Prof. Simone Manca di Villahermosa, M.D.
Cattedra di Nefrologia, Dip. Di Medicina Interna
Università di Roma “Tor Vergata”
Nefrologia A.A. 2008/2009
Insufficienza renale
Terapia sostitutiva
Accessi per dialisi
Insufficienza renale
Sindrome clinico-metabolica che si instaura
quando si riduce o viene a cessare la capacità
dei reni di espletare le loro specifiche funzioni
1. Insufficienza renale acuta (IRA)
2. Insufficienza renale cronica (IRC)
3. Insufficienza renale riacutizzata
Insufficienza renale acuta (IRA)
Rapida riduzione della funzione renale e
progressivo aumento della concentrazione
plasmatica di cataboliti urinari con o senza
contrazione della diuresi
1. IRA pre-renale (funzionale)
2. IRA renale (organica)
3. IRA post-renale (ostruttiva)
Insufficienza renale cronica (IRC)
Progressiva riduzione della funzione escretoria ed
endocrina del rene, conseguente a perdita di
“massa nefronica” funzionante, indipendentemente
dalle cause che la hanno provocata
E-GFR e microalbuminuria
Progression of chronic kidney disease
I.R.C. – Cenni di terapia
Terapia conservativa
Restrizione proteica
Incremento dell’apporto calorico
Apporto acqua e Sali
Terapia sostitutiva artificiale
Emodialisi
Dialisi peritoneale
Terapia sostitutiva naturale
Trapianto renale
1861: “invenzione” della dialisi (T. Graham)
1913: il primo “rene artificiale” (J. Abel)
1924: il primo trattamento sull’uomo (G. Haas)
1945: il primo sopravvissuto di W. Kolff
1960: lo shunt arterovenoso esterno (B. Scribner)
1960: il primo paziente cronico (C. Shields)
1966: la fistola arterovenosa interna (Cimino, Brescia)
1975: la prima CAPD (J. Moncrief e R. Popovich)
Obiettivi della
terapia sostitutiva
Depurare il plasma dai prodotti azotati
derivanti dal metabolismo proteico
Ripristinare il bilancio idro-elettrolitico e
l’equilibrio acido-base
Dialisi: “Mass transfer”
1. Trasporto diffusivo
Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi lungo un gradiente
di concentrazione, con passaggio pressochè nullo di solvente
2. Trasporto convettivo
Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi per trascinamento
da parte del solvente (solvent drag), lungo un gradiente di pressione idrostatica
3. Trasporto osmotico (tipico della P.D)
Richiamo di acqua "libera" attraverso una membrana impermeabile al soluto da parte
di una soluzione molto concentrata lungo gradiente di osmolarità
Metodiche dialitiche
1. Prevalentemente diffusive
Bicarbonato-dialisi
2. Prevalentemente convettive
Emofiltrazione pre/post-diluizione
Emodiafiltrazione
3. Prevalentemente osmotiche
Dialisi peritoneale
4. Altre tecniche depurative
Emoperfusione/adsorbimento
Aferesi teraputica
Emodialisi: trasporto controcorrente
sangue
dialisato
Different dialysis membranes
pori
sangue
dialisato
C.R.R.T.
Dialisi peritoneale
Ieri…
…Oggi…
…Domani?..
Without adequate access the development of
dialysis would not have been possible.
“Dialysis access complications remain a leading
cause of morbidity and hospitalization in patients
on renal replacement therapy”
Accessi vascolari
Temporanei
Permanenti
Accesso vascolare temporaneo
Indicazioni
Insufficienza renale acuta
Insufficienza renale cronica senza accesso permanente
Pazienti trapiantati o in dialisi peritoneale che richiedano
emodialisi temporanea
Plasmaferesi, emoperfusione
Procedure non depurative (monitoraggio PVC,
alimentazione parenterale)
Cateteri non cuffiati
Accesso femorale
Viene in genere utilizzata per trattamenti di breve durata
Il paziente deve rimanere ospedalizzato e allettato per tutto il
tempo di permanenza del catetere
Posizionamento relativamente agevole
Può essere posizionata col paziente in posizione semisdraiata
Complicanze in genere di modesta gravità
Rarissime stenosi e trombosi venosa
Accesso vascolare permanente
Breve storia
<1960: preparazione chirurgica ed incannulamento di vasi
arteriosi e venosi
1960: shunt arterovenoso esterno di Scribner e Quinton
1966: fistola arterovenosa interna (FAV nativa) di CiminoBrescia
Shunt arterovenoso esterno
Fistola arterovenosa
Cateteri cuffiati
Accesso venoso centrale: V.G.I.
Indicata per il posizionamento di cateteri "cuffiati", a lunga permanenza
Può essere mantenuta in situ per alcune settimane
Il paziente può deambulare, essere dimesso e condurre una vita
relativamente normale
Posizionamento difficile in pazienti che non possono stare sdraiati
Deve essere posizionata da un operatore relativamente esperto, sotto
monitoraggio ECG
Necessaria Rx torace post-procedura, per "posizionamento"
Incidenza di infezione minore della femorale
Puntura ecoassistita VGI destra
Cateterismo venoso: complicanze
1. Complicanze legate all’incannulamento
Sono gravi in corso di posizionamento di catetere in
vena centrale
Puntura dell’arteria
Pneumotorace
Emotorace
Lesione nervosa
Les. Cavale (emomediastino, emopericardio)
Aritmie cardiache (irritazione endocardio)
Cateterismo venoso: complicanze
2. Complicanze tardive
Infezione
Infezione superficiale
Setticemia
Germe: st. Aureus o S. Epidermidis
8-20%
2-20%
Indicazioni alla rimozione del catetere
Essudato purulento allo sbocco cutaneo
T.C.>38°C in assenza di altre cause di febbre
Emocoltura positiva
Cateterismo venoso: complicanze
3. Complicanze tardive
Coagulazione
Basso flusso
Insufficiente lavaggio-eparinizzazione
Trombosi o stenosi venosa
V.Succlavia
20-50%
Estremamente rara a carico delle v. Giugulare interna e femorale
L’ accesso vascolare ideale non esiste!
Incannulamento facile e ripetibile
Flusso ematico adeguato (>300ml/min)
Ricircolo assente
Lunga durata…
Minima limitazione funzionale!