CASO CLINICO
Un paziente con diabete, albuminuria
e insufficienza renale
Anamnesi
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Anni 62
Ex fumatore (circa 30/die dalla giovinezza) ha smesso nel 1993.
Impiegato.
Diabete mellito tipo 2 noto dal 1993, in trattamento con
ipoglicemizzanti orali fino al dicembre 2001, poi con insulina;
non segni di retinopatia diabetica.
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Ipertensione arteriosa coeva al diabete, in trattamento con
antagonista dell’angiotensina e calcio-antagonista.
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Dislipidemia in trattamento con statina dal 2003.
Sei mesi prima della visita la creatinina risultava 1,3 mg/dl.
Il paziente viene inviato in consulenza nefrologica in seguito al riscontro
di proteinuria ++ all’esame delle urine.
Terapia in atto
• Atorvastatina 10 mg/die
• Ac. Acetilsalicilico 100 mg/die
• Amlodipina 10 mg/die
• Losartan/idroclorotiazide 100/12.5 mg/die
• Insulina aspart sec. prescrizione diabetologica
• Insulina detemir prescrizione diabetologica
Prima visita ambulatoriale
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Esame obiettivo
Peso 56 Kg; altezza 165 cm
PA 157/78 mmHg FC 76/min
Toni cardiaci ritmici, pause libere
Addome trattabile, organi ipocondriaci in limiti
Non soffi vascolari addominali e laterocervicali
Non edemi declivi
Polsi periferici presenti e simmetrici
Prima visita ambulatoriale
ESAMI DISPONIBILI
• Esame urine: pH 5,5, densità 1018, glucosio assente, proteine
20 mg/dl, sangue assente, sedimento: rari leucociti
• Creatinina 1,4 mg/dl, Na 140 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Hb 15,1
g/dl
• Colesterolo 152 mg/dl, HDL 64 mg/dl, trigliceridi 87 mg/dl
• Hb glicata 7,3%
ECOTOMOGRAFIA RENALE
Reni di dimensioni nei limiti della norma, con profili regolari e
lieve riduzione dello spessore parenchimale; non calcoli né
segni di ostruzione delle vie escretrici.
Domanda 1
Come valutare la funzionalità renale?
1. Consigliabile eseguire clearance della creatinina
con raccolta urine delle 24 h
2. Preferibile utilizzare una formula per la stima del
filtrato glomerulare
Risposta alla domanda n°1
La risposta corretta è la n°2:
“Preferibile utilizzare una formula
per la stima del filtrato glomerulare”
Una stima sufficientemente accurata a fini clinici
del filtrato glomerulare può essere effettuata
con l’impiego di formule
In questo caso:
Risultato eGFR 55 ml/min/1,73 m2
Domanda 2
In quale stadio di nefropatia secondo
la definizione NKF-KDOQI può essere
classificato il paziente?
1. I stadio
2. II stadio
3. III stadio
4. IV stadio
5. V stadio
Risposta alla domanda n°2
La risposta corretta è la n°3:
“III stadio”
La presenza di una malattia renale cronica
è definita sia da un filtrato glomerulare stimato
<60 ml/min/1.73 m2 o dalla presenza di segni
di danno renale.
Un filtrato compreso tra 30 e 59 ml/min definisce lo
stadio 3.
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Domanda 3
Quale tra questi ulteriori accertamenti è
preferibile richiedere in questo paziente?
1. Dosaggio albuminuria 24 h
2. Dosaggio rapporto ACR
(albuminuria/creatininuria)
3. Dosaggio escrezione notturna dell’albumina
Risposta alla domanda n°3
Tutte le risposte sono corrette
Tutti e tre i metodi sono utilizzabili correttamente nella quantizzazione
dell’escrezione urinaria di albumina. Il dosaggio dell’escrezione nelle 24 ore
dovrebbe in teoria rappresentare lo standard di riferimento. Tuttavia nella
pratica clinica, la raccolta urinaria delle 24 h risulta spesso inaccurata, con
variazioni fino al 35 %
La raccolta notturna richiede un notevole addestramento del paziente e non è
applicabile nella pratica clinica.
Il rapporto albumina creatinina urinaria valutato sulle prima minzione del
mattino rappresenta il metodo più semplice ed accurato nella pratica clinica
per stimare l’escrezione urinaria di albumina; esso inoltre consente di
raccogliere con facilità 3 campioni consecutivi, importanti per tenere conto
della spontanea variabilità nell’escrezione di albumina.
BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA
Domanda 4
In questo caso è stato effettuato il calcolo del
rapporto ACR (albuminuria/creatininuria) che
è risultato 886 mg/g. Si tratta di…
1. Normoalbuminuria
2. Microalbuminuria
3. Macroalbuminuria
Risposta alla domanda n°4
La risposta corretta è la n°3:
“Macroalbuminuria”
Normoalbuminuria (ACR <30 mg/g)
Microalbuminuria (ACR 30-300 mg/g)
Macroalbuminuria (ACR >300 mg/g)
Domanda 5
Diagnosi della nefropatia:
Quale diagnosi clinica di nefropatia
può essere posta in questo paziente?
1. Glomerulonefrite cronica
2. Nefropatia diabetica
3. Nefropatia ipertensiva (nefroangiosclerosi)
4. Nefropatia interstiziale cronica
Risposta alla domanda n°5
Le risposte possibili sono le n°2 e 3:
“Glomerulonefrite cronica - Nefropatia diabetica”
• Una diagnosi di glomerulonefrite cronica, per quanto non escludibile con
certezza, è poco probabile per la comparsa di anomalie urinarie
successivamente sia all’ipertensione sia al diabete e per l’assenza di
ematuria.
• L’ipotesi di una nefropatia interstiziale non trova riscontro né nell’assenza di
un’anamnesi suggestiva né nella mancanza di elementi morfologici renali
suggestivi (alterazioni del profilo renale, corticalizzazione dei calici).
• Una diagnosi differenziale tra nefropatia diabetica e nefroangiosclerosi è
difficile; infatti l’assenza di una retinopatia diabetica rende meno probabile
anche se non esclude una nefropatia diabetica; la presenza di
un’albuminuria inferiore ad un grammo/24 h è compatibile anche con una
diagnosi di nefroangiosclerosi ipertensiva.
Domanda 6
Il paziente non presenta segni di retinopatia
diabetica. E’ necessario sottoporre
questo paziente a biopsia renale percutanea?
1. Sì
2. No
Risposta alla domanda n°6
La risposta corretta è la n°2: “No”
Principali indicazioni alla biopsia renale in pazienti con diabete
di tipo 2:
• Macroproteinuria in diabete di breve durata (<5 anni)
• Microematuria con emazie dismorfiche o presenza di cilindri
ematici
• Insufficienza renale rapidamente progressiva
• Normotensione arteriosa in presenza di macroproteinuria
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Domanda 7
Qual è il significato clinico
della proteinuria?
1. Rappresenta un fattore prognostico renale: l’entità
delle proteinuria è correlata alla progressione del
danno renale
2. Rappresenta un fattore prognostico
cardiovascolare: l’entità delle proteinuria è
correlata al rischio di eventi cardiovascolari
3. Entrambi
Risposta alla domanda n°7
La risposta corretta è la n°3:
“Entrambi”
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PROTEINURIA – FUNZIONE RENALE
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PROTEINURIA – FUNZIONE CARDIOVASCOLARE
Domanda 8
Il paziente ha un’albuminuria di 886 mg/g
di creatinina ma è già in trattamento con un ARB
(losartan 100 mg/die). E’ utile cercare di ottenere
un’ulteriore riduzione della proteinuria?
1. Sì
2. No
3. No, perché è già presente una riduzione
del filtrato glomerulare
Risposta alla domanda n°8
La risposta corretta è la n°1: “Sì”
L’analisi dei risultati di alcuni studi di intervento in pazienti diabetici con
nefropatia conclamata (macroalbuminurica) e insufficienza renale ha
dimostrato che la prognosi renale (raddoppio della creatinina o
necessità di dialisi) è influenzata dall’entità della riduzione della
proteinuria che si riesce ad ottenere rispetto al valore basale. Per
questo motivo si ritiene che la cosiddetta proteinuria residua, cioè il
valore di proteinuria che persiste dopo un intervento terapeutico volto
a ridurla, debba essere un target sul quale mirare ulteriori interventi.
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Domanda 9
Qual è il target terapeutico
di proteinuria?
1. Riduzione del 30% del valore ad inizio terapia
2. Riduzione del 50% del valore ad inizio terapia
3. Riduzione a proteinuria < 500mg/24 h
4. Nessuna delle precedenti
Risposta alla domanda n°9
La risposta corretta è la n°4:
“Nessuna delle precedenti”
Non esiste un obiettivo terapeutico stabilito
con certezza, tuttavia in alcuni studi un
valore di albuminuria inferiore a 600 mg/ 24
ore per almeno un anno viene considerato
come remissione clinica della nefropatia.
Kidney Int. 2004 Sep;66(3):1180-6.
Domanda 10
Il paziente è trattato con losartan 100 mg,
amlodipina 5 mg; come potrebbe essere
potenziato l’effetto antiproteinurico?
1. Incremento della dose di losartan
2. Associazione di ace-inibitore
3. Associazione di un antialdosteronico
4. Associazione di un inibitore diretto della
renina
Risposta alla domanda n°10
1. Incremento della dose di losartan
L’incremento della dose di losartan oltre i 100 mg/die non si associa ad un
significativo incremento dell’effetto antiproteinurico.
2. Associazione di un ace-inibitore
Numerosi piccoli studi hanno dimostrato la possibilità di ottenere una
riduzione ulteriore della proteinuria associando un ACE-inibitore ad un
sartano in pazienti con diabete e nefropatia proteinurica. Si tratta tuttavia di
studi con numerosità limitata. Inoltre i risultati dello studio ONTARGET
consigliano cautela nell’effettuare questo tipo di associazione per il rischio
di un incremento degli eventi avversi, anche di tipo renale
3. Associazione di un antialdosteronico
Per quanto sia stata dimostratata la possibilità di ottenere una riduzione
della proteinuria associando 25 mg di spironolattone, la presenza di
insufficienza renale incrementa significativamente il rischio di
iperpotassiemia in questo paziente.
4. Associazione di un inibitore diretto della renina
Lo studio AVOID ha dimostrato, in pazienti con diabete tipo 2 e nefropatia,
che l’associazione di losartan e di un inibitore diretto della renina, Aliskiren,
ha ridotto significativamente la proteinuria rispetto al solo losartan.
Domanda 11
Il paziente è stato trattato con aliskiren,
iniziato alla dose di 150 mg/die.
Dopo quanto tempo è opportuna
una rivalutazione della proteinuria?
1. 1 settimana
2. 2 settimane
3. 4 settimane
4. 8 settimane
Risposta alla domanda n°11
La risposta corretta è la n°3:
“4 settimane”
Come dimostrano i dati di Persson,
il calo della proteinuria raggiunge
un valore massimo dopo circa 4 settimane
di trattamento.
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Domanda 12
Nel caso in esame dopo l’aggiunta di 150 mg di aliskiren
l’albuminuria risultava ridotta a 420 mg/g.
L’eventuale raddoppio della dose a 300 mg/die (massimo
dosaggio previsto nella scheda tecnica) potrebbe
condurre ad un’ulteriore riduzione della proteinuria?
1. Sì
2. No
Risposta alla domanda n°12
La risposta corretta è la n°1: “Sì”
In analogia all’effetto sui valori pressori,anche
l’effetto antiproteinurico di aliskiren è dosedipendente. Nello studio AVOID il calo medio della
proteinuria è passato da 11% con il dosaggio di 150
mg/die a 18% con il dosaggio di 300 mg
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