Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso integrato di Patologia Sistematica II
Prof. Massimo Taccone Gallucci
Anno Accademico 2008-2009
Caso Clinico:
Glomerulonefrite a
Lesioni Minime
Dott.ssa Olga Durante
Servizio di Nefrologia e Dialisi -PTV
• Paziente di 39 aa, di sesso femminile, nubile, impiegata
• Riferisce dieta varia ed equilibrata, ex-fumatrice
• Familiarità per ipertensione arteriosa e diabete mellito
tipo II
• Anamnesi patologica remota:
– pregressa asportazione di melanoma all’età di 16 aa
– pregressa appendicectomia all’età di 30 aa
– riferisce dermatite da contatto e nega allergia a farmaci ed
alimenti
– ipotiroidismo secondario a tiroidite di Hashimoto
Quando è giunta alla nostra osservazione, la paziente
presentava:
• edemi declivi improntabili localizzati agli arti inferiori e
generalizzati al volto
• astenia marcata
• pressione arteriosa sistemica 140/85 mmHg
La paziente riferiva inoltre:
• incremento ponderale negli ultimi 15 giorni di circa 8
Kg
• urine schiumose
• di essere stata sottoposta a vaccinazione antinfluenzale
15 giorni prima della comparsa della suddetta
sintomatologia
Esami ematochimici effettuati all’ingresso evidenziavano:
• Azotemia 26 mg/dl (v.n. 10-50)
• Creatinina 0,63 mg/dl (v.n. 0,50-1,20)
• Acido urico 6,1 mg/dl (v.n. 3,4-7)
• Albumina 1,8 g/dl (v.n. 3,4-4,8)
• Proteine totali 4,9 g/dl (v.n. 6,6-8,7)
• Calcio 8,6 mg/dl (v.n. 8,6-10,2)
• Sodio, potassio, fosforo nella norma
• Colesterolo totale 486 mg/dl (v.n. 110-200)
• Trigliceridi 273 mg/dl (v.n. 40-160)
• LDL 333 mg/dl (max 160)
• Emoglobina 13,9 g/dl (v.n. 12-16) – Ematocrito 41% (v.n. 37-48)- Globuli
bianchi 7.620 (v.n. 4.300-10.800) – Piastrine 263.000 (v.n. 130.000-450.000)
• GFR secondo Cockcroft-Gault 81 ml/min (v.n. 70-140)
• Antitrombina III 59% (v.n. 75%-125%)
• Fibrinogeno 990 mg/dl (v.n. 200-400)
• C3:109 mg/dl (v.n. 90-180) e C4:31 mg/dl (v.n. 10-40) nella
norma
• Ridotti valori di IgG: 637 mg/dl (v.n. 700-1600)
• IgA ed IgM nella norma
• cANCA e pANCA negativi
• PCR 6,09 mg/l (v.n. 0,0-5,0) e VES (116mm/h) aumentate
• TAS (Antistreptolisina O) nella norma
• PTH 75,89 pg/ml 8 (v.n. 15-65)
• Esame urine del mattino:
–
–
–
–
Albumina 400 mg/dl (v.n. 0-20)
2 - 5 emazie x campo (microematuria)
1-5 leucociti x campo
Cilindri jalino-granulosi
• Microalbuminuria: 1950,39 mg/g creat (max 20)
• Proteine urinarie 24h: 19,7 g (0,20-150 mg/24h)
• RX Torace nella norma
• ECG ed ECOCARDIOGRAMMA nella norma
• ECOGRAFIA RENALE:
– reni in sede, di normali morfologia e dimensioni con
regolare rapporto-cortico-midollare
– non evidenza di immagini riferibili a calcoli né a
dilatazioni delle vie escretrici bilateralmente
• In attesa di effettuare biopsia renale veniva impostata la seguente
terapia:
• ACE-Inibitori (ramipril 10 mg/die) ed Antagonisti recettoriali
dell’angiotensina II (irbesartan 300 mg/die)
• Diuretici ad alte dosi prima ev (furosemide 250 mg/die) poi per
os (furosemide 125 mg x 2/die)
• Atorvastatina 20 mg/die e omega 3
• Inibitori della pompa protonica (omeprazolo 20 mg/die)
• Antiaggreganti (acido acetilsalicilico)
• Albumina 50 cc al 20% ev 1fl/die
• Restrizione dell’apporto di liquidi, ridotto apporto dietetico di
sodio
• Dopo circa 10 giorni dall’inizio del trattamento:
– riduzione del peso corporeo di circa 7 Kg e degli edemi declivi ed al volto
– PA sistemica 110/70 mmHg
Biopsia renale:
MICROSCOPIA OTTICA
Corticale renale con 27 glomeruli valutabili:
• Assenza di alterazioni significative dell’interstizio
• Assenza di alterazioni significative dei vasi
• Assenza di alterazioni significative dei tubuli
• Assenza di alterazioni significative dei glomeruli
IMMUNOFLUORESCENZA (su 10 glomeruli)
•
IgM - IgG – IgA – C3 assenti
MICROSCOPIA ELETTRONICA
• Normale spessore della Membrana Basale
• Fusione dei pedicelli
Lo studio ultrastrutturale ed immunoistochimico dei glomeruli presenti ha
evidenziato alterazioni morfologiche compatibili con la diagnosi di
“Glomerulopatia a Lesioni Minime”
• Colorazione:
impregnazione argentica
secondo Jones 200X
• Membrana basale di
normale spessore
• Normale cellularità del
mesangio
• Tubuli nella norma
• Assenza di fibrosi
interstiziale e di alterazioni
glomerulari
Fusione dei pedicelli, Membrana basale nella norma
(A) Normal kidney, No proteinuria.
(B) Minimal change nephrotic syndrome. Proteinuria 5 g/24 hours
Kidney International (2004) 66, 1901–1906
Ha iniziato pertanto terapia con Corticosteroidi:
• Per via ev (100 cc di SF + 1000 mg di
metilprednisolone)/die x 3 giorni
successivamente
per os Deltacortene 0,5 mg/Kg/die
• Calcio carbonato-Vitamina D3 1000 mg + 880 UI/die
• Ha proseguito la terapia già in atto
• Dall’inizio della terapia con prednisone si è verificata
una progressiva riduzione della proteinuria delle 24h e
della microalbuminuria fino alla completa
normalizzazione delle stesse.
25000
20000
15000
10000
5000
0
05/09/2005
24/03/2006
10/10/2006
28/04/2007
14/11/2007
Serie1
01/06/2008
18/12/2008
06/07/2009
• La paziente è attualmente seguita presso il nostro
ambulatorio dove si sottopone a controlli periodici
• Riferisce relativo benessere e buon controllo dei valori
pressori ( 120/80 mmHg)
• E’ attualmente in terapia con ACE-Inibitori ( ramipril 5
mg/die) ed atorvastatina 10 mg/die
• Gli indici di funzionalità renale sono nella norma
(Azotemia 32 mg/dl -Creatinina 0,78 mg/dl)
• Albumina 4,7 g/dl – Proteine totali 8 g/dl
• Colesterolo totale 210 mg/dl – LDL 110 mg/dl –
Trigliceridi 109 mg/dl
• Proteine urinarie delle 24h 132 mg/24h
• Microalbuminuria 1,00 mg/g creat (v.n. 0-20)
• Emoglobina 13 g/dl
• Esame urine del mattino: emazie, cilindri ed albumina
assenti