Bacterial infection-induced renal failure
basi di partenza
Definizioni-1
CIRROSI: diagnosi bioptica se disponibile,clinica,biochimica,ecografica ed
endoscopica.
INSUFFICIENZA RENALE: livelli di creatinina sierica > 1,5mg/dL ( indicativa
di GFR intorno ai 30mL/dL) o del BUN > 30mg/dL.
 Pazienti senza precedenti patologie renali l’insufficienza renale bacterial
infection related è definita come: aumento dei valori di creatinina del 50%
con superamento finale della baseline 1,5 mg/dL in due consegutive
rilevazioni effettuate nelle 24 ore.
 Pazienti con precedenti patologie renali, l’insufficienza renale corrisponde
ad un aumento dei livelli di creatinina maggiore del 50% dalla baseline prima
della diagnosi di infezione.
(Inoltre questo gruppo è stato valutato sulla base della storia clinica, della
proteinuria e dell’ecografia renale al fine di definire la diagnosi della patologia
renale)
Definizioni-2
Insufficienza renale di tipo reversibile: abbassamento postterapia dei livelli di creatinina al di sotto del range del 30% di
eccesso oltre la baseline.
Insufficienza renale irreversibile: mancato riposizionamento
post-terapia dei livelli di creatinina sotto il range del 30% oltre i livelli
di baseline.
Insufficienza renale di tipo stazionaria: stabilizzazione durante
l’ospedalizzazione dei livelli di creatinina o del BUN.
N.B.
Al momento della diagnosi di insufficienza renale va monitorizzato il
volume urinario giornaliero
Definizioni-3
La valutazione della funzione renale deve escludere:
•
Uso di farmaci nefrotossici nei giorni precedenti lo sviluppo
dell’insufficienza renale.
•
Patologie del parenchima renale (ad esempio Malattia policistica
renale), grazie all’uso di tecniche ecografiche, o di altre nefropatie
grazie alla misurazione della proteinuria ed esaminazione del
sedimento urinario
Definizioni-3
SINDROME EPATO-RENALE:
Insufficienza renale di tipo funzionale secondaria ad intensa ipoperfusione
renale.
Insufficienza renale tipo HRS-1:
Raddoppiamento dei livelli di creatinina oltre la soglia di 2,5 mg/dL in meno
di due settimane
Insufficienza renale tipo HRS-2:
Moderata e stazionaria riduzione della funzione renale, con livelli di
creatinina compresi tra 1,5 e 2,5 mg/dL
Arroyo 2003: in molti pazienti con GFR<40 ml/min i livelli di creatinina sierici
risultano nella norma, il BUN è un indice piu’ sensibile per valutare la
funzione renale nei pazienti con cirrosi avanzata.
IPONATRIEMIA: concentrazione del sodio sierico < 130mEq/L
Definizioni-4
Criteri per escludere un danno tubulare:
•
•
•
Bassi livelli di Sodio urinario
Osmolalità urinaria > Osmolalità plasmatica
Normale escrezione urinaria della Beta2-microglobulina ( sensibile marker di
danno tubulare)
Indice di resistenza renale:
Tramite l’utilizzo dell’ecografia Doppler viene valutata la percentuale di
riduzione del flusso fine-diastolico comparato con il flusso sistolico.
L’utilizzo di questo indice da una stima della vasocostrizione circolatoria
renale.(figura 2)
Definizioni-5
DEFINIZIONE DELLO STATO INFETTIVO:
Sospetto clinico di infezione batterica: Sintomi e segni di infezione in atto;
leucocitosi neutrofila definita come > 7.8 X 109 /L ; leucocituria e
batteriuria.
Conferma della diagnosi di infezione batterica tramite: Imaging,test di
laboratorio,esami colturali, criteri clinici per diagnosi di stato infettivo,uso
delle linee guida per diagnosi di systemic inflammatory response
syndrome (SIRS;tab.I);
Infezione comunità-acquisita: sviluppo extra-ospedaliero o entro le 48h
dall’ammissione ospedaliera.
Infezioni nosocomiali: tutte quelle che non rispettano i paramentri sopra
elencati.
Valutazione clinica dei pazienti con
sospetto stato infettivo:
Anamnesi con particolare enfasi sui
sintomi infettivi
Esame obiettivo e misurazione della
temperatura corporea, della
frequenza cardiaca e della pressione
arteriosa.
Test di laboratorio
-Conta dei globuli bianchi ematici e
nel liquido ascitico ( cut off SPB:
>250 cells/mm3 )
-Test di funzionalità renale ed
epatica
-Sedimento urinario
Esami colturali
-Liquido ascitico
-Sangue
-Urine
-Altri fluidi organici (LCR, espettorato
etc etc.)
-(skin swab)
Diagnostica per immagini
-RX torace e/o TAC per valutare
eventuali infiltrati polmonari
-Ecografia e/o TAC addominale
per valutare lo spessore della
parete della cistifellea ( > negli
stati infiammatori)
Definizione degli stati infettivi e frequenza relativa-6
Polmoniti (30-32% tot pz)
Evidenza di infiltrati positivi alla RX
torace; febbre;tosse; leucocitosi
neutrofila
Peritonite batterica spontanea (16%)
Presenza neutrofila nel liquido ascitico
maggiore di 250 unità per mm3
Infezioni tratto urinario (28-43%)
Febbre + sintomi urinari associati a
batteriuria,leucocituria e coltura delle
urine positiva
Infezioni del tratto biliare (2.9-8%)
Febbre e/o dolore addominale,
leucocitosi neutrofila + Ecografia e/o
TC positive
Infezioni tratto gastointestinale (no
data)
Quando vomito-diarrea-febbre sono
associati a leucocitosi neutrofila e
coltura delle feci positiva
Infezioni della pelle (7.7-13%)
Febbre e cellulite associate a
leucocitosi neutrofila
Batteriemia Spontanea (7.7-10%)
Emocoltura positiva senza l’evidenza
di focolai infettivi
Culture negative bacterial infection (67%)
Febbre,leucocitosi senza isolamento
batterico
Definizione di SIRS,sepsis,severe sepsis,
and shock
Terapia empirica delle infezioni
Polmonite da comunità
Cefalosporine di terza generazione
Oppure Amoxicillina + Clavulanico
+ Azitromicina
Polmonite nosocomiale
Cefalosporine III° + chinolonico
Peritonite batterica spontanea
Chinolonici o Cefalosporine III°
(* vedi testo Fasolato et Al.)
Infezioni urinarie
Chinolonici o Cefalosporine III
Biliari o gastrointestinali
Cefalosporine III° o Piperacillina
con Tazobactam
Cellulite
Amoxicillina + Clavulanico
Sorgente non identificata
Cefalosporine III°
Terapia-2
•
Note:
•
In caso di identificazione colturale la terapia è stata modificata sulla base
dell’antibiogramma.
•
Nei pazienti senza miglioramento dei parametri di infezione e senza
identificazione colturale, il trattamento è stato cambiato empiricamente dopo
48-72h ( nella maggior parte di questi casi si è passati all’uso di:
Imipen/Meropemem+ Teicoplanina)
•
Durante la terapia il dosaggio antibiotico è stato aggiustato sulla funzalità renale
•
Infusione di destrosio al 5% e/o salina per mantenere l’idratazione
•
Nei pazienti ascitici interruzione dei diuretici alla diagnosi di infezione batterica
•
Nei pazienti SBP non fu usata albumina come profilassi dell’insufficienza renale
Elementi prognostici individuati nei lavori
presi in esame:
•
•
Definizione di MELD: modello matematico basato sui seguenti parametri,
INR-bilurubina-creatinina, usato per predire l’aspettativa di
sopravvivenza nel paziente cirrotico.
Nei pazienti con sepsi se effettuato al momento della diagnosi
rappresenta il miglior indice prognostico sulla mortalità.
•
(vedi http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html per il calcolo del MELD)
•
Picco nei livelli di leucocitosi neutrofila ( PMN > 8000/mL): rileva la
severità dell’infezione ed è elemento prognostico relativo alla mortalità.
•
Mancata risoluzione dell’infezione come elemento prognostico per lo
sviluppo dell’insufficienza renale: questo dato rappresento l’elemento più
originale nel lavoro di Fasolato rispetto ai precedenti.
C’è invece discordia tra i due lavori ( Terra et al. e Fasolato et al.)
relativamente al legame fra mancata risoluzione dell’infezione e sviluppo
dell’insufficienza renale irreversibile.
Secondo Terra la mancata eradicazione aumenta il rischio di IR
irreversibile.
Nel lavoro di Fasolato non sono state individuate evidenze significative.
•
•
Elementi prognostici-2
Fasolato inoltre rileva sia una differente prevalenza dell’insufficienza
renale a seconda della localizzazione infettiva sia l’evidenza di come i
differenti tipi di infezione possano avere prevalenze diverse rispetto
all’insorgere di un’insufficienza renale di tipo progressivo:
Elementi prognostici-3
•
In entrambi i lavori viene introdotto come elemento prognostico per lo sviluppo
della bacterial induced renal failure il parametro della pressione arteriosa
media (MAP).
Definizione di Pressione arteriosa media
La pressione arteriosa media descrive la media delle pressioni arteriose
prese durante un singolo ciclo cardiaco.
MAP= [(2 X Pdiastolica) + Psistolica] X 1/3
Conclusioni e spunti di lavoro
•
Entrambi i lavori dimostrano che la SBP non è l’unico stato infettivo a
rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di un’insufficienza
renale infection-related.
•
Sia nell’articolo di Terra et al. sia in quello di Fasolato et al. si evidenzia
come sia necessario a questo punto predisporre clinical trials per
verificare l’efficacia di un comportamento preventitivo analogamente a
quanto è stato fatto per la SBP.
•
(Valutare se il BMI può influire sull’incidenza delle infezioni nel paziente
cirrotico).