GLOBAL MAINTENANCE DIALYSIS POPULATION FROM
1990 TO 2010
Diabetes and Hypertension:
The most common causes of ESRD
Others
10%
No. Of patients on RRT
(thousands)
13%
Hypertension
27%
Diabetes
50.1%
700
USA
World
Glomerulonephrites
No. Of patients
Projection
95% CI
600
520 240
2 095 000
500
400
300
200
243 524
100
0
281 355
1 065 000
r2=99.8%
426 000
1984
1988
1992
1996
2000
2004
2008
USRDS. Annual data report. 2000, Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002
Hypertension and Diabetes prevalence in the world:
the numbers of an epidemic
HTN: 1 billion (20-25% of GP)
USA
HTN: 60 millions
DM: 17 millions
DM: 177 millions (6-7 % of GP)
Europe
HTN: 114 millions
DM: 21 millions
China
HTN: 130 millions
DM: 19 millions
Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004; King H, Diab Care 1998
Possible course of renal involvement in type 2 DM
GFR (ml/min • 1.73m2)
Incipient
nephropathy
Overt
nephropathy
160
120
80
40
ESRF ~20%
0
5
10
15
20
25
30
AER (g/min)
2000
200
20
2
progressors
non progressors
5
10
15
20
25
30
Diabetes duration (years)
Mogensen et al., 83, 86, 89, 90
HYPERGLYCEMIA
HIGH BLOOD PRESSURE
ECF expansion,  vasoactive
hormones (AII, ET ecc.)
AGE formation  Polyol pathway
 PKC
TGF-ß, PDGF,
TNF- α , iNOS
Renal vasodilation
 synthesis and/or  degradation of
extracellular matrix
 GBM thickness and  selectivity
Glomerular
Glomerular hypertension
 Mesangial and
 Protein Filtration
interstitial matrix
GLOMERULOSCLEROSIS
TUBULO INTERSTITIAL FIBROSIS
Fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione
della nefropatia diabetica
•scarso controllo glicometabolico
•ipertensione sistemica
•microalbuminuria o proteinuria
•durata del diabete
•fattori genetici
•Sesso maschile
•Predisposizione familiare ad ipertensione, diabete e malattie CV
•Predisposizione razziale
•Mutazioni in geni candidati
•fumo
•alterazioni lipidiche
•elevato apporto proteico(?)
•alterazioni dell’emostatsùsi (?)
•iperfiltrazione glomerulare precoce (?)
Microalbuminuria: tecniche di raccolta
20-200 ug/min
AER (Albumin excretion rate)
overnight o 24 ore
30-300 mg/24 ore
ACR
2.5-25 mg/mmol
cioè
(Albumin/creatinine ratio)
Albuminuria spot
20-150 mg/L
Albuminuria as a predictor of CVD in T2DM
A: U-Prot < 150 mg/L
B: U-Prot 150–300 mg/L
1
40
0.9
p < 0.001
A
0.8
30
B
0.7
20
0.6
0.5
C: U-Prot > 300 mg/L
C
10
Overall: p < 0.001
0
0
0 10
20 30 40 50 60 70 80 90
Months
Stroke
CAD
Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.
Microalbuminuria predicts the developement of clinical
proteinuria: the MICRO-HOPE Study
Ma -
20
25
15
20
Ma +
8
6
15
10
4
10
5
2
5
0
0
All n=7674
0
DM n=3223
No DM n=4451
Algoritmo per lo screening ed il trattamento della microalbuminuria
Screening del paziente diabetico
per microalbuminuria (ACR)
Microalbuminuria confermata in
almeno due occasioni
Il controllo glicemico è
soddisfacente?
Ottimizzare il controllo glicemico
Controllo glicemico soddisfacente
Terapia
antipertensiva
Ace-I o Sartani
Obiettivi
Microalbuminuria confermata in
almeno due occasioni
•PA < 130/85 mmHg
•Riduzione della microalbuminuria
Obiettivo raggiunto
Obiettivo non raggiunto
Trattare i fattori di rischio
associati (es. lipidi ecc.)
Titolare la dose di ACE-I o Sartano,
considerare altri antipertensivi
Proseguir eil monitoraggio
dell’albuminuria ogni 3-6 mesi
RELATIONSHIPS BETWEEN MEAN ARTERIAL PRESSURE AND THE RATE OF DECLINE IN GFR IN TYPE 1
PATIENTS WITH NEPHROPATHY (Data sources: 12 studies, 960 patients)
No AHT
Triple or Conv.Tx (T)
Decline in GFR (ml/min/yr)
16
 -blockers ± Diur.
ACE-I ± Diur.
CCB
ACE-I + T
12
8
4
y = 7E-14x
6,8245
R = 0,9996
0
95
105
MAP (mmHg)
115
125
G. Deferrari, 2001
Renal Protection: the importance of RAAS Blockade
Type 2 diabetic renal disease patients: meta-analysis
8
Pooled RR= 0.72 (P< 0.001)
7
RRR 28%, NNT 40
6
N= 3228 patients, 2 studies
mean follow-up 2.9 yrs
5
4
3
6.5 %
ARB
7.9%
MAP 97 vs 99
NON
ARB
ARB
NON ARB
2
1
0
Based on Renaal and IDNT database
The CALM Study
CAndesartan and Lisinopril on Microalbuminuria in type II diabetes
BP Adjusted ACR reduction at 24 weeks
0
Percent
-10
Cand
16
(N= 42)
-20
Lis
20
(N= 43)
C+L
16 + 20
(n= 46)
-30
-40
-50
*
-60
†
-70
*P = 0.05 vs baseline
† P < 0.001 vs baseline
‡ P = 0.04 vs Candesartan
†‡
Mogensen CE, BMJ 2000
Linee guida per la prevenzione della microalbuminuria
(prevenzione primaria)
Normoalbuminuria e PA<130/80
Accurato controllo glicemico: HbA1c <7.5%
ACE-inibitori?
Normoalbuminuria e PA>130/80
Accurato controllo glicemico, correzione dell’eccesso ponderale,
riduzione dell’apporto sodico, abolizione del fumo, riduzione
dell’apporto di alcool
Linee guida per la prevenzione della nefropatia clinica
(prevenzione secondaria)
Accurato controllo glicemico: HbA1c <7.5%
PA ottimale: 120/70-75 se < 50 anni; 125-130/80 se > 50 anni
ACE-I (di scelta nel DM tipo 1), nel DM tipo 2 anche Sartani
Altri antipertensivi da sostituire ai suddetti se poco tollerati: ACE-I, Sartani,
Calcio antag. a lento rilascio
Altri antipertensivi eventualmente da associare per raggiungere la PA ottimale:
calcio antag., alfa-bloccanti, beta bloccanti, diuretici tiazidici
Dieta iposodica se PA > 130/80
Controllo della dislipidemia, riduzione del sovrappeso, abolizione del fumo e
dell’apporto di alcool
Dieta normoproteica (0.9-1 g/Kg/die)
Linee guida per rallentare la progressione della nefropatia diabetica
(prevenzione terziaria)
controllo glicemico?
PA ottimale: 120/75 se < 50 anni; 125-130/80-85 se > 50 anni
ACE-I (di scelta nel DM tipo 1) sartani (di scelta nel DM tipo 2)
Altri antipertensivi da sostituire ai suddetti se poco tollerati: calcio antag. a
lento rilascio
Altri antipertensivi utili per raggiungere la PA ottimale: calcio antag., alfabloccanti, beta bloccanti, diuretici
Dieta iposodica e riduzione del peso
Controllo della dislipidemia, abolizione del fumo e dell’apporto di alcool
Dieta lievemente ipoproteica (0.7-0.9 g/Kg/die) ed ipofosforica
50
40
Variable
Conv. Tx
30
P= 0.007
(C.I.)
P Value
Nephropathy
0.39
(0.17-0.87)
0.003
Retinopathy
0.42
(0.21-0.86)
0.02
Aut. Neuropathy
0.37
(0.18-0.79)
0.002
Periph. Neuropathy
1.09
(0.54-2.22)
0.66
10
20
Int. Tx
RR
0
Primary composite end-point %
Multifactorial intervention and CV disease in T2DM
0
24
Conv. Tx
80
70
Int. Tx
80
74
48
months
N° at risk
72
96
59
44
19
66
61
13
0
0.5
Int. Tx better
1
1.5
2.0
Conv. Tx better
Modified from Gaede P et al. N Eng J Med 2003
Effect of interventions to prevent cardiac events in
patients with Type 2 Diabetes Mellitus
Events Rate
Events/1000 pers /yr
N° studies
Summary rate ratio
Tx / Control
(95% CI)
Cholesterol lowering
5
30/41
- Primary prevention
2
8/19
- Secondary prevention
3
34/44
Blood pressure lowering
3
17/23
Glucose Lowering
2
15/18
0
Modified from Huang ES, Am J Med, 2001
0.5
Favour Tx
1
1.5
Favour Control
2
Cost effectiveness of various therapeutic interventions in type 2 DM
Incremental cost
(USD)
Increase in
QALYs
Cost-effectiveness ratio
(USD/QALYs)
Intensive vs standard
glycemic control
+ 7 927
0.1915
41 384
Intensive vs standard
hypertension control
- 776
0.3962
-1 959
+ 18 033
0.3475
51 889
Reduction in serum
cholesterol levels
Incremental cost indicates the balance between total cost (cost of treatment + cost of complications) of standard and that
of intensive treatment. Modified from the CDC Diabetes cost-effectiveness group, JAMA 2002.
Attuali problemi e controversie nella prevenzione e
trattamento della nefropatia diabetica

Gli ACE-I e i Sartani hanno simile efficacia?
 Quale è il dosaggio ottimale di ACE-I e Sartani? E’ utile la loro
associazione?
 ACE-I e Sartani dovrebbero essere prescritti ai diabetici
normotesi normoalbuminurici?
 Quale è il target pressorio ottimale?
 Il monitoraggio dell’albuminuria è un parametro adeguato per
valutare la progressione del danno renale?