UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA “TOR VERGATA”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Patologia Sistematica II
Glomerulonefriti a depositi
mesangiali di IgA o
MALATTIA DI BERGER
(il caso clinico)
Annalisa Noce
• Uomo di 31 anni, si reca al pronto
soccorso per episodio di macroematuria
(urine color lavatura di carne), associato
ad un processo infettivo delle alte vie
respiratorie, a febbre (T 37,5°C) e a lieve
contrazione della diuresi.
ITER DIAGNOSTICO
Anamnesi
• Anamnesi negativa:
– Malattie sistemiche
– Neoplasie
– Epatopatia alcolica
– Affezione delle basse vie urinarie
Esame Obiettivo
• Giordano negativo bilateralmente
• Esame obiettivo del torace negativo
• Presenza di lievi edemi periorbitali
• Lieve incremento dei valori pressori (PA
140/85 mmHg)
Il paziente viene sottoposto ai seguenti
esami ematochimici:
•Creatinina → 1,04 mg/dl
•Azotemia → 38 mg/dl
•Elettroliti nella norma
•Proteine urinarie 24h → 2,5 g/24h
•Microalbuminuria 24h → 1740 mg/l
•Assetto lipidico nella norma
•Transaminasi nella norma
Esame urine
•
•
•
•
Colore Rosso a lavatura di carne
Peso Specifico 1015 (VN 1015-1025)
pH 5,0 (VN 4,5-8 )
Hb +++
Proteine +
Esame microscopico del sedimento mostra la
presenza di emazie a tappeto, 8-10 leucociti per
campo e cilindri ematici e ialini.
Urinocoltura verso germi comuni negativa
• Il quadro bioumorale è caratterizzato,
inoltre, da un aumento dei livelli sierici di
IgA e degli immunocomplessi circolanti
IgA1-IgG e IgA1-IgM. L’analisi qualitativa
della IgA evidenzia una prevalenza delle
forme polimere di cui alcune con attività
autoanticorpale (fattore reumatoide IgA)
• Livelli sierici di C3 e C4 sono nella norma.
Ecografia Renale
• Reni in sede, di normali dimensioni (diametro
longitudinale 11,5 cm) e di normale morfologia.
Ecogenicità aumentata (grado 1 secondo la
classificazione di Hricak).
• Differenziazione cortico-midollare presente
• Spessore parenchimale conservato
• Assenza, nei limiti del potere risolutivo della
metodica, di immagini riferibili a formazioni
litiasiche.
• Non si evidenziano lesioni di tipo espansivo, né
alcuna dilatazione della via escretrice
• Il paziente viene monitorato nel tempo mediante
valutazione periodica degli indici di funzionalità
renale, dell’esame urine, delle proteinuria delle
24h, della microalbuminuria e della pressione
arteriosa.
• Gli esami evidenziano microematuria
persistente, indici di funzionalità renale nella
norma, ipertensione arteriosa di grado lieve e
proteinuria nel range nefritico.
Biopsia renale
• Al microscopio ottico è evidente:
1. A livello glomerulare → un aumento della
matrice mesangiale, sclerosi segmentale ed
ipercellularità del mesangio.
2. A livello delle arterie → lieve fibrosi intimale.
3. A livello delle arteriole → lieve ialinosi intimale.
4. A livello tubulare → lieve atrofia tubulare e
presenza di cilindri ialini.
5. A livello dell’interstizio → fibrosi interstiziale
diffusa.
Biopsia renale
• All’immunofluorescenza sono presenti depositi
mesangiali prevalentemente di IgA, associati a
IgG e IgM. Tali depositi di IgA sono
esclusivamente di tipo IgA1 con prevalenza di
catene l.
• Alla microscopia elettronica si osservano
depositi densi in sede mesangiale e
paramesangiale.
• Tale referto istologico è compatibile con la
diagnosi di glomerulonefrite a depositi
mesangiali di IgA o malattia di Berger con lieve
arterio-arteriolosclerosi.
Biopsia renale
Microscopia ottica:
• L’immagine mostra
espansione
mesangiale con
incremento della
matrice e delle
cellule
Biopsia renale
Immunofluorescenza:
L’immagine mostra
depositi granulari di IgA
in sede mesangiale.
In minor misura, in tale
forma di nefropatia,
possono essere
presenti, in sede
mesangiale,anche
depositi granulari di C3.
Classificazione istologica della
Glomerulonefrite di Berger
La classificazione dell’OMS comprende cinque gradi di lesioni renali,
in base all’entità della proliferazione cellulare e della
glomerulosclerosi, alla presenza o assenza di atrofia tubulare,
all’infiltrazione cellulare interstiziale e alla fibrosi.
•
Grado 1: In alcuni glomeruli sono presenti piccole aree di lieve
ispessimento della matrice mesangiale con o senza
ipercellularità.
•
Grado 2: Meno del 50% dei glomeruli mostra proliferazione
mesangiale. Non ci sono lesioni tubulari e interstiziali.
•
Grado 3: Diffusa proliferazione mesangiale, occasionalmente
sono presenti delle aree di sclerosi.
•
Grado 4: Tutti i glomeruli mostrano una marcata proliferazione
mesangiale diffusa e sclerosi con vari gradi di ipercellualrità.
L’atrofia tubulare e gli infiltrati interstiziali sono molto evidenti.
•
Grado 5: Quadro simile a quello del grado 4 con alterazioni
tubulari interstiziali e vascolari sono maggiori rispetto ad esso.
I fattori di progressione della
nefropatia
•
a)
b)
c)
d)
I fattori prognostici sfavorevoli correlabili con
una più rapida progressione della malattia
verso l’insufficienza cronica renale sono
rappresentati, nel nostro caso clinico, da:
Sesso maschile (la prognosi è meno
favorevole nell’uomo).
Presenza di arterio-arteriolosclerosi e fibrosi
interstiziale all’esame bioptico.
Presenza di proteinuria moderata.
Lieve ipertensione arteriosa.
Terapia
• A tutt’oggi, non esiste una terapia efficace
in grado di permettere una guarigione di
questo tipo di glomerulonefrite.
• Pertanto la terapia è rivolta a:
- Ridurre la proteinuria.
- Normalizzare i valori pressori.
- Rallentare la progressione della malattia
agendo sugli altri fattori di rischio.
Schema terapeutico
Lo schema terapeutico adottato nel nostro
paziente è stato il seguente:
1. Corticosteroidi per os (1mg/kg di peso
corporeo a gg alterni per 6 mesi).
2. Sartani (300 mg/die).
3. Statine (10 mg/die).
4. Calcio e vitamina D3 al fine di prevenire una
precoce osteoporosi secondaria al trattamento
corticosteroideo.
• La terapia cortico-steroidea è consigliata solo
nel caso di proteinuria nel range nefrosico (1
mg/kg/die) o di proteinuria moderata.