INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011
Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.)
“Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche”
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
Direzione Generale Sanità
Dirigente U.O. Programmazione
e Sviluppo Piani
Caterina Tridico
Coordinamento G.A.T.:
Giancarlo Fontana
Referenti per G.A.T.:
Maurizio Bersani
Segreteria G.A.T.:
Laura Vacchini
G.A.T.:
Giovanni Cancarini (Brescia)
Ferruccio Conte (M elegnano)
Antonio Dal Canton (Pavia)
Giorgio Graziani (Milano)
Carlo Guastoni (Legnano)
Aurelio Limido (Milano)
Francesco Locatelli (Lecco)
Fabio Malberti (Cremona)
Luciano Pedrini (Seriate)
Giuseppe Remuzzi (Bergamo)
Renzo Tarchini (Mantova)
Ugo Teatini (Garbagnate)
Progetto ReNe - Regione Lombardia
ESAME DELLE URINE
FOCALIZZARE
- In caso di risultati patologici, confermare l’esame
- Valorizzare tutti i dati patologici
- Chiedere eventuali esami di approfondimento:
- Leucocituria: urinocoltura
- Glicosuria:
glicemia
- Proteinuria:
dosaggio proteinuria
- Ematuria:
sedimento in contrasto di fase
- ecc.
- Ecografia renale
EMATURIA: flow-chart
Ematuria (confermata in 2-3 controlli)
con Leucocituria
Pos.
Urinocoltura
IVU
Neg.
G.R. non alterati
Proteinuria assente
Glomerulare
Ecografia e/o
Urografia e/o TAC
Terapia empirica per IVU
Nefropatia interstiziale?
Trattare
Controllo
guarigione:
Urinocoltura
Es. urine
G.R. dismorfici
Cilindri eritrocitari
Neg.
Cistoscopia
Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.
Consulenza Nefrologica
Considerare la biopsia renale
IVU = Infezione delle Vie Urinarie
Modificato dfa:Li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The
Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.
Pos.
Neoplasia
Calcoli
Consulenza
Urologica
PROTEINURIA
FOCALIZZARE
La proteinuria è importante perché è ...
Marker di danno renale
Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per
>3 mesi definisce MRC
Fattore di rischio per
l’evoluzione della malattia
il grado di proteinuria correla con la
progressione della MRC e con MCV
Target degli interventi
terapeutici
La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2
rallenta la progressione della MRC
MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare
ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2
FORMULE PER “STIMARE” LA CLCR
Se la raccolta delle urine non è corretta  errore di ClCr.
Formule per “stimare” ClCr in base a: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici
Formula di Cockroft-Gault
Uomini
Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg)
72 x Creatininemia
Donne
Cl. Creat. = idem x 0,85
Poi va normalizzata per la superficie corporea
Formula MDRD
Cl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2.
razza bianca: K1 = 1,00;
razza nera: K1 = 1,21
maschio:
K2 = 1,00;
femmina: K2 = 0,742
Formula CKD-EPI
GFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C
C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159
k: maschi = 0,9; femmine = 0.7
α: maschi: – 0,411; femmine: – 0.329
CREATININA
FOCALIZZARE
1) La sola creatininemia non misura adeguatamente la funzione renale.
2) La funzione renale si misura con la Clearance Creatinina normalizzata
a 1,73 mq di Superficie corporea
3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl. Creatinina/anno
4) Per una buona misura della Clearance Creatinina, è necessario che
raccolta delle urine sia completa e corretta
5) Se è impossibile la raccolta corretta delle urine, usare le formule (non
validate per eGFR>60 ml/min)
6) L’andamento nel tempo della Clearance Creatinina o dell’inverso della
Creatininemia permette di valutare la velocità di evoluzione della MRC
L’ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE
- Dimensioni di entrambi i reni in cm
(“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare
l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)
- Contorni renali: regolari o no
Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a
pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti
ischemici
- Spessore parenchimale e differenziazione parenchimo-centrale
La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia
- Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione
Posizione, numero e dimensioni
Contenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?
- Se ci sono calcoli:
Sede: Parenchimale, polare, pielica, con/senza dilatazione
Dimensioni dei calcoli, quando misurabili
ALBUMINURIA
FOCALIZZARE
 Albuminuria
1) indice precoce di danno renale (specie in DM)
2) associata ad aumentato rischio cardiovascolare
3) buon marker dell’efficacia degli interventi sui fattori di rischio CV
4) va dosata in: - diabetici
- ipertesi
- obesi
- pazienti con aumentato rischio CV
NEFROPATIA DIABETICA
FOCALIZZARE
L’INIBIZIONE DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA (ACE-I E SARTANI) NEL PAZIENTE
DIABETICO
è in grado di:
a) prevenire:
- NORMOALBUMINURIA 
- MICROALBUMINURIA 
- PROTEINURIA

MICROALBUMINURIA
PROTEINURIA
IRC
b) ridurre la mortalità
L’effetto è dose-dipendente
Resta comunque un rischio residuo che deve trovare fattori causali e terapia
LA TRIPLICE “BATOSTA”
riduzione funzionale renale acuta da farmaci
Diuretici
ACE inibitori
Sartani
Riduzione volemia

Tono arteriola

Tono arteriola
efferente
afferente
FANS*
(inclusi COX 2 inib.)
Fattori precipitanti:
- Età avanzata (75+)
- Insufficienza renale
- Insufficienza cardiaca

VFG
* spesso assunti
spontaneamente
SINDROMI RENALI INDOTTE
DA PREPARATI FITOTERAPICI
Isnard Bagnis C, et al. AJKD, 2004;44:1-11
EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI
NELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
•
Aminoglicosidici, vancocina
Peggioramento funzionale
Ototossicità
•
Chinolonici
Peggioramento funzionale
rotture tendinee
•
FANS
Tossicità gastrica
Peggioramento funzionale
•
.
ACE inibitori/sartani
Peggioramento funzionale
Iperkaliemia
•
Antialdosteronici
Iperkaliemia
•
Metformina
Acidosi lattica
•
Statine
Rabdomiolisi
•
Bifosfonati
Osteopatia a basso tournover
EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI
NELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
iperkaliemia
sali potassici*, antialdosteronici, FANS, ACE
inibitori, sartani
iperazotemia
steroidi, tetracicline
ritenzione idro-salina
steroidi, carbenoxolone (liquirizia), antiacidi
con NaCl (es. Gaviscon)
acidosi metabolica
metformina, acetazolamide
sanguinamento gastrico
ASA, altri antiaggreganti piastrinici
*= attenzione al “sale della farmacia per ipertesi” è Cloruro di Potassio.
I pazienti lo assumono senza informare il medico e non lo citano tra le terapie!
Chiedere esplicitamente se lo usano !