UN CASO DI INSUFFICIENZA
RENALE ACUTA FUNZIONALE DA
FARMACI REUMATOLOGICI
Dr Leotta Vincenzo ASL 2 Olbia
• PAZIENTE DI SESSO FEMMINILE DI 72 ANNI
CON DIABETE TIPO 2 ED IPERTENSIONE
ARTERIOSA LIEVE
Insufficienza renale acuta
• Riduzione della capacità dei reni di espletare le
•
•
•
specifiche funzioni (escretoria ed endocrina )
ACUTA( IRA )
Ore
Giorni
Può essere reversibile
Insufficienza renale acuta
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È una sindrome caratterizzata da:
Una rapida riduzione del filtrato glomerulare
Alterazione del volume extracellulare
Alterazione dell’equilibrio elettrolitico e acido
base
Accumulo di metaboliti del metabolismo delle
proteine ( urea e creatinina )
Complica circa l’1% dei ricoveri ospedalieri e il
10% dei ricoveri in terapia intensiva ed è una
importante causa di morte.
EPIDEMIOLOGIA
• CASISTICA
IN EUROPA E IN AMERICA 1000 CASI
PER MILIONE DI ABITANTI
IRA CLASSIFICAZIONE
• PRE-RENALE( funzionale )
• RENALE ( organica )
• POST-RENALE ( ostruttiva )
Cause di insufficienza renale acuta
- Pre-renale 70-80%
> PA
> volume circolante
- Renale 5-10%
lesioni organiche a livello
parenchimale
- glomeruli
- vasi
- tubuli
- interstizio
- Post-renale 10-20%
ostruzione delle vie escretrici
I.R.A.PRE-RENALE ( funzionale )
eziopatogenesi
RIDUZIONE DEL VOLUME CIRCOLANTE
- Emorragie
- perdita di plasma
- ustioni
- trauma estesi
- Disidratazione
Anziani-bambini
- Sudorazione
- Vomito
- diarrea
- sequestro in 3° spazio
- cirrosi
- edemi
Farmaci che inducono insufficienza
renale acuta pre-renale
Farmaci che agiscono a livello sistemico riducendo il flusso
renale:
- Antiipertensivi
- Diuretici
- Vasodilatatori
- Antiaritmici
Farmaci che agiscono modificando la dinamica intrarenale:
- Ace-inibitori
- Ciclosporina
- NSAD
- Anestesia
- IL2
- Amfotericina B
AUTOREGOLAZIONE RENALE
• Proprietà di mantenere costante il flusso ematico
renale e il VFG
• MECCANISMO MIOGENO
Variazione della resistenza dell’arteriola
afferente:
- Vasocostrizione se la PA aumenta
- Vasodilatazione se la PA diminuisce
• FEED-BACK TUBULO.GLOMERULARE
-Variazioni del contenuto di cloro e/o sodio nella
macula densa stimola il sistema reninaangiotensina da cui consegue vasocostrizione
Clinica IRA funzionale pre-renale
- QUADRO CLINICO - variabile correlato
alla malattia di base
- DIURESI
- ridotta ( < 500) cc
Effetti avversi dei NSAD sul rene
• Effetto citotossico diretto sul tubulo renale che può
evolvere in necrosi papillare.
• Inibizione della sintesi di PG nel rene
•
che a sua volta determina
Diminuzione dell’effetto antagonista esercitato dalle
PG sull’azione vasocostrittrice dell’ATII e
noradrenalina ( ischemia e riduzione del VFG )
CONDIZIONI PREDISPONENTI
ALL’IRA DA NSAD
• ETA’ ANZIANI
• DIABETE
• DISIDRATAZIONE
• POLITERAPIE
• PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
• IRC
• ANEMIA
LABORATORIO NELL’IRA
FUNZIONALE PRE-RENALE
• UREA > max 250 mg/dl
• CREATININA > max 3-4 mg/dl
• PS URINE normale o aumentato
• Osm. Aumentata
• Na+ ridotto
Ira funzionale
• Diagnosi
• Terapia
• Prognosi
anamnesi
clinica
laboratorio
restituzione
guarigione
evoluzione in IRA
organica o renale
guarigione
IRC
CASO CLINICO
• LA PAZIENTE GIUNGE ALL’OSSERVAZIONE
•
•
AMBULATORIALE NEL MESE DI DICEMBRE
2009 PER POLIMIALGIA REUMATICA.
LA PAZIENTE E’ AFFETTA DA DIABETE TIPO 2
E IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVE
E’ IN TERAPIA CON PERINDOPRIL
4mg+INDAPAMIDE 1,25 mg
GLIBENCLAMIDE+METFORMINA 2,5+400 mg
ATORVASTATINA 20 mg
DATI ANTROPOMETRICI ED ESAMI
DI LABORATORIO
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PESO 50 Kg altezza 152 PA 130-80 polso ritmico
CREATININA 0,89 CLEARANCE 89
HbA1c 7,1
COLESTEROLO TOT. 242
COLESTEROLO HDL 42
TRIGLICERIDI 194
URICEMIA 4,8
URINE PS 1008 PH 7
CONSULTO DAL REUMATOLOGO
• ASSEGNA COME TERAPIA
• METILPRENDISOLONE 16mg
• Acido clodronico+lidocaina 1 fiala im alla
settimana per osteoporosi T score 3.2
• NIMESULIDE+BETACICLODESTRINA 2
bustine die
• Omeprazolo 10 mg
L’uso del cortisonico comporta:
• Scompenso glicemico per cui viene associata alla
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•
•
terapia con antidiabetici orali INSULINA
GLARGINE la notte.
Vengono effettuati gli esami di controllo che
evidenziano:
HbA1c 8
Creatinina 2.81
Urea 90
Uricemia 9.6
Clearance creatinina 16
Oliguria con urine con PS aumentato
Anemia con astenia
Consulto nefrologo e diabetologo
• Sospensione dei farmaci reumatologici sostituiti con
•
•
•
paracetamolo 1000 mg al bisogno.
Sospensione dell’antidiabetico orale sostituito con
repaglinide+insulina glargine.
Sospensione del diuretico associato al perindopril.
Sostituzione del perindopril con ibesartan 150 mg
per la comparsa di microalbuminuria 35 mg/dl
Anemia ferrocarenziale
• Correzione dell’anemia
• Idratazione
Controlli di laboratorio seriati
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Creatinina HbA1c CKD-EPI
1.92
7.6
26
1.55
7
33
1.40
6.6
38
1.24
7.9
43
1.17
7.1
47
1.26
7.3
43
1.10
6.4
50
uricemia
7.8
4
5.6
5.4
Controlli di laboratorio seriati
• K+ 4.4 4.8 4.9 5 5 4.6
• Na+138 138 138 136
• P 5.2 3.7 4.2 4.1 3.9
• Urea 86 68 71 62
• Urine PS 1009 PH 6.5
Condizioni cliniche attuali
• La paziente dopo due anni di controlli intensivi è
•
passata da una insufficienza renale di grado 4
CKD-EPI 16 ad una insufficienza renale di grado
3 CKD-EPI 50.
Si è ottenuto un buon compenso glicemico
HbA1c 6.4 senza terapia insulinica ma solo con
terapia orale repaglinide 2 mgx3 e riduzione
della microalbuminuria 23 mg/dl
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!