GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI
PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)
E' identificata da depositi mesangiali di IgA, diffusi e
prevalenti rispetto a quelli di IgG e di C3. Una prevalenza
di depositi di IgA può anche essere osservata (forme
secondarie) nella sindrome di Schœnlein-Henoch e in
corso di cirrosi epatica, specie alcolica, morbo celiaco,
LES, talune neoplasie e infezioni. E' più frequente nel
maschio, prima dei 40 anni.
In Italia, Francia, Spagna e Germania rappresenta il 20% 35% delle gn primitive biopsiate; in Inghilterra, USA la
prevalenza è minore (4-5%), probabilmente anche in
relazione a una diversa politica bioptica.
10.10.03 GBP
GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI
PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)
EZIOLOGIA E PATOGENESI - La patogenesi della
malattia non è del tutto conosciuta. Essa comunque appare
intimamente collegata al ruolo delle immunoglobuline A,
frequentemente aumentate nel siero, particolarmente quelle
della classe IgA1 in forma polimerica. Delle IgA è stato
documentata un'aumentata produzione a livello mucoso
(aumento delle IgA escretorie) e soprattutto midollare
(aumento dei B linfociti produttori di IgA1). Una loro
abnorme glicosilazione determina alterazioni strutturali
che facilitano l'aggregazione, l'adesione alla matrice
extracellulare e la formazione di anticorpi anti IgA di tipo
IgG o IgM.
GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI
PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)
Le cellule mesangiali giocano un ruolo importante:
il legame ai loro recettori Fc sarebbe favorito dalla
ridotta glicosilazione e dalla carica anionica delle
IgA polimeriche.
I rapporti tra episodi infettivi delle vie aeree
superiori o gastroenterici e riacutizzazioni della
nefropatia hanno fatto ipotizzare l'intervento di
antigeni batterici o virali.
GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI
PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)
- La patogenesi della malattia non è del tutto conosciuta.
Si ritiene che un'iperreattività del sistema immune
ad antigeni alimentari e infettivi favorisca
un'abnorme produzione di IgA dapprima a livello
mucoso e poi midollare, con una ridotta
glicosilazione che favorisce la formazione di
aggregati e/o di immunocomplessi che saturano le
capacità di smaltimento del sistema monocitomacrofagico e si depositano nelle strutture
glomerulari. La stimolazione alla produzione locale
di citochine, chemochine e fattori di crescita
determinano le lesioni renali e la loro progressione.
GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI
PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)
ANATOMIA PATOLOGICA -Il reperto più frequente è un
allargamento del mesangio per aumento della matrice, presenza di
depositi e ipercellularità. La proliferazione delle cellule mesangiali
può essere modesta. Le lesioni mesangiali sono in genere diffuse pur
avendo spesso un'accentuazione focale e segmentaria.
I depositi di IgA sono predominanti su quelli delle altre
immunoglobuline. La loro sede più tipica, e spesso esclusiva, è
mesangiale, sia nei glomeruli lesi, sia in quelli eventualmente
indenni alla MO. Le IgG sono presenti solo in parte dei casi e la loro
positività è di minore intensità. Sono costanti depositi di C3.
Fig 1A. IgA nephropathy with minimal increase in mesangial matrix and cells (normal is less than or equal to
3 cells/mesangial area). The diagnosis must rely on additional immunofluorescence and electron microscopic
studies ([A] periodic acid-Schiff, original magnification x200; [B] Jones' silver stain, original magnification
x400).
Fig 2. Moderate diffuse mesangial expansion with increased matrix and
cellularity in IgA nephropathy (Jones' silver stain, original magnification
x100).
Fig 3A. IgA nephropathy with moderate mesangial expansion with
increased matrix and cells ([A] periodic acid-Schiff; [B] Jones' silver
stain; original magnification for each x200).
Fig 5A. IgA nephropathy may have superimposed segmental sclerosis in addition to
variable mesangial increase. (A) A small peripheral sclerotic lesion with adhesion is
present; (B) more advanced segmental sclerosis is shown ([A] Jones' silver stain; [B]
periodic acid-Schiff; original magnification for each x200).
Fig 6. The diagnosis of IgA nephropathy rests on the finding of dominant or codominant IgA
mesangial deposits, as shown here. Staining may also be present for IgG and IgM, but not in
greater intensity than for IgA. C3 is also often present in the mesangial areas, usually equal to or
less than IgA staining (anti-IgA immunofluorescence, original magnification x200).
GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI
PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)
QUADRO CLINICO E LABORATORISTICO - Nel 50% degli adulti con
diagnosi bioptica, e in percentuali ancora maggiori nei bambini, l'esordio clinico
della gn di Berger è con una macroematuria, talora accompagnata da malessere,
mialgie, artralgie e dolori addominali. La macroematuria può essere isolata; è
spesso recidivante; può essere contemporanea o seguire a distanza di uno o
pochi giorni una flogosi delle vie aeree superiori, un episodio gastroenteritico
o cistopielitico, un'infezione batterica o virale di altro tipo, una vaccinazione o
uno sforzo fisico intenso. Nelle prime casistiche studiate, la macroematuria
recidivante era così frequente da essere considerata caratteristica; è stato tuttavia
successivamente riconosciuto che una microematuria, isolata o associata a una
proteinuria modesta (<1 g/24 ore) è la presentazione più frequente di questa
mlattia. Non sono rari anche periodi di scarsa attività urinaria, con proteinuria in
traccia e una microematuria molto modesta, e in queste circostanze la diagnosi può
essere molto difficile. Una sindrome nefrosica è descritta nel 10-20% dei casi
biopsiati. Al primo accertamento, la funzione renale è in genere ancora normale, e
un terzo dei casi ha un'ipertensione arteriosa. Un andamento rapidamente
progressivo non è eccezionale. Le frazioni del complemento C3 e C4 sono
normali. In circa il 50% dei pazienti le IgA sieriche sono aumentate.
GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI
PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)
DIAGNOSI - E', per definizione, bioptica.
EVOLUZIONE E PROGNOSI - - Il 25-50% dei
casi con anomalie urinarie persistenti sviluppa un'uremia
entro 20 anni dall'esordio clinico. A dieci anni la
sopravvivenza renale attuariale è di circa l’80 - 90%. Nel
5-10% dei casi l'evoluzione si conclude in meno di 5 anni.
Sono segni prognostici sfavorevoli una proteinuria intensa
(> 2 g/die), un cattivo controllo dell'ipertensione arteriosa,
l'estensione della sclerosi glomerulare e delle lesioni
interstiziali e la riduzione dei valori di clearance al
momento della biopsia. Una remissione persistente delle
alterazioni urinarie è riportata nel 7-15% dei pazienti
INDIRIZZI DI TERAPIA DELLA GN DI BERGER - A lungo si
è ritenuto che il solo trattamento utile fosse quello sintomatico.
Peraltro, in casi con proteinuria > 1g/24 ore, è stato dimostrato un
effetto positivo sulla "sopravvivenza renale" di una terapia steroidea;
nelle forme rapidamente progressive può essere utile una terapia
aggressiva, con steroidi e immunodepressori.
L'impiego di ACE inibitori e di antagonisti recettoriali
dell'angiotensina II, eventualmente associati, può ridurre la
proteinuria e rallentare l’evoluzione della malattia, con un effetto
sinergico a quello degli steroidi. Il controllo dell’ipertensione
arteriosa, farmacologico e con dieta iposodica, deve essere molto
attento (valori target:< 130/80 mm Hg). E’ stato proposto l'impiego
di fish oil, ma le conclusioni sono contrastanti.
E' stata prospettata una possibile utilità da parte di inibitori della
HMG-CoA reduttasi.
In presenza di un'insufficienza renale moderata (grado 3 delle linee
guida K - DOQI) dovrebbe essere sistematicamente prescritta una
dieta iposodica, a contenuto proteico controllato.