SIMULAZIONE DI UNA SESSIONE
FORMATIVA SUPPORTATA DA
MILLEGPG ANALISI DEI BISOGNI
E VERIFICA DEI RISULTATI.
L’audit clinico con MilleGPG

Osservare la pratica clinica e raccogliere i dati
Analizzare le cartelle cliniche dei pazienti con diabete tipo
2 (base line)
 Valutare la propria attività
 Inviare i dati al coordinatore
 Identificazione delle criticità



Attività formativa mirata al miglioramento delle
conoscenze e delle competenze
Re-Audit per la verifica delle ricadute in termini di
outcome della attività formativa
Una attività di audit mirata alla soluzione di specifici
problemi ha una elevata valenza formativa ed è capace di
modificare i comportamenti (formazione continua sul
campo)
L’audit clinico….
2. Definire criteri
e standard
5. Realizzare
il cambiamento
4. Confrontare i risultati
con criteri e standard
1. Identificare
l’ambito e lo
scopo
3.Osservare la pratica
e raccogliere dati
La preparazione dell’audit
a.
b.
c.
d.
Il gruppo dell’audit
Definizione del tema
(ambito e scopo)
Definizione dei criteri,
indicatori e standard
Osservare la pratica e
raccogliere i dati
a.
b.
c.
d.
I medici di medicina
generale (noi)
Migliorare i risultati
della cura nei diabetici
Health Search, SIMG,
Linee Guida
Millewin e MilleGPG
(produzione del report)
Individuazione del problema







Considerare attività gestite generalmente dal MMG, non
troppo ampie né generiche.
Considerare problemi clinici rilevanti e sufficientemente
comuni.
Verificare la variabilità della pratica clinica e l’esistenza di
riferimenti scientifici,normativi e professionali.
Identificare le criticità e selezionare le priorità.
Disponibilità di indicatori e standard.
Possibilità di modifica attraverso interventi realistici e
realizzabili.
Elevato beneficio atteso.
A cosa servono gli indicatori per i MMG?

Monitorare i processi di cura (PDT)

Omogeneizzare i comportamenti (gruppi, reti, ASL)

Confrontare i risultati di salute (Audit, benchmarking)

Fare ricerca (clinica sul campo)

In futuro…essere pagati adeguatamente (Pay for
performance)
Criteri di scelta degli indicatori di
qualità in Medicina Generale







Solidità ricavata dalle LLGG nazionali o
internazionali
Rilevanza rispetto alla pratica clinica del MMG
Facilità di registrazione
Misurabilità: livelli minimi di registrazione
Semplice ed immediata valutazione ed
interpretazione
Possibilità di miglioramento
Relazione con più elementi del processo di cura
(prevenzione/diagnosi/terapia/follow-up)
Definiamo un aspetto critico
e un obiettivo realistico

Secondo le raccomandazioni delle linee guida il paziente con
Diabete deve eseguire annualmente i seguenti controlli clinicostrumentali e di laboratorio









Visita medica generale
Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi, LDL)
Microalbuminuria
Parametri epatici
Elettroliti
ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica)
Esame del piede (+ ABI)
Eventuali esami specifici
(ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo)
Visita diabetologica
E’ un aspetto rilevante? Quale è il comportamento dei MMG?
Diabete e microalbuminuria > 30 mg\dl
F
M
TOTALE
14-20
0,0%
2,3%
1,0%
21-30
0,0%
1,4%
0,6%
31-40
1,0%
1,2%
1,1%
41-50
1,0%
1,5%
1,3%
51-60
1,5%
1,2%
1,3%
61-70
1,4%
1,7%
1,5%
71-80
1,3%
1,4%
1,3%
81-90
0,8%
0,7%
0,8%
90>
0,8%
0,4%
0,7%
TOTALE
1,2%
1,4%
1,3%
Classi età
Dati Health Search 2007 - Possibile sottostima
Dallo studio Decor
1° report
Gennaio 2007
3672 pz
Base-line
2 °report
Giugno 2007
6830 pz
3° report
dicembre ‘07
6567 paz
4° report
giugno 2008
5524 paz
Almeno 2 HbA1c
14,2
45,5
48,8
48,3
+2,8
Almeno 2 controlli
PA
23,9
43,1
44,9
45,6
+2,5
Almeno 3 controlli
PA
13,9
30,8
32,1
32
+1,2
Almeno 1 C-LDL
27,1
42,9
50,7
53,7
+10.8
Fundus
21,6
30
37,2
41
+11
Microalbuminuria
3,8
7,5
8,7
8,5
+1
I dati di HS: V rapporto HS 2008
LAP
60%
Ideale 80%
HS
26,2%
Nel 2009 30,2%
Microalbuminuria: Ipotesi per audit





Eterogeneità dei comportamenti dei MMG in
rapporto alla richiesta/registrazione di
Microalbuminuria
Insufficiente aderenza alle raccomandazioni delle
linee guida
Possibile rischio clinico per i pazienti
Aumento dei costi legati al possibile aumento di
complicanze cardiovascolari
Ampi margini di miglioramento ed elevato beneficio
atteso
Audit sulla gestione del DMT2 in MG
La microalbuminuria
Aggiornamento dei dati
Produzione del report
Report indicatori DMT2
Il report stampato può essere
conservato per una successiva
consultazione e/o confronto con i
dati di successive estrazioni.
Nell ’ambito di un progetto di Audit
Clinico il report va inviato al
coordinatore del gruppo.
I dati sono raccolti in forma
aggregata e anonimizzati.
È possibile anche inviare il file
salvato in formato Excel
Esportazione del report in Excel
Il report salvato in Excel
Invio al coordinatore del gruppo Audit ad es.
mediante posta elettronica, oppure…
Invio automatico dei dati
Invio dei dati tramite internet
La microalbuminuria nella pratica

Le criticità emerse dall’analisi dei report:
Sottoregistrazione
 Sottorichiesta
 Followup non adeguato dei pazienti diabetici
 Alto rischio di complicanze micro e macrovascolari
 Diagnosi tardiva di nefropatia
 Ritardo nell’erogazione di cure adeguate

È possibile ridurre la variabilità dei comportamenti?
È presente un difetto di conoscenze o di competenze?
Impegnare i medici di medicina generale in attività formative mirate
può contribuire al miglioramento degli esiti dei processi di cura ed a
migliorare la qualità dell’assistenza.
La microalbuminuria nella gestione del
DMT2
Simulazione di un’attività
formativa mirata
Microalbuminuria

La presenza di microalbuminuria nel diabete di
tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la
morbilità e mortalità cardiovascolare
(Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413)

In 4.5 anni di follow up sono andati incontro a
infarto del miocardio, ictus cerebri o morte
cardiovascolare il 28.6% dei diabetici
microalbuminurici e soltanto il 15.5% dei diabetici
non microalbuminurici
(HOPE: Lancet 2000; 255:253)
Mortalità in pazienti con diabete
Cause di morte
50
% dei Decessi
40
30
20
10
0
Cardiopatia Altre
ischemica malattie
di cuore
Diabete
Cancro
Stroke
Infezioni
Altre
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11
Diabete mellito di tipo 2
L’impatto della microangiopatia al momento della diagnosi
Retinopatia
Nefropatia 2
21%
18%
20%
Disfunzione
Erettile1
Importanza della
stratificazione del rischio CV
nel paziente diabetico!!
Neuropatia1
12%
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11.
2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309–317.
Nefropatia diabetica:
Screening della microalbuminuria

Eseguire annualmente il test di screening della
microalbuminuria
 Nei
diabetici di tipo 1 con durata del diabete
superiore a 5 anni
 In tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dal momento
della diagnosi
American Diabetes Associations. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004
IMPORTANZA DEL FOLLOW-UP
NEL DM E NELLE PATOLOGIE CRONICHE
Il follow-up metodico del paziente diabetico
migliora la qualità dell’assistenza ed è in grado
di ridurre l’incidenza e la gravità delle
complicanze acute e croniche del diabete
mellito
EVIDENZA DI TIPO 1
Griffin S. Diabetes Care in General Practice: meta-analysis of RCT
Commentary: Meta-analysis is a blunt and potentially misleading instrument for analysing models of
service delivery. BMJ 1998; 317:390-396
DM: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP






Diagnosi precoce della nefropatia:
creatinina, clearance creatinina, microalbuminuria, urine
Compenso metabolico:
HbA1c, glicemia a digiuno, automonitoraggio della glicemia, urine
Monitoraggio e controllo del Rischio CV e delle cardiopatie (incluso lo
scompenso cardiaco):
ECG, pressione arteriosa, peso, BMI, assetto lipidico, esame obiettivo
(cuore, vasi, piede), indice caviglia-braccio
Diagnosi precoce retinopatia: fundus oculi
Diagnosi precoce neuropatia (prevenzione piede diabetico): esame del
piede, esame obiettivo (cuore, esame neurologico)
Prevenzione piede diabetico:
esame piede (polsi, esame neurologico, indice caviglia braccio)
Esami indispensabili da richiedere dopo la
diagnosi di diabete tipo 2

Glicemia a digiuno, HbA1c

Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi

Uricemia

Microalbuminuria, creatinina, esame urine, urinocoltura

ECG+ Visita cardiologica;

Fondo Oculare
IL FOLLOW-UP nel diabetico

Ogni anno










Visita medica generale
Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL,
Trigliceridi, LDL)
Microalbuminuria
Parametri epatici
Elettroliti
ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica)
Esame del piede (+ ABI)
Eventuali esami specifici
(ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da
sforzo)
Visita diabetologica
Ogni 2 anni

Fondo dell’occhio (se non segni di RD)
Dalle linee guida…





Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli ACEinibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova
I, Forza della Raccomandazione A)
Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori
riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della
Raccomandazione A)
Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACEinibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. (Livello
della prova I, Forza della Raccomandazione A)
Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza
renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della
nefropatia. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)
Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l’altra.
STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE AMD-SID 2009-20010
Verifica degli outcome della formazione

Realizzare il cambiamento nella pratica clinica e verificare
gli esiti della formazione



Il self-audit
Analisi dei dati clinici a distanza di definiti periodi di tempo
Il re-audit
Chiudiamo il ciclo della qualità,
pronti a ricominciare. L’AUDIT è un
processo di miglioramento continuo della
QUALITÀ dell’asssitenza.
AUDIT è un’attività formativa efficace




Formazione mirata ai bisogni consapevoli e
inconsapevoli
Formazione continua sul campo
Esiti verificabili e documentabili
Permette il miglioramento continuo degli outcome e
della qualità professionale