Direttore:
Prof. L.M. Fabbri
Modena 5/4/2002
Corso Interattivo su:
MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE:
•BPCO
•ASMA BRONCHIALE
Caso Clinico
Dr. Lorenzo Corbetta
Donna di 52 anni,
fumatrice di 30 pack/years
A.P.R.:
- ha sofferto di non precisati episodi di tosse con
sibili da bambina scomparsi nell’età adulta.
- Riferisce da circa 5 anni tosse produttiva con
episodi invernali di bronchite trattati a domicilio
con penicillina o cefalosporina.
- Da alcuni anni riferisce inoltre dispnea anche al
mattino e talvolta di notte quando si accompagna
a sibili espiratori, soprattutto nei mesi autunnali.
Donna di 52 anni,
fumatrice di 30 pack/years
A.P.P. : da 1 mese circa e’ comparsa inoltre
dispnea da sforzo che le impedisce di camminare
al passo con i propri coetanei e di fare
velocemente le scale per cui si rivolge al medico
curante per una diagnosi.
L’esame obiettivo generale e toracico e’ negativo;
in particolare il murmure vescicolare e’ conservato
e non si rilevano rumori aggiunti; non si rilevano
inoltre alterazioni dei toni cardiaci con pause
libere.
Immagine 1: Radiografia in A-P e L-L
Donna di 52 anni,
fumatrice di 30 pack/years
Spirometria semplice
Teorico
Misurato
Variazione %
rispetto al
teorico
CV (l)
4.10
3,80
93%
CVF (l)
4.10
3.60
88%
VEMS (l)
3.20
1.65
52%
VEMS/CV
(%)
78
42
54%
Parametro
Donna di 52 anni,
fumatrice di 30 pack/years
Pletismografia corporea
CPT (l)
5,60
5,80
105%
ITGV
(FRC)
2,28
2,48
120%
VR (l)
1,50
2,00
130%
VRE
0,78
0,48
62%
Donna di 52 anni,
fumatrice di 30 pack/years
Test di reversibilità con broncodilatatore
Prebroncodila
tatore
Postbroncodilata
tore
Variazione
% rispetto
al teorico
CVF (l)
3.60
3,80
93%
Variazione
(%)
Pre/Post
broncodilata
tore
+11%
VEMS (l)
1.65
2,01
63%
+ 21%
42
50
64%
VEMS/CVF
(%)
Donna di 52 anni,
fumatrice di 30 pack/years
Come vanno interpretati i test di funzionalità respiratoria della
paziente? (segnare fino a 3 risposte)
a. spirometria normale
b. Deficit ventilatorio ostruttivo
c. Deficit ventilatorio restrittivo
d. Deficit ventilatorio misto
e. Completa reversibilità della broncostruzione dopo
somministrazione di broncodilatatore
f.
Parziale reversibilità della broncostruzione dopo
somministrazione di broncodilatatore
g. Assenza di reversibilità della broncostruzione dopo
somministrazione di broncodilatatore
h. Presenza di segni di iperdistensione delle vie aeree distali
Emogasanalisi arteriosa
Parametro
Valore
PaO2 (mmHg)
58
PaCO2
(mmHg)
48
pH
7,38
HCO3-
31
BE
-0,2
Con gli elementi a disposizione quale fra le diagnosi
sottoelencate è la piu’ probabile:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dispnea ansiosa
Asma bronchiale
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Broncopneumopatia cronica ostruttiva con
componente reversibile
Enfisema polmonare
Tromboembolia pomonare
Obesità
Fibrosi polmonare
Pleuropatia
Follow-up:
Viene comunicata alla paziente la diagnosi di broncopneumopatia
cronica ostruttiva e viene consigliata la cessazione completa
del fumo di sigaretta e iniziato un trial di 6 settimane con
steroidi inalatori a piene dosi per valutare la reversibilità a
lungo termine dell’ostruzione bronchiale.
Viene perciò programmata una visita ed una spirometria completa
dopo tale periodo.
Al controllo la paziente riferisce la totale scomparsa della
sintomatologia dispnoica al mattino e notturna mentre
permane, anche se migliorata la dispnea per sforzi intensi.
L’obiettività toracica permane negativa.
La paziente esegue altri accertamenti:
1. Test allergometrici: notevole positività per acari della
polvere
2.
Esami ematochimici routinari, test emocoagulativi e Ddimero nella norma
3. Valutazione cardiologica: nella norma
Test di funzionalità respiratoria dopo 6 settimane
Parametro
Teorico
Misurato
CV (l)
4.10
3,90
Variazione
% rispetto
al teorico
95%
CVF (l)
4.10
3.75
91%
VEMS (l)
3.20
2,15
67%
VEMS/CV
(%)
78
53
68%
Test di reversibilità con broncodilatatore
Prebroncodil
atatore
Postbroncodi
latatore
Variazione %
rispetto al
teorico
Variazione (%)
Pre/post
broncodilatato
re
CVF (l)
3.75
4,00
98%%
+ 7%
VEMS
(l)
2,15
2,22
66%
+ 3%
VEMS/
CVF
(%)
53
55
64%
Emogasanalisi arteriosa
Parametro
Valore
PaO2 (mmHg)
75
PaCO2
(mmHg)
pH
42
7,39
HCO3-
27
BE
-0,3
Interpretazione della spirometria dopo 6 settimane di trial con
steroidi inalatori:
a. Normalizzazione dei parametri di ostruzione
bronchiale
b. Parziale miglioramento ma non significativo
c. Parziale ma significativo miglioramento
Conclusioni diagnostiche:
a. si conferma la diagnosi precedente e la paziente
deve continuare il trattamento
b. la paziente non è affetta da BPCO ma da asma
bronchiale allergica
c. la paziente è guarita e non necessita di ulteriori
trattamenti
La diagnosi conclusiva è di
“Broncopneumopatia cronica ostruttiva di
grado moderato
con ostruzione parzialmente reversibile
in paziente con abitudine tabagica”.
Considerazioni
La paziente è un soggetto a rischio di sviluppare
broncopneumopatia cronica ostruttiva (fumatrice > 45 anni) ed i
sintomi lamentati nei 5 anni precedenti devono mettere in
allarme paziente e medico e suggerire l’esecuzione di
accertamenti ed in particolare di esami funzionali respiratori
dopo la comparsa dei primi sintomi (in questo caso la tosse a
seguire la dispnea espiratoria)
L’esame obiettivo toracico e la radiografia del torace sono
spesso negative nelle fasi lievi e medie della BPCO per cui
non costituiscono un elemento utile per la diagnosi.
Considerazioni sul caso clinico
Talvolta la BPCO presenta problemi di diagnosi
differenziale con l’asma bronchiale come nel caso in
questione.
L’anamnesi del paziente ed il test di reversibilità
immediata e con trial di 6 settimane con steroidi inalatori
permettono di differenziare le 2 malattie: una
reversibilità completa dell’ostruzione bronchiale con
valori vicini alla normalità depongono per un’asma
bronchiale. Una scarsa o parziale reversibilità depone
invece per broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Considerazioni sul caso clinico
Nel caso in questione la presenza nell’anamnesi di
fattori di rischio e sintomi suggestivi per entrambe le
malattie (asma nell’infanzia ed atopia da una parte,
abitudine tabagica dall’altra) crea ulteriori problemi di
diagnosi differenziale.
La persistenza di valori di VEMS a valori inferiori
all’80% del teorico anche dopo trattamento con steroidi
inalatori fa propendere però maggiormente per una
diagnosi di BPCO.
Considerazioni
La spirometria rappresenta anche lo strumento
principale di valutazione di gravità della
BPCO.
Secondo le linee guida GOLD esistono 3
gradi di gravità per cui è consigliato un
approccio terapeutico a gradini
CLASSIFICAZIONE DI
GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0: A RISCHIO
Spirometria normale, sintomi cronici
I LIEVE
VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o
senza sintomi cronici
II: MODERATA
VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto
con o senza sintomi cronici
II A:
II B:
III: GRAVE
50% ≤ VEMS < 80% del predetto
30% ≤ VEMS < 50% del predetto
con o senza sintomi cronici
VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o
VEMS < 50% del predetto in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI
DI PAZIENTI CON BPCO
20
Età
70
A
STADIO
20
Età
A rischio
70
B
Lieve
Moderato
Grave
20
Età
70
C
20
A rischio
Lieve
Moderato
†
Grave
Età
70
D