
•Presenza di insufficienza respiratoria
•Co-morbidità
•Stato di salute generale
•Numero di farmaci richiesti per
controllare la malattia
Quindi vogliamo parlare di
GESTIONE APPROPRIATA
dell’ASMA e della BPCO!
•
•
•
•
•
Anticipazione Diagnostica
Prima Diagnosi
Gestione della Cronicità Stabile
Gestione delle riacutizzazioni
Percorso dell’Insuff. Respiratoria Acuta e Acuta
su Cronica
Cioè, di chi fa che cosa, nelle varie
situazioni, con Percorsi
Diagnostico Terapeutici adeguati
DALL’ALLERGIA ALL’ASMA:
c’è tempo?
ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?
Soggetti giovani, sotto i 25 anni
-Sintomatici per rinite e tosse stizzosa ma non dispnea
MMG
- Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V
- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria
Esito Positivo per
Ostruzione Bronchiale
VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO e di GRAVITA’
DALLA BPCO ALL’INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA:
c’è tempo?
ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?
Soggetti fumatori, sopra 45 anni
- Asintomatici
-Sintomatici per tosse e catarro ma non dispnea
MMG
- Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V
- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria
Esito Positivo per
Ostruzione Bronchiale
VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO e di GRAVITA’
PERCHE’ LA SPIROMETRIA E’
E RESTERA’ UN TEST INSOSTITUIBILE ?
Una significativa ostruzione delle vie aeree
puo’ essere presente nonostante una
normale auscultazione del torace
Horak et al Pediatr Pulm 2003
Nair et al. J Pediatr 2005
100%
FEV1
50%
0%
lieve
moderata
severa
Percezione soggettiva della gravità della dispnea
Spirometry in
primary care
practice
Spirometry can be done in
family physicians' offices and
alters clinical decisions in
management of asthma and
COPD (CHEST 2007)
De Huisdoctor, 1870: emphysema pulmonum
DALL’ALLERGIA ALL’ASMA:
c’è tempo?
PRIMA DIAGNOSI
Soggetti giovani, sotto i 25 anni
-Sintomatici per rinite e tosse stizzosa, dispnea e Wheezing
MMG
- Invia a CUP con richiesta di spirometria globale ed ev. test
di broncodilatazione
- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria
-Richiede VISITA PNEUMOLOGICA URGENTE per
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’
-(Il Pneumologo decide, in base ai dati clinici, se proseguire
gli accertamenti, v. test con Metacolina
Dalla BPCO all’Insufficienza
Respiratoria
PRIMA DIAGNOSI
Soggetti sintomatici per dispnea
e wheezing, fumatori
MMG
- Invia a CUP per inquadramento con spirometria
pletismografica + test di broncodilatazione
- Invia a CUP per Visita Pneumologica Prioritaria (entro 7
giorni) o Urgente (secondo SatO2?) + Spirometria e Test di
Broncodilatazione
Deficit Ventilatorio
• OSTRUTTIVO
• RESTRITTIVO
• MISTO
(Lieve –
Moderato –
Grave)
SPIROMETRIA E CURVA FLUSSO VOLUME
FVC 70.9%
FEV1 51.9%
PEF 57%
Deficit
ventilatorio misto,
prev. ostruttivo,
di grado
moderato
ESAME PLETISMOGRAFICO
1 - Completezza
2 - Rapidità
3 - Ricchezza di
informazioni
Resistenza e Conduttanza
delle Vie Aeree
Volumi polmonari statici
(VR, CFR)
Capacità Polmonare Totale
Test di Broncodilatazione Farmacologica
(Dopo 400 mcg di Salbutamolo)
Negativo
n
e
g
a
t
i
v
o
Positivo a
390 mcg
FLOGOSI?
Test NO.
Test con Mannitolo
EMOGASANALISI
Saturimetria
Capillare
Arteriosa
Quadri
Emogasanalitici
pO2 76 pCO2 39 pH 7.43 SatO2 95% : NORMALE
pO2 51 pCO2 40 pH 7.41 SatO2 88%: INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA PARZIALE, IPOSSIEMICA
pO2 56 pCO2 70 pH 7.38 SatO2 90%
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE,
METABOLICAMENTECOMPENSATA
pO2 52 pCO2 93 pH 7.22 SatO2 85%
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE,
SCOMPENSATA
VALUTAZIONE E
MONITORAGGIO:
Ulteriori indagini
•
Test del cammino (6 minuti): distanza
percorsa camminando alla massima velocità
per 6 minuti
•
“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso
Altezza al quadrato (m2)
•
Grado di dispnea (Scala del Medical
Research Council)
–
–
–
–
–
0: no dispnea
1: dispnea camminando in salita
2: dispnea camminando in pianura
3: necessità di fermarsi camminando in
pianura
4: dispnea al minimo sforzo
Assieme al FEV1 (% teorico)
sono fattori prognostici di mortalità
La gestione domiciliare dell’ASMA
e della BPCO stabilizzata
MMG : può seguire direttamente i Pazienti con BPCO
I e II GOLD e ASMA I II GINA
-Può richiedere a CUP controlli spirometrici o controllare
il FEV1 in ambulatorio
-Invia allo specialista i Pazienti in aggravamento
PNEUMOLOGO : segue i Pazienti in III e IV stadio
-controlla l’EGA, valuta le comorbidità e i rischi di
riacutizzazione
- segue le terapie non farmacologiche
- prende in carico (?) i P. più gravi
BPCO STABILIZZATA
Terapie Non Farmacologiche
Riabilitazione
Ossigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgica
Terapia Endoscopica
Liste di attesa per Trapianto
BPCO STABILIZZATA
Terapie Non Farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termine
• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die)
nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica
si è dimostrata efficace nell’aumentare
la sopravvivenza (A).
• E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24
ore/die (A).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia
intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.
•L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di
ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il
numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.
OSSIGENOTERAPIA
1 – CONCENTRATORE
2 - OSSIGENO LIQUIDO DA BOMBOLA MADRE +
STROLLER
3 - OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLE
OSSIGENOTERAPIA
• NEL PAZIENTE CON VALORI EGA
STABILI
• CON CONTROLLO DEL TEST DI
TOLLERANZA ALL’O2
• SEMPRE A BASSI FLUSSI,
INCREMENTABILI SOTTO SFORZO
• DA VALUTARE ATTENTAMENTE NELLE
RIACUTIZZAZIONI
BPCO STABILIZZATA
Terapie Non Farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termine
NPPV in aggiunta a OLT può migliorare
scambi respiratori, sintomi, QoL,
ma non la sopravvivenza, in
pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)
VENTILAZIONE MECCANICA NON
INVASIVA DOMICILIARE NELLA BPCO
NIPPV : con maschere nasali , modalità CPAP
Bi-LEVEL:
Pochi pazienti a domicilio rispetto a quelli con O2
Quasi sempre C-PAP per OSAS
Gestione delle riacutizzazioni di
ASMA e BPCO
• Lieve-moderata, non
febbrile : MMG a domicilio,
controllo SatO2 e grado di
dispnea
• Intensa : MMG contatta lo
Pneumologo direttamente
per controllo rapido H24
• Grave : MMG invia in PS
ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA
RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A
DOMICILIO
Inizio o aumento dei broncodilatatori
eventuale antibiotico-terapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continua il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Il trattamento delle riacutizzazioni
lievi-moderate dell’Asma
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Risposta incompleta
o scarsa
Asma severo o
a rischio di morte
Invio in Ospedale
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RIACUTIZZAZIONI
CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad
esempio la
comparsa della dispnea a riposo
• Riacutizzazione nel paziente classificato come
grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi
periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di
rivalutazione
• Presenza di importanti patologie concomitanti
(insufficienza d’organo
grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico
• Età avanzata
• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Asma Grave di difficile controllo
Presentazioni cliniche
La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi
per gravità e caratteristiche
- “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere,
di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF
variabile/caotico
- asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte,
ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in
terapia intensiva
- asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi
sistemici per mantenere il controllo della malattia
- asma steroido-resistente
L’asma con ostruzione persistente: funzione
non normalizzata nonostante una terapia
ottimale
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TRATTAMENTO DELLA BPCO e
dell’ASMA GRAVE : Pneumologo
RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA ACUTA
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria
ambiente con o senza acidosi respiratoria
TRATTAMENTO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
DA RIACUTIZZAZIONE
• Terapia Medica
• Ossigenoterapia
• Assistenza ventilatoria meccanica
invasiva
non invasiva (NIV) :
- a pressione positiva
- a pressione negativa
OSSIGENOTERAPIA
In corso di insufficienza respiratoria
acuta
•Il target e’ mantenere una PaO2>
60 mmHg senza contestualmente
aumentare la PaCO2
• I gas andrebbero monitorati 30’
dopo arrivo in Reparto
• La maschera di Venturi
garantisce un più accurato
controllo della Fi02, ma meno
tollerata delle cannule nasali
RIACUTIZZAZIONI
Indicazioni alla NIV
• Dispnea a riposo con uso evidente dei mm
accessori e/o paradosso addominale
•Frequenza respiratoria > 25 a/m
•Acidosi respiratoria pH < 7.35
Dopo ottimizzazione della terapia medica e
dell’ossigenoterapia
RIACUTIZZAZIONI
•
•
•
•
La ventilazione meccanica non
invasiva a pressione positiva
(NPPV):
migliora i gas ed il pH arteriosi
(A);
riduce la mortalità ospedaliera, la
necessità di intubazione e la
durata della degenza ospedaliera
(A);
favorisce lo svezzamento dal
ventilatore (A)
riduce la mortalità ad un anno (C).
NIMV: Indicazioni sulla sede di
applicazione
Gravità Intervento
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
pH < 7.25 e/o Alterazione
dello stato neurologico,
Fatica muscolare,
Indicazione alla IOT, MOF
Luogo di cura
Trattamento
Degenza ordinaria
Farmaci+Ossigeno
UMR
NIMV
+ Terapia Medica
UTIIR
NIMV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o NPV
IOT: Intubazione Oro-Tracheale
MOF: Multi Organ Failure
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
UTI: Unità di Terapia Intensiva
Indicazioni per l’intubazione









Arresto respiratorio
Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Coma, paziente non collaborante
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree
Recente chirurgia facciale o addominale
Trauma facciale - anormalità naso faringea
Insufficienza multiorgano
FALLIMENTO NIMV (B)
(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
CONCLUSIONI
• La gestione dell’ASMA e della BPCO si presta come modello
per una strategia pre-definita tra territorio ed ospedale
• La carta vincente è una RETE diretta tra MMG e Pneumologi
• E’ fondamentale prevedere per il futuro strutture alternative
all’ospedale per acuti per gestire cronicità ed invalidità
respiratoria in fase di bassa intensità di cura ma alta
complessità gestionale
Grazie per l’attenzione!