 1999 Diagnosi di DM2 ambulatoriale glicemia 330
a digiuno presenza nelle urine di
microalbuminuria 75 mg/dl.
 Già in terapia antiipertensiva con captopril 50
+idroclortiazide 25+manidipina 20 mg inizia
antidiabetici orali con gliclazide 80x3 su
indicazione dell’ambulatorio ospedaliero
e questa terapia viene proseguita sino al 2005.
 2005 ICTUS CEREBRALE ISCHEMICO CON
EMIPLEGIA DX
 Dimesso dal reparto ospedaliero
con terapia antiaggregante ASA,statina atorvastatina
aceinibitore perindopril calcioantagonista amlodipina
antidiabetico orale glimepiride.
 RIABILITATO residua deficit prensile mano dx e
steppage piede dx.
2009 Visto lo scarso controllo glicemico e la
persistenza della proteinuria viene modificata sia la
terapia antidiabetica che antiipertensiva
Antidiabetici orali pioglitazone +
metformina+metformina 1000
Antipertensivi viene aggiunto all’ACE-I e al
calcioantagonista l’ARB irbesartan con titolazione del
farmaco.
 Il paziente viene inviato per consulto dal
diabetologo confermata la terapia viene
anche controllato dalla nefrologa per la
proteinuria e la microalbuminuria.
La nefrologa aggiunge 25 mg di tiazidico
all’ARB per un miglior controllo pressorio.
 Vista la persistenza della proteinuria e
microalbuminuria viene aggiunto alla terapia ACEI+ARB+TIAZIDICO+CA-ANTAGONISTA
 CANRENONE 50 mg
Perché il canrenone?
 I farmaci antialdosteronici antagonizzano l’aldosterone a livello





recettoriale e né contrastano gli effetti negativi sia
sull’ipertensione che sul danno d’organo.
Il canrenone ha un incidenza trascurabile ( < 1% ) di effetti
collaterali quali: cefalea,crampi,orticaria,ipercreatininemia.
Drastica riduzione dei casi di ginecomastia ( < 1% ) rispetto ad
altre molecole simili in quanto non interferisce con la sintesi di
testosterone ed ha bassa affinità per i recettori degli androgeni.
A differenza dello spironolattone non è un profarmaco e non
necessita di un primo passaggio epatico per essere attivo.
Garantisce una maggiore riproduzione della risposta interindividuale e una ridotta frequenza di interazioni
farmacologiche.
Basso costo terapeutico giornaliero.
TABELLA I - DATI A SUPPORTO DELL’AZIONE
NEGATIVA DELL’ALDOSTERONE A LIVELLO RENALE
 L’aldosterone è sintetizzato anche dal rene.
 - Il recettore per i mineralcorticoidi è espresso a
livello di glomeruli, vasi preglomerulari, cellule
mesangiali, fibroblasti.
 - L’infusione di aldosterone rende inefficace gli
ACE-inibitori.
 - L’infusione di aldosterone causa proteinuria.
 - Gli antagonisti dell’aldosterone prevengono o
migliorano le nefropatie sperimentali.
 - Nell’uomo gli antagonisti dell’aldosterone
riducono la proteinuria.
ECG ritmo sinusale FC 80 bpm atipie aspecifiche del
recupero
VISITA OCULISTICA retinopatia diabetica a
prevalente componente emorragica confermata
dalla FAG
ECOCOLORDOPPLER TSA bilateralmente
ispessimento intimale diffuso1 mm privo di
ripercussioni emodinamiche importanti.A sx
art.carotide int. nella norma carotide est.con
placca ateromasica 6mmx2mm calcifica che
determina stenosi del 46% flusso nella norma.
A dx carotide est normale carotide int.con placca
ateromasica calcifica con stenosi del 24%.
MDRD 91
UREA 57
CREATININA 0,89
HBA1c 6.7
COLESTEROLO TOT 144
HDL COLESTEROLO 54
LDL COLESTEROLO 72.6
TRIGLICERIDI 87
SODIEMIA 138
POTASSIEMIA 4.3
MICROALBUMINURIA
2008 357
2010 632
743
2011 599
Dopo un mese di terapia con canrenone 322
Dopo due mesi di terapia 215
Dopo quattro mesi di terapia 151
Dopo sei mesi di terapia 55
Dopo ulteriori quattro mesi 42
2012 35
2013 14
PROTEINURIA
2010 1163
810
2011 840
Dopo un mese di canrenone 512
Dopo due mesi di terapia 481
Dopo quattro mesi di terapia 305
Dopo sei mesi di terapia 180
Dopo ulteriori quattro mesi 154
2012 175
2013 160
 ACE+CALCIOANTAGONISTA
 ARB+TIAZIDICO
 CANRENONE
 ASA
 STATINA
 PIOGLITAZONE+METFORMINA
 METFORMINA 1000
LUCI ED OMBRE DELLA TERAPIA CON ANTAGONISTI
DELL’ALDOSTERONE IN AMBITO CLINICO
 CERTO
 EFFETTO ANTIPROTEINURICO
 INCERTO
 RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DELLA CKD PROVATO
SU HARD ENDPOINT
 DA CHIARIRE
 EFFETTO INDIPENDENTE DAL CALO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
 EFFICACIA E SAFETY NEI DIVERSI STADI DELLA CKD
 EFFICACIA PER DIVERSI GRADI DI PROTENURIA
 DOSE DA UTILIZZARE
 CONFRONTO DIRETTO CON ACE E ARB
 EFFICACIA E SAFETY DI ACE ARB E ANTAGONISTA
ALDOSTERONE IN ASSOCIAZIONE
STUDI SUI FARMACI ANTIALDOSTERONICI
 STUDIO ASCOT condotto su 1400 pazienti con ipertensione non
controllata (157/85) alcuni dei quali in trattamento con ACE-I:l’aggiunta
di antialdosteronico ha ridotto ulteriormente i valori pressori (PAS/PAD
– 22/-10 mmHg) portando i pazienti a target.
- STUDIO DI SATO condotto su pazienti con nefropatia diabetica in
terapia con ACE-I: l’aggiunta di canrenone per 6 mesi ha portato ad una
riduzione dell’indice di massa ventricolare sx ed un’ulteriore riduzione
della protenuria. Non si è rilevata alcuna variazione significativa della
kaliemia.
- STUDIO DI ROSSING in doppio cieco in pazienti ipertesi con nefropatia
diabetica trattati con antialdosteronico o con placebo in aggiunta alla
terapia
in corso ( ACE-I o ARB alle massime dosi terapeutiche consigliate e
diuretico) per 8 settimane. Nei pazienti trattati con l’antialdosteronico si
è rilevata, oltre a un ulteriore significativa riduzione della PAS e
PAD(rilevata con monitoraggio continuo ambulatoriale delle 24 ore) una
ulteriore riduzione dell’albuminuria e della clearance dell’albumina
frazionata, rispettivamente del 33% e del 40%.la riduzione dei parametri
di funzionalità renale non era proporzionale all’entità della riduzione
pressoria,suggerendo un effetto dell’antialdosteronico sulla funzionalità
 STUDIO DI GRANDI su pazienti ipertesi ( con ipertensione valutata
con monitoraggio ambulatoriale continuo nelle 24 ore )con disfunzione
diastolica ventricolare sx in terapia con ACE-I e calcioantagonisti.dopo
6 mesi di pressione stabilizzata nei limiti predefiniti 140/90,metà dei
pazienti sono stati assegnati ad assumere canrenone alla terapia in
atto.Dopo 6 mesi si è rilevata una significativa riduzione della massa
miocardica associata a miglioramento della funzione diastolica
ventricolare sx.
 STUDIO AREA IN-CHF controllato verso placebo pazienti affetti da
scompenso cardiaco in classe NYHA II.L’aggiunta di canrenone alla
terapia ottimale per lo scompenso per 12 mesi,ha portato ad una
significativa riduzione della massa ventricolare sx e dell’atrio sx.
ALTRI CASI CLINICI
PAZIENTE R.A.80a MASCHIO DIABETE TIPO 2 IPERTENSIONE
ARTERIOSA LIEVE K.PROSTATICO
PROTEINURIA
MICROALBUMINURIA
355
117
DOPO TERAPIA
193
40
PAZIENTE M.G.71a MASCHIO DIABETE TIPO2 IN TERAPIA
INSULINICA IPERTENSIONE ARTERIOSA MEDIA
PROTEINURIA
MICROALBUMINURIA
975
660
DOPO TERAPIA
189
30
PAZIENTE G.G 77a MASCHIO .DIABETE TIPO 2 IPERTENSIONE
ARTERIOSA LIEVE
PROTEINURIA
MICROALBUMINURIA
451
458
DOPO TERAPIA
225
110
1) GLI ELEVATI LIVELLI PRESSORI SONO UN FATTORE DI RISCHIO
INDIPENDENTE PER MANIFESTARE CKD FINO ALLO STADIO
TERMINALE.
2) LA CKD TERMINALE AUMENTA PROGRESSIVAMENTE COL CRESCERE
DELLA PA
3) VI E UNA RELAZIONE POSITIVA TRA CONTROLLO PRESSORIO E
RALLENTAMENTO DEL DECLINO DEL VOLUME DEL FILTRATO
GLOMERULARE
4) LA DISFUNZIONE RENALE E’ UN FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE
NON SOLO PER L’ULTERIORE PROGREDIRE DELLA MALATTIA RENALE
BENSI’ ANCHE PER LO SVILUPPO DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI E
DELLE COMPLICANZE AD ESSE ASSOCIATE.
5) UNA RIDUZIONE DELLA VFG STIMATA SI ASSOCIA AD UN AUMENTO
DELLA MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE CON UN ENDPOINT
CARDIOVASCOLARE.
6) LA PRESENZA DI PROTEINURIA E’ PREDITTIVA DI INSUFFICIENZA RENALE
TERMINALE,INDIPENDENTEMENTE DAI VALORI DI FILTRATO
GLOMERULARE.
7) LA MICROALBUMINURIA E’ ASSOCIATA AD UN AUMENTATO RISCHIO
CARDIOVASCOLARE E RENALE.
8)
NELLA POPOLAZIONE GENERALE LA PRESENZA DI
MICROALBUMINURIA O MACROALBUMINURIA INFLUENZA
NEGATIVAMENTE TANTO LA MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE E NON.
111 CONGRESSO SOCIETA’ITALIANA MEDICINA INTERNA 2010
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!