Diabete e Rene
Dott.ssa C. Giovannone
U.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale B. Ramazzini - Carpi
Diabete mellito
• Il diabete è un problema di sanità pubblica
mondiale. Prevalenza in Italia 5%.Si calcola
che nel 2025 i pazienti diabetici nel mondo
saranno 300.000.000
• Circa il 30-40% dei pazienti diabetici
sviluppa nefropatia. In Italia la prevalenza di
nefropatia diabetica in terapia sostitutiva
della funzione renale (dialisi e trapianto) è
aumentata dal 5% del 1985 al 12% del
1997, 30% attuale.
• La nefropatia diabetica è inoltre associata ad
aumentata morbilità e mortalità
cardiovascolare
Prevalence of DM in the General Population:
CDC Annual Survey*; all age groups
Rate per 1,000 population
population
on
nephritis
ey
7.5
7.5
Prevalenceof diabetesin thegeneral population
7.0
6.5
51% increase
6.0
5.5
5.0
4.5
1998
2000
1990
1992
1994
1996
1998
2000
*Ali H. Mokdad, PhD, et al Diabetes Trends in the U.S.: 1990-1998
Ali H. Mokdad, PhD, et al The continuing Epidemics of Obesity and Diabetes in the United States
Data taken from CDC’s Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) in 2000
MICROALBUMINURIA
•Dopo 10 anni di ipertensione glomerulare e di iperfiltrazione,
il diabetico diviene microalbuminurico (escrezione di albumina
> 30mg/24 ore / 30 mg/g creatinina urine del mattino).
•L’80% dei diabetici tipo I ed il 20-40% dei diabetici tipo II
evolve dalla microalbuminuria alla proteinuria (>300mg/24ore /
300 mg/g creatinina urine).
•2/3 dei diabetici con IRC moriranno per malattie
cardiovascolari prima di iniziare la dialisi. (IMA-sepsi
amputazione, ictus)
•La microalbuminuria è inizialmente instabile (ed anche
reversibile) e non è limitata ai pazienti diabetici ma è presente
anche in molti soggetti affetti da arteriolosclerosi. Va
interpretata come espressione di sofferenza endoteliale o del
microcircolo.
Nei diabetici (tipo II) di vecchia data,
proteinurici possono essere presenti altri
tipi di nefropatia in una percentuale
variabile
dal
10
al
50%.
In questi casi, età permettendo, vi è
indicazione ad accertamento bioptico.
Viberti GC et al, In Mogensen CE ed. The kidney and hypertension in diabetes mellitus, 1994
Fioretto P et al., Diabetologia 1996
Schmidt S et al, Kidney Int 1995
1
Principali fattori di rischio e markers dello sviluppo e
della progressione del danno renale nel diabete
0
0
e
t
s
e
i
r
T
Scarso controllo glicemico
Ipertensione sistemica
Microalbuminuria o proteinuria
Presenza di retinopatia
Iperfiltrazione e ipertrofia
Lunga durata del diabete
Fattori genetici
- sesso maschile
- familiarità per ipertensione, nefropatie e malattie cardiovascolari
- appartenenza razziale
- polimorfismi genetici
• Anomalie lipidiche
• Fumo
• (Elevata assunzione di proteine)
2
•
•
•
•
•
•
•
Casi /100 persone-anno
Incidenza in 7 anni di nefropatia
nel diabete di tipo 2 in accordo a HbA1c
5
4
3
2
1
0
6.4
6.5-7.4
7.5-8.4 8.5-9.4
9.5-10.4
10.5
HbA1c media
Yokoyama et al., 1998
Ruolo della proteinuria nella
prognosi delle nefropatie
 Numerosi studi già negli anni 90
evidenziarono
come
l’entità
della
proteinuria, indipendentemente dal tipo di
nefropatia (e la nefropatia diabetica non fa
eccezione), costituisca un importante
elemento prognostico e si correli con la
velocità di decadimento della funzione
renale (DVFG in negativo).
 Es: IgA, Gn lesioni minime, amiloidosi
Proteinuria in evidenza particolare
negli ultimi 15 anni
 Sono
le
proteinurie
causate
da
modificazioni
della
emodinamica
glomerulare. Per es: nefrectomia 5/6,
obesità grave, diabete.
 In queste malattie il danno si esprime
precocemente come microalbuminuria
per poi evolvere a proteinuria nefrosica
con insufficienza renale.
Interpretazione della
proteinuria
 È il più importante fra i parametri urinari che ci
ragguaglia sull’alterato funzionamento del glomerulo.
 Nelle urine di 24 ore il valore fisiologico della proteinuria
è minore di 150 mg, solitamente 40 – 80 mg, di cui 4 - 7
mg sono di albumina.
 Considerati poco significativi per le glomerulonefriti,
valori < 0,5 g/24ore sono al centro della attenzione per
malattie come diabete e sindrome metabolica perché
rappresentano degli indici lesionali precoci.
 La microalbuminuria è espressa in mg/24 ore o come
rapporto albuminuria/creatininuria (mg/g) ed i valori
corretti sono fino a 30 mg/24 ore / 30 mg/g creatinina.
Attualmente il laboratorio esprime i valori in mg/g
creatinina urine, nelle urine del mattino, per evitare la
raccolta 24 ore.
NUOVA UNITA’ DI MISURA
DELLA MICROALBUMINURIA
 Microalbumina urine 439 mg/g crea
< 30 normale
30 – 300 microalbuminuria
> 300 albuminuria clinica
Raccomandazioni generali
 Identificazione della popolazione diabetica
a rischio di nefropatia (cooperazione
inter-specialistica: medico di famiglia, internista,
diabetologo, nefrologo, dietologo)
 Uso di strumenti diagnostici e terapeutici semplici e
validati:
- microalbuminuria, rapporto albuminuria/creatininuria
- rapporto proteinuria /creatininuria
- calcolo del filtrato (formule di Cockroft-Gault e MDRD)
Formula di Cockroft e Gault*
VFG : 140 – età (anni) X massa magra (Kg) X 0,85 nelle
donne
72 X Creatinina (mg/dl)
Il calcolo può essere eseguito automaticamente
con l’ausilio di un semplice regolo tascabile.
La velocità di filtrazione glomerulare residua è
correlabile grossolanamente alla percentuale di
popolazione nefronica superstite.
Valori sotto i 45-35 ml/min sono degni di grande
attenzione e sorveglianza clinico-laboratoristica.
* Nephron 1976 16:31.
FORMULA MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease)
 Lo studio MDRD ha generato una serie di equazioni per la stima
del filtrato glomerulare
 La più utilizzata: equazione a 4 variabili (creatinina, età, sesso,
etnia)
 Formula complessa, necessita di un computer; esistono calcolatori
on-line
COCKROFT - MDRD
 Cockroft stima la clearance della creatinina, non il filtrato
glomerulare
 Cockroft sottostima la funzionalità renale nell’età avanzata
 Cockroft sovrastima in caso di sovrappeso/obesità (usare peso
ideale)
 Cockroft quindi necessita sia di peso che di altezza
 MDRD non è validata nel range normale – alto
(x chè non erano presenti pz sani nello studio)
A PROPOSITO DI METFORMINA
Raccomandazioni AIFA (Luglio 2011)
VFG compreso tra 30 e 60 ml/min
evitarne l’uso
VFG < 30 ml/min
assolutamente controindicata
Infezioni gravi, ipotensione grave,
Disidratazione
sospenderla temporaneamente
Intervento chirurgico
MDC iodato
Stimare il filtrato con formula MDRD
sospenderla da 2 giorni prima a 2
dopo
Evitare l’uso di Metformina in caso di patologie
acute o croniche
che possano causare ipossia tissutale: insufficienza respiratoria,
scompenso cardiaco acuto, IMA recente, shock
Digiuno o malnutrizione, insufficienza epatica, intossicazione acuta da
etanolo e alcolismo
In queste condizioni vi è un aumentato rischio di acidosi lattica
Sintomi indicativi di acidosi lattica:
astenia, nausea, vomito, aumento della profondità del respiro,
progressivo ottundimento del sensorio, ipotermia, crampi muscolari
con disturbi come dolore addominale
QUANDO RIFERIRE AL NEFROLOGO ?
Pazienti con insufficienza renale: VFG < 60 ml/min
Pazienti
con
proteinuria:
proteinuria
microalbuminuria > 300 mg/g creatinina
>
300
mg/die
o
Pazienti con microalbuminuria 100 – 300 mg/g creatinina e
funzione renale normale:
Inizialmente, se ipertesi, iniziare ACEi o Sartano; controllo
urea, crea, sodio, potassio dopo 3 settimane
riferire al nefrologo se non regredisce la microalbuminuria o
se peggiora la funzionalità renale