INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011
CONDIVISIONE DELL’APPROCCIO
DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
ALLE NEFROPATIE
- II parte -
 Albuminuria
 Nefropatia diabetica
Progetto ReNe - Regione Lombardia
Gruppo Approfondimento Tecnico
MICROALBUMINURIA
DEFINIZIONE: Anormale escrezione urinaria di albumina, in assenza di
Proteinuria clinica, compresa tra:
20-200 g/min
o
30-300 mg/die
RACCOLTA URINE
Modalità:
Temporizzata: - 24 ore
- notturna (overnight)
Spot:
- si normalizza alla creatininuria
Necessarie:
- 2-3 raccolte delle urine non consecutive (calcolare media)
- in assenza di: - infezioni delle vie urinarie
- microematuria
- febbre …
Classici valori di riferimento dell’albuminuria
Albuminuria
24-ore
(mg/die)
Albuminuria
minutata*
(mg/min)
< 30
< 20
Microalbuminuria
30-300
20 - 200
U 22 - 300
D 30 - 300
Macroalbuminuria
o Proteinuria
conclamata
> 300
> 200
U > 300
D > 300
Normale
Spot
ACR**
(mg/g)
U < 22
D < 30
*
Notturna minutata: Raccolta segnando l’ora dell’ultima minzione serale (che si getta) e della prima
mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti
**
Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (mg/l) e creatinina urinaria (g/l)
ALBUMINURIA

MICRAL TEST
– striscia reattiva per la determinazione semiquantitativa
dell’albuminuria
– range: fino a 10 mg/dl
– si basa su un principio immuno-enzimatico contenente
anticorpi marcati con oro colloidale specifici per
l'albumina umana
L’escrezione urinaria di albumina predice lo sviluppo
di insufficienza renale (GFR <60 mL/min)
nella popolazione generale (studio PREVEND)
70
N=4851 N=909 N=761
N=72
60
Incidenza a 4 anni
di GFR <60 ml/min
50
40
30
20
10
0
0-14
15-29 30-300 > 300
Escrezione urinaria di albumina (mg/24 ore)
Verhave JC, et al. Kidney Int Suppl 2004;92:S18-S21
RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN BASE ALLA
PRESENZA DI NEFROPATIA O CORONAROPATIA
Il valore predittivo dell’insufficienza renale e della microalbuminuria è
paragonabile a quello della coronaropatia e diventa ancora più evidente
quando essi sono presenti entrambi.
R.R. (95 % C.I.)
• Insufficienza renale (IRC)
• Microalbuminuria
• IRC con microalbuminuria
• Coronaropatia
0.5
1
1.25
1.5
2.0
Rischio aumentato
Mann JF, et al., Ann Int Med, 2001;134:629-636
2.5
L’ALBUMINURIA È UN PREDITTORE DI PATOLOGIA
CV NEL DIABETE MELLITO TIPO 2
B: U-Prot 150–300 mg/L
1
C: U-Prot > 300 mg/L
40
0.9
p < 0.001
A
0.8
B
0.7
0.6
C
0.5
Incidenza (%)
Sopravvivenza senza malattie CV
A: U-Prot < 150 mg/L
30
20
10
Overall: p < 0.001
0
0
0
10 20 30 40
50 60 70 80 90
Mesi
Miettinen H, et al. Stroke 1996;27:2033-2039
Ictus
Coronaropatia
ALBUMINURIA E MORTE CARDIOVASCOLARE
“CONTINUUM” NEL RISCHIO
6 –
5 –
4 –
Rapporto
di rischio
3 –
2 –
1 –
0 –I
1
I
I
I
10
100
1000
Concentrazione urinaria di albumina (mg/L)
Hillege HL, et a. Circulation 2002;106:1777-1782
Microalbuminuria e mortalità in uno studio
di popolazione su soggetti danesi anziani
I tertile: Albu/Creatu <5 mg/g
II tertile: Albu/Creatu 5-10 mg/g
III tertile: Albu/Creatu > 10 mg/g
1.0
I tertile
Probabilità di
sopravvivenza
0.9
Età: 68  11 aa
n = 764
II tertile
0.8
0.7
III tertile
p =0.001
0.6
0.5
0
0
1
2
3
4
5
Anni
Rischio relativo corretto di mortalità dei soggetti con valori di rapporto Albu/creatu > 80°
percentile, rispetto ai soggetti con valori inferiori, pari a 1.88 (95% CI, 1.18-2.98).
Kistorp C, et al. JAMA 2005;293:1609-1616
Disfunzione
Renale
Microalbuminuria
Disfunzione
Endoteliale
Ipertensione
Diabete
Dislipidemia
Endpoint
Intermedi
Infiammazione
Vascolare
Eventi
Clinici
Disfunzione VS
Ridotta compliance
Arteriosa
ALBUMINURIA
FOCALIZZARE
 Albuminuria
1) indice precoce di danno renale (specie in DM)
2) associata ad aumentato rischio cardiovascolare
3) buon marker dell’efficacia degli interventi sui fattori di rischio CV
4) va dosata in:
- diabetici
- ipertesi
- obesi
- pazienti con aumentato rischio CV
ALBUMINURIA
ASPETTI PRATICI
Quando dosare l’albuminuria nei pazienti indicati?
- almeno una volta all’anno
- a verifica dell’efficacia di interventi su fattori di rischio CV
Quando NON dosare l’albuminuria nei pazienti indicati?
- malattie intercorrenti
- attività fisica superiore alla norma
- è già presente macroalbuminuria (o proteinuria)
Riferirsi a valori assoluti o valori relativi ?
- 1° dato: riferirsi ai “valori normali”
- successivamente riferirsi ai valori precedenti di quel paziente
 Albuminuria
 Nefropatia diabetica
IL “PROBLEMA” DEL DIABETE (2000-2025)
30.7
38.4
24.5
16.7
37.5
57.2
25%
22.8
47%
21.8
9.1
39.3
102%
150%
140%
18.2
2000
2025
18.6
0.4 0.7
64%
116%
* In milioni di pazienti
2000
2025
Mondo
Industrializzati
In via di sviluppo
154 m
300 m
55 m
72 m
99 m
228 m
IL DIABETE E LA SALUTE
MALATTIA RENALE
INFARTO E
ICTUS CEREBRALE
DIABETE
NEUROPATIA
RETINOPATIA
NEFROPATIA DIABETICA
Complicanza microvascolare del diabete caratterizzata
da albuminuria e da progressiva perdita della funzione
renale fino all’uremia terminale.
E’ la causa più comune di uremia terminale in America e
in molti paesi industrializzati.
I pazienti con nefropatia diabetica hanno un rischio di
morire 5-6 volte maggiore dei pazienti diabetici senza
nefropatia o dei soggetti sani.
EFFETTO DELLA PROTEINURIA SULLA MORTALITA’ IN
PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2 NEGLI INDIANI PIMA
(x 1000 person-year)
Mortalità
150
125
100
75
50
25
0
Soggetti
sani
Diabetici
Diabetici
senza nefropatia con nefropatia
Nei diabetici senza proteinuria la mortalità è simile a quella dei non-diabetici.
Il 97 % dell’eccesso di mortalità dei diabetici è attribuibile alla nefropatia conclamata
Nelson RG, et al. Diabetes 1988;37:1499-1504
VALORE PREDITTIVO DELLA PROTEINURIA
SULLA MORTALITA’ NEL DIABETE TIPO 2
- UKPDS 64
- 5,097 diabete tipo 2
- Follow-up: 10 anni
%/anno
20
Mortalità
15
10
5
0
Normo
Adler AI, et al. Kidney Int 2003;63:225-232
Micro
Macro
NEFROPATIA DIABETICA
Nei diabetici quando si manifesta la malattia renale, si
assiste ad un progressivo deterioramento della funzione
renale, che è lineare nel tempo, fino all’uremia terminale.
E’ una MALATTIA PROGRESSIVA
Importanza di: prevenzione
diagnosi precoce
trattamento precoce
STORIA NATURALE
DELLA NEFROPATIA DIABETICA
Ridotto
- Obesità
numero
- Ipertensione
di nefroni ? - Diabete
Albuminuria
Proteinuria clinica
Peggioramento S. metabolica
Aumentato rischio CV
VFG (ml/min/1.73m2)
150
100
Iperglicemia transitoria,
ipertensione
50
0
Normoalbuminuria
UAE (µg/min)
0
Micro
20
200
13
18
Durata diabete (anni)
IRC
Macro
25
FATTORI DI RISCHIO PER LA PROGRESSIONE
FATTORE DI RISCHIO
TIPO DI INTERVENTO
Durata del diabete
Fattori genetici e familiari
Immodificabili
Iperglicemia
Ipertensione
Dislipidemia
Albuminuria/Proteinuria
Terapia farmacologica
Inattività fisica
Obesità
Fumo
Stile di vita
PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE
Educare il paziente a controllare i fattori di rischio per la
nefropatia diabetica:
- controllo glicemico
- pressione arteriosa
- obesità
- lipidi
- fumo
- attività fisica
Controllare l’albuminuria e potenziare l’intervento sui fattori di
rischio in caso di riscontro di valori patologici od aumento rispetto
ai controlli precedenti.
Utilizzare il dato di albuminuria come controllo dell’efficacia
degli interventi praticati.
NORMOALBUMINURIAMICROALBUMINURIA PROTEINURIA IRC
STUDIO BENEDICT
Normoalbuminuria
UAE (µg/min)
Durata diabete 0
(anni)
Micro
20
13
IRC
Macro
200
18
25
Con simili valori di P.A., la comparsa di microalbuminuria era
significativamente inferiore con l’ACE-I, non con il Ca-antagonista
Ruggenenti P, et al. NEJM 2004;351:1941-1951
* ADA guidelines, Diabetes Care 1998
NORMOALBUMINURIAMICROALBUMINURIA PROTEINURIA IRC
IRMA 2
Normoalbuminuria
UAE (µg/min)
Durata diabete 0
(anni)
Micro
20
13
200
18
2.138 pazienti in 8 studi clinici dal 1992 al 1995
R.R. (95 % C.I.)
Microalbuminuria va peggio
0.51
4
16 64 256
IRC
Macro
25
NORMOALBUMINURIAMICROALBUMINURIA PROTEINURIA IRC
RENAAL, IDNT
Normoalbuminuria
Micro
UAE (µg/min)
Durata diabete 0
(anni)
20
13
R.R.: 0.72 (0.58-0.89)
p=0.002
30
200
18
Placebo
20
Losartan
% in dialisi
10
0
0
12
24
36
Mesi
Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861-869
IRC
Macro
48
25
RISCHIO DI PROGRESSIONE VERSO L’UREMIA TERMINALE
IN PAZIENTI PROTEINURICI TRATTATI CON ACE-INIBITORE O SARTANO
A DOSI CONVENZIONALI O MASSIMALI
40
Group 1, benazepril, conventional dose
Group 2, benazepril, titrated dose
Group 3, losartan, conventional dose
Group 4, losartan, titrated dose
30
Primary composite
end point (%)
20
10
0
0
12
Months
24
36
Il risultato è indipendente dall’effetto anti-ipertensivo
Hou FF, et al. JASN 2007;18:1889-1898
INIBIZIONE DEL SRAA NEL DIABETE DI TIPO 2
- EFFETTI SULLA MORTALITÀ Riduzione del rischio
microHOPE
(ACE inibitore)
MicroHOPE
casi
controlli
pazienti
(n)
mortalità
(%)
1808
1769
10.8
14.0
0
%
- 10
- 10 %
- 20
RENAAL, IDNT, IRMA2
1719
casi
1542
controlli
14.4
16.1
RENAAL
IDNT,
IRMA2
(Sartani)
- 24%
- 30
NEFROPATIA DIABETICA
FOCALIZZARE
L’INIBIZIONE DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
(ACE-I E SARTANI) NEL PAZIENTE DIABETICO
è in grado di:
a) prevenire:
- NORMOALBUMINURIA
- MICROALBUMINURIA
- PROTEINURIA



MICROALBUMINURIA
PROTEINURIA
IRC
b) ridurre la mortalità
L’effetto è dose-dipendente
Resta comunque un rischio residuo che deve trovare fattori causali e terapia