UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPLOMA UNIVERSITARIO PER DIETISTI
L’ALIMENTAZIONE NELLA NEFROLITIASI SECONDARIA DA
IPEROSSALURIA ENTERICA
Relatore: Dott. Marco Lombardi
Tesi di: Daniela Barsi
Correlatore: Dietista Benedetta Guerrini
A.A. 2001/2002
Incidenza della nefrolitiasi nel mondo
Asia
Europa
1-5 %
5-9 %
13 %
Altro
NordAmerica
20 %
Arabia
Saudita
Prevalenza della nefrolitiasi
25
20
15
17,2
10
11,7
5
0
1983
1993
1983
1993
I dati
mostrano un
aumento della
prevalenza da
11.7 a 17.2
ogni 1000
abitanti negli
ultimi 10 anni
Prevalenza della NL in base al sesso
25
20
15
18,4
donne
uomini
16
10
5
0
donne
uomini
La maggior
parte di essi
sono uomini:
18,4 maschi
contro 16
femmine
ogni 1000
abitanti
Prevalenza negli anziani
La
maggioranza
di essi sono
uomini
anziani
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
47,3
34,2
donne
donne
uomini
uomini
Relazione tra nefrolitiasi e BMI
80
70
60
70%
50
40
63%
63%
51%
30
20
10
0
sani
affetti da NL
donne in
sovrappeso ed
obese
uomini in
sovrappeso ed
obesi
Classificazione della Nefrolitiasi
Natura del calcolo
•Nefrolitiasi calcica
Ossalato di calcio
Fosfato di calcio
Ossalato+fosfato
•Nefrolitiasi da struvite
•Nefrolitiasi uratica
•Nefrolitiasi cistinica
•Nefrolitiasi da xantina
Incidenza %
70,9
26,3
7,4
37,2
22
4,5
2,2
0,3
Fattori di rischio
• Condizione socio economica
• Influenza climatica
•
apporto di liquidi (<2 L)
•
consumo di carne
•
consumo di sale
•
consumo di latticini in
genere
•
consumo di cibi ricchi in
ossalato
• Ipertensione, obesità, diatesi
uratica, dislipidemie
Fattori di rischio
metabolici
• Ipercalciuria >250 mg/die ♀,
> 300 mg/die ♂
• Iperossaluria >45 mg/die
• Ipocitraturia <600 mg/die ♀
e <400 mg/die ♂
• Ipomagnesuria < 75 mg/die
• Iperuricuria [ac.urico libero]
tra 100 e 300 mg/L zona
metastabile, >300 mg/L
sovrasaturazione
• Anomalie pH urinario
Concentrazione dell’acido urico libero
in rapporto al pH
Fattori di rischio
Fattori di rischio
metabolici
• Condizione socio economica
• Influenza climatica
•
consumo di carne
•
consumo di sale
•
consumo di latticini in
genere
•
consumo di cibi ricchi in
ossalato
•
apporto di liquidi (<2 L)
• Ipertensione, obesità, diatesi
uratica, dislipidemie
• Ipercalciuria >250 mg/die ♀,
> 300 mg/die ♂
• Iperossaluria >45 mg/die
• Ipocitraturia <600 mg/die ♀
e <400 mg/die ♂
• Ipomagnesuria < 75 mg/die
• Iperuricuria [ac.urico libero]
tra 100 e 300 mg/L zona
metastabile, >300 mg/L
sovrasaturazione
• Anomalie pH urinario
Iter diagnostico della nefrolitiasi
Anamnesi ed esame obiettivo
Soggetto a basso rischio
(I colica renale)
Consigli
dietetici\comportamentali
Soggetto ad alto rischio
(Coliche recidivanti, NL
bilaterale, familiarità...)
Valutazione metabolica
Valutazione metabolica
Valutazione di una serie di parametri antropometrici,
ematici, urinari. Tali dati sono valutati in relazione ai
principi alimentari introdotti con la dieta, per ottenere
un bilancio tra entrate alimentari (calcolate mediante
diario dietetico) ed uscite urinarie.
Dalla correlazione tra i vari dati -anche incrociata- si
possono desumere i principali fattori di rischio
implicati nella genesi della calcolosi urinaria per ogni
singolo paziente.
AMBULATORIO CALCOLOSI RENALE Paziente:
DATA
REGIME DIETETICO
Peso-Kg
Altezza-cm
Superficie-m 2
screening metabolico
Valori normali
Valori norm ali
DATA
Calcio, Ossalato,
fosforo mg/die
Proteine g/die
(%proteine animali)
calorie/die
Esami delle 24 ore
Volume-ml/24h
>2000
VMU
p.c.
Creatinina-s
0.6-1.2 mg%
Creatinina-u-mg/24h
800-1800
Creatinina-u-(mg%)/24h
p.c.
Creatinina-u/Kgpc/die
p.c.
F15-20, M20-25
Creat.clearance-corr/1.73m 2 p.c.
70-140 ml/min
Urea-s
11-50 mg%
Urea-u-g/24h
Urea clearance
p.c.
60-90 ml/min
Assunzione proteica
p.c.
Calcemia-tot.
8.4-10.4 mg%
Calciuria-mg/24h
<250-F;<300-M
Calciuria-mg/Kg/24h
p.c.
<4
Calciuria/creat/24h
p.c.
<0.20
Ossaluria-mg/24h
20-40
Ossaluria-mg/Kg/24h
p.c.
<0.7
Ossaluria/creat/24h
p.c.
<0.024
Ossaluria/calciuria 24h
p.c.
< 0.2
Fosforemia
2.4-4.5 mg%
Fosfaturia-mg/24h
400-1000
Fosfaturia/creat/24h
p.c.
<0.55
TmP/GFR
p.c.
2.5-5
TRP%
p.c.
>80
Uricemia
3-7.5 mg%
Uricuria-mg/24h
250-750
Uricuria/creat/24h
p.c.
0.3-0.4
Ac.urico totale mg/l
p.c.
pH-u/24h
<6.5
[ac.urico libero] mg/l
<100 mg/l (pH)
Citraturia-mg/24h
(M:4-600; F:6-800)
Citraturia/Creat/24h
p.c.
0.2-0.4
Citraturia/100 ml GFR
p.c.
>300 mg
Citraturia/Calciuria
p.c.
F>3,7 - M>4.4
Assorbimento netto GI alcali p.c.
Na-s
136-145 mEq/l
Na-mEq/24h
50-200
K-s
3.6-5.2 mEq/l
K-mEq/24h
30-90
Cl-s
98-111 mEq/l
Cl-mEq/24h
170-250
Mg-s
1.5-2.5
Mg-mg/24h
75-150
pH-s
7.40 (+-2)
HCO325(+-2) mEq/l
Anion-Gap-s
p.c.
12(+-2)
Anion-Gap-u
p.c.
>-40
Esame urine spot
PS
Glucosio
Proteine
Hb
Sedimento
Creatinina-fast (mg%)
Calcio-fast (mg%)
Stima Ca/creat/24h
Citrato-fast (mg%)
uricuria-fast (mg%)
Creatinina-load (mg%)
Calcio-load (mg%)
Calcio/creat-fast
CaE (mg/100 ml GFR)
Calcio/creat-load
Citrato/creat-fast
Uricuria/creat-fast
[Ac.urico libero] mg/l
Na(mEq/L)
K (mEq/L)
Cl (mEq/L)
Anion-Gap
Metabolismo osseo
PTH-s
Ca++
Idrossiprolina-u
Deossipiridinolina-u
Telopeptide-u
Creatinina-u
OHprol/creat.
Deossipiridinolina/creat.
Telopeptide/creat.
Fosfatasi alcalina ossea
Osteocalcina
Vitamina-D-25(OH)
Vitamina-D-1-25(OH)2
Calcitriolo/PTH
Glicolato-u
Altri esami
Urocoltura
Esame dei calcoli
p.c.=parametro calcolato
p.c.
<250-F;<300-M
p.c.
p.c.
p.c.
p.c.
p.c.
<0.12
<0.11
<0.17
>0.15
<0.4
<100 mg/l (pH)
p.c.
>-40
10-72 pg/ml
p.c.
p.c.
p.c.
mg/l
nm/l
nm/l
mg%
<0.025
<8
<47
F10-22 M12-23 U/L
<14 ng/ml
> 15 ng/ml
pg/ml
< 1.8
<= 0.700 mmol/die
neg
Schema patogenetico della NL da Iperossaluria
Intossicazione da
metossifluorano
o glicole etilenico
Anomalie
enzimatiche nella
via biosintetica
dell’Ox
Patologia ileale (resezioni o
by-pass ileali), m. Crhon
Eccesso di Ox nella
dieta e\o dieta
povera in calcio
Assorbimento intestinale Ox
Concentrazione serica di Ox
Carico filtrato dal rene
IPEROSSALURIA
iperossaluria
primaria
iperossaluria
enterica
iperossaluria
mild
P.GC. , nato nel 1959, peso 68 kg, altezza 1,68 m, BMI 24
kg/m2, disoccupato con familiarità per gotta e diabete
1989: resezione di 170 cm di intestino tenue; dimesso senza
alcun indicazione
1995: prima colica renale ed inizio programma di litotrissie
1.2000: nefrolitiasi bilaterale e multipla con diagnosi di RSM
2.2000: visita nefrologica e prescrizione screening
metabolico per sospetta iperossaluria enterica
3.2000: diagnosi di iperossaluria enterica ed invio al
servizio dietetico
4.2000: inizio terapia
COLAZIONE :
Indicare se si consuma thè, caffè o altro …………….. CAFFE’....................................
con
Diario
dietetico per
lo studio
metabolico
della
nefrolitiasi
zucchero cucchiaini n.
………. .....2......................................
Briosche n. .......1..................................................
altro .........................................
PRANZO :
...........POLLO........................
g ........250.....................
modalità cottura ............. ARROSTO............. n. cucchiai d’olio ......... 1.....................
…………EMMENTAL…………………….g……50…………..
Contorni tipo..... INSALATA...... g ........
con n.cucchiai d’olio.... 1....
Pane tipo ............. TOSCANO.................. g ....200... oppure Crackers ............ g .......
Frutta.………………………......BANANA.........................................................……
CENA :
PASTA
g .........100......................... tipo ....SPAGHETTI.....
condita con ..... POMAROLA.............
e olio n.cucchiai ............................
grana grattugiato n. cucchiaini ........2................
................ORATA...........................................................
altro............................
g ......150..............
modalità cottura ....... FORNO................................. n. cucchiai d’olio ..........................
........PATATE................. g ..100…. con n.cucchiai d’olio .......……
Pane tipo ......... TOSCANO................. g ...100.... oppure Crackers .......... g ...........
Frutta............... 2….MANDARINI................................................................
Spuntini............ 1...BUDINO..5%.....CACAO....100..g........................................
Bevande......3..L..DI..ACQUA,.……
4..CAFFE’..…………………………………
Paziente
..P.GC...PESO..68kg..ALTEZZA..168cm.
Assunzione
stimata dal
diario
dietetico
ALIMENTI Quantità Proteine
al netto
totali
Brioche
Pollo
Emmental
Insalata
Pane Tosc.
Banana
Mandarini
Pasta
Pomodoro
Grana
Orata
Patate
Olio
Budino
Zucchero
TOTALE
1
200 g
50 g
100 g
300 g
200 g
200 g
100 g
100 g
10 g
150 g
100 g
30 g
100 g
50 g
Sodio Calcio Fosforo Calorie Ossalato
3,6
38,8
14,25
1,8
26,7
2,4
1,8
10,9
1
3,37
29,7
2,1
195
140
2,25
9
150
4
2
4
3
65
7
8
16
572
45
39
14
64
22
11
3,4
18
10
86
400
350
31
231
56
38
189
26
39
187
55
206
220
200
19
795
130
144
325
17
39
135
85
270
64
190
3,3
50
119
93
140
436
941 1790 2636
6
12
20
6
10
54
Valori di alcuni tra i parametri più
significativi
Marzo
2000
Ottobre 2000
Maggio 2001
Marzo 2002
Valori
normali
2,53
2,12
1,89
1.8
< 1.2
Calciuria
mg/24ore
42
61
154
126
< 300
Ossaluria
mg/24ore
111,5
91,8
151
42
< 40
Magnesuria
mg/24ore
35
68
66
Ne
> 75
Citraturia
mg/24 ore
23
9
34
82
> 400
Creatininemia
mg%
Terapia dietetica
• Apporto di liquidi quanto basta a produrre una
diuresi  3 L nelle 24 ore
•dieta normocalorica
•normo/ipoproteica (1-0,8 g/kg/die)
•normosodica (Na+  100 mEq/die)
•ipercalcica (Ca+ + 1000-1200 mg/die +
supplementi)
•ipolipidica (30-50 g/die)
•a basso contenuto di ossalato (30-40 mg/die)