Conseguenze della variabilità diagnostica e dell’errore
in anatomia patologica nel percorso diagnostico
assistenziale del paziente
Prof. Francesco Cognetti
Direttore, Dipartimento di Oncologia Medica
IRE - Istituto Nazionale Tumori Regina Elena
Roma 23 Ottobre 2009
19%
oncologia
Nearly 100,000 Deaths a Year Linked to Medical Errors
Please don’t be
alarmed
….She’s only
an occasional
member of our
team
Categories of Error Clinical Severity
• No harm: The clinician acted regardless of an
erroneous diagnosis.
• Near miss: The clinician intervened before harm
occurred or the clinician did not act on an erroneous
diagnosis.
Significant event:
• Minimal harm (Grade 1)
• Moderate harm (Grade 2)
• Severe harm (Grade 3)
Error frequencies were dependent on institution
•
•
Error frequencies for
nongynecologic specimens were
higher than for gynecologic
specimens
gynecologic and nongynecologic
error frequencies, regardless of
the denominator used, were
dependent on institution (P
0.001).
Raab S.S et al Cancer 2005
Distribution of Institutional Errors by Cause for Error
The majority of errors were attributed to cytology, rather than surgical,
sampling or interpretation
Raab S.S et al Cancer 2005
Frequency of error clinical severity
Gynecologic
No-Gynecologic
AGGREGATED DATA
Frequency of error severity assignment for gynecologic errors
•46% for no-harm events
•8% for near-miss events
•45% forharm events
Frequency of error severity assignment for nongynecologic errors
•55% for no-harmevents
•5% for near-miss events
•39% for harmevents
Raab S.S et al Cancer 2005
Variabilità diagnostica
Errore in anatomia patologica
Diagnosi omessa
• Errore diagnostico
Diagnosi ritardata
Diagnosi errata
I caso clinico
La signora AT giungeva alla nostra osservazione il
25/01/2007 per effettuare accertamenti a seguito della
autopalpazione di una adenopatia sovraclaveare destra.
- ANAMNESI: forte fumatrice (circa 2 pacchetti al
giorno), fibrillazione atriale cronica in trattamento,
calcolosi renale, emitiroidectomia e isterectomia per
patologie benigne non meglio precisate.
- SINTOMI: tosse stizzosa, disfagia, astenia e dispnea.
TC TB baseline
Fibrobroncoscopia dignostica
Cisplatino /Etoposide per 6 somministrazioni
TC TB (3 cycles after)
Giugno 2008: PD
Riprende CBDCA/VP16 mal tollerato e inizia
trattamento di II linea con Topotecan
Data la relativa indolenza della malattia, la
paziente era ancora viva a febbraio 2009 e con
malattia solo linfonodale si decide di effettuare
biosia nel dubbio che si possa trattare di un
carcinoma neuroendocrino…..
LINFOMA
Conseguenze dell’errore in anatomia patologica
diagnosi errata
• Overtreatment
• Trattamenti inadeguati
• Procedure invasive non indicate
II caso clinico
• La sig.ra C. M., di anni 26, nel 1997 per una
sintomatologia dispnoica praticava, di propria
iniziativa, una Rx del torace che mostrava
“Torace ben espanso, assenza di rilievi
parenchimali patologici”.
• In data 04.12.97, a causa dell’ingravescenza
della dispnea, che si manifestava anche con
sforzi di minima entità, la paziente praticava un
nuovo Rx del torace che metteva in evidenza
una “Opacità in medio torace dx”,
• Broncoscopia
Piccola compressione ab-estrinseco a
carico del bronco lobare medio. Biopsia
transbronchiale: quadro citomorfologico di
tipo flogistico cronico. Negativo per cellule
atipiche
Negativa l’intradermoreazione di Mantoux
e la ricerca diretta del bacillo di Kock sul
campione broncoaspirato
Diagnosi di dimissione
• Sospetta TBC polmonare ad evoluzione
atipica con adenopatie ilari
• Le radiografie di controllo non mostravano
risoluzione del quadro polmonare
nonostante la terapia effettuata
A novembre del 1998, per peggioramento della
sintomatologia, eseguiva angio TC del torace che
mostrava peggioramento del quadro polmonare.
Biopsia polmonare: EI quadro compatibile con neoplasia
polmonare non a piccole cellule moderatamente
differenziata cT2N2
CT dal novembre 1998 all’aprile 99
TC total body: modesta riduzione della lesione
polmonare e linfonodali
2000: Morte della paziente per cachessia neoplastica
indotto dalla comparsa di metastasi epatiche e
cerebrali
Trastuzumab: Storia Di Un Successo…
HER-2 Normale
1
HER-2 iperespresso
4
HER-2 iperespresso
2
5
Proliferazione incontrollata
3
Trastuzumab blocca HER-2
6
Trastuzumab adiuvante
Treatment by Molecular Class
Class
Treatment
Additional
Therapies
± chemotherapy
ER and/or PRexpressors
Aromatase inhibitors
SERMs
HER2-amplified
Trastuzumab, lapatinib chemotherapy, ±
hormone therapy
Triple-negative
(ER, PR, HER2)
Chemotherapy
(Platinum salts [?]
± bevacizumab
Basal
EGFR-inhibitors (?)
PARP-inhibitors (?)
Platinum salts (?)
Hortobagyi GN, 2008
HER2 testing
ASCO –CAP guidelines
BREAST CANCER SPECIMEN
(INVASIVE COMPONENT)
HER2 testing by validated
IHC assay for HER2
protein expression
Positive for HER2 protein
expression IHC 3+
(defined as uniform
intense membrane staining
of >30% of invasive tumor
cells)
Equivocal for HER2 protein
expression
Negative for HER2
protein expression
IHC score 2+
IHC score 0 or 1+
Test with validated assay for HER2
gene amplification
Positive for HER2 gene
amplification (FISH
ratio >2.2 or HER2
gene copy > 6.0)
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2007
Negative for HER2 gene
amplification ( FISH
ratio < 1.8 or HER2
gene copy < 4.0)
EGFR-Targeted Monoclonal
Antibodies in mCRC
• Cetuximab
– IgG1 mAb
– Chimeric protein
• Panitumumab[1]
– IgG2 mAb
– Fully humanized
• Role of Kirsten-ras
(K-ras) mutation
1. Yang XD, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2001;38:17-23.
The Bowel Oncology With
Cetuximab Antibody (BOND) Study
Patients with EGFRpositive, irinotecanrefractory, mCRC
Irinotecan (same dose as
prestudy treatment) +
Cetuximab 400 mg/m2
then 250 mg/m2/week
(n = 218)
Cetuximab 400 mg/m2
then 250 mg/m2/week
(n = 111)
Cunningham D, et al. N Engl J Med. 2004;351:337-345.
PD
Irinotecan +
Cetuximab
The BOND Study: Survival Data
• Addition of cetuximab to irinotecan improved the response rate and
time to progression but not overall survival
OS
Time to Progression
100
80
HR: 0.54
(95% CI: 0.42-0.71)
60
P < .0001
Alive (%)
Progression Free (%)
100
40
80
HR: 0.91
(95% CI: 0.68-1.21)
60
P = .48
40
20
20
0
0
0
2
4
6
8
Months
10
12
0
2
4
6
8 10
Months
12
14 16
Cunningham D, et al. N Engl J Med. 2004;351:337-345
Predicting Response by KRAS Status
Treatment
Panitumumab or
cetuximab ±
chemotherapy[1-7]
No. of Patients
(WT:Mutant)
WT-KRAS
mean RR, %
Mutant KRAS
mean RR, %
808
(480:328)
31.5
2.1
• Panitumumab licensed in third-line mCRC for patients with WTKRAS only
1. Lievre A, et al. AACR 2007. Abstract 5671. 2. Benvenuti S, et al. Cancer Res. 2007;67:2643-2648. 3. De Roock W, et al. ASCO 2007. Abstract
4132.4. Finocchiaro G, et al. ASCO 2007. Abstract 4021. 5. Di Fiore F, et al. Br J Cancer. 2007;96:1166-1169. 6. Khambata-Ford S, et al. J Clin
Oncol. 2007;25:3230-3237. 7. Amado RG, et al. J Clin Oncol. 2008;26:1626-1634.
Cetuximab
PANITUMUMAB
Cancer 2009
Errore in anatomia patologica
Diagnosi omessa
• Errore diagnostico
Diagnosi ritardata
Diagnosi errata
Conseguenze dell’errore in anatomia patologica
Omessa /Ritardata diagnosi
• Omissione del trattamento medico o
chirurgico specifico
• Deterioramento condizioni cliniche
• Peggioramento della prognosi
Ridotta chance di sopravvivenza
MIGLIORAMENTO
ERRORE
AZIONE
CORRETTIVA
MISURAZIONE
ANALISI
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL
PATHOLOGIST RACCOMANDA
• Diagnosi cito/istologiche condotte in
laboratori accreditati
• Carico di lavoro preordinato e realistico
• Supervisione da parte di patologi
adeguatamente preparati
• Sempre attivo il programma di controllo di
qualità
• Accesso garantito a tutti gli utenti
indipendentemente dai costi
Organizzazione del CQ
Centro Coordinatore (CC)
Revisori
Centri
partecipanti
CC
1
2
A
3
B
4
5
6
Selezione
dei vetrini
da inviare
C
7
8
Centro Coordinatore
9
10
Immunoistochimica,
valutazione
e invio dei risultati
Analisi statistica dei
risultati e discussione con
i Centri partecipanti
Centro Coordinatore
Anatomia Patologica
Istituto Tumori Regina Elena, Roma
Marcella
Mottolese
Ferdinando
Marandino
Simonetta
Buglioni
Letizia
Perracchio
Statistica
Isabella
Sperduti
PROPOSTA : CONTROLLO DI QUALITÀ PER LA DETERMINAZIONE
DELL’ONCOGENE HER2 IN IMMUNOISTOCHIMICA
1.
Definizione delle figure partecipanti
a) Servizi di Anatomia Patologica della Regione
Lazio con diagnostica su carcinomi della mammella
b) Identificazione del patologo, del biologo o del
tecnico di riferimento per ogni servizio
2. Identificazione dei Revisori
3.
Definizione delle procedure di allestimento
base dei dati raccolti mediante questionario
sulla
PROPOSTA : CONTROLLO DI QUALITÀ PER LA DETERMINAZIONE
DELL’ONCOGENE HER2 IN IMMUNOISTOCHIMICA
4. Selezione dei vetrini (Centro Coordinatore e revisori)
5. Definizione dei criteri di lettura delle reazioni
immunocitochimiche
6. Standardizzazione a livello regionale del referto
diagnostico