Maldigestione e malassorbimento MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Maldigestione Stomaco: ipoacidità riduzione della digestione peptica delle proteine iperacidità inattivazione degli enzimi pancreatici del duodeno Tenue: mancata idrolisi dei disaccaridi Pancreas: insufficiente apporto di enzimi proteolitici, lipolitici ed amidolitici Malassorbimento Disfunzione dell'intestino tenue che porta alla perdita di cellule della mucosa (celiachia, infiammazione, infezioni, resezione chirurgica ecc.). 2 MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Indagini di Laboratorio Maldigestione Funzionalità pancreatica • lipidi fecali • pancreolauryl test • chimotripsina fecale • elastasi fecale Funzionalità del tenue • test di tolleranza al lattosio Malassorbimento • test allo xylosio • test al lattulosio - mannitolo 3 MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Indagini di Laboratorio Parametri ematici (situazioni gravi o cronicizzate) transtiretina (prealbumina) ferro (anemia ferrocarenziale) albumina -carotene e vitamine liposolubili acido folico e Vit B12 calcio e fosforo allungamento del tempo di coagulazione per deficit di Vit. K presenza di IgA anti gliadina (AGA) (celiachia) presenza di Ac. anti reticolina e anti endomisio (celiachia) Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi (celiachia) 4 ANTICORPI anti- GLIADINA AGA Anticorpi diretti contro un Ag esogeno: GLUTINE Serie di proteine che si trovano nel seme del frumento. Tra queste proteine la gliadina (alfa-gliadina) è responsabile della risposta immune. 5 ANTICORPI anti-GLIADINA AGA ELISA Substrato: frazioni purificate (alfa-gliadina) Vantaggi: semplicità di esecuzione basso costo riproducibilità standardizzazione Svantaggi: sorgente antigenica (Ag non puro) ANTICORPI anti-GLIADINA IgA AGA • Utili nella diagnosi di malattia (pz <2 anni) e nel suo monitoraggio • Infatti la dieta priva di glutine causa una riduzione dei livelli sierici degli AGA • Dopo reintroduzione del glutine nella dieta il livello sierico degli AGA risale IgG • Utili per evidenziare casi di deficit di IgA (< 0.05 g/L) Anomalia immunologica frequente nella malattia celiaca: 1:50 7 ANTICORPI anti-GLIADINA AGA Anticorpi sensibilità % specificità % AGA IgA 69 92 AGA IgG 89 47 AGA IgA + IgG 91 95 Carroccio et al, 1993 8 AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO EMA 1983 Chorzelski ...sono anticorpi diretti verso la sostanza intermiofibrillare del muscolo liscio, riconoscendo un antigene extracellulare o un componente di superficie delle cellule muscolari lisce. 9 AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO EMA Anticorpi di classe IgA Immunofluorescenza indiretta (IFI) Substrato: kit commeriali che utilizzano sezioni di terzo inferiore di esofago di scimmia o cordone ombelicale umano 10 AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO Esofago di Scimmia Vantaggi • Ottima specificità 100% • Ottima sensibilità 98% • Facilità di esecuzione Svantaggi • Costi elevati • Scarsa disponibilità substrato • Problemi etici legati alla salvaguardia di specie protette 11 La fluorescenza ha posto il problema di quale fosse l’autoantigene su cui si fissano gli EMA 12 AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE anti-tTG • • Dieterich, 1997 E’ l’antigene principale contro cui sono diretti gli autoanticorpi anti-endomisio E’ un enzima citoplasmatico di 85 kDA Ca++ dipendente che catalizza i legami tra proteine. La gliadina è il suo substrato preferito. 13 14 AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE anti-tTG Tecniche di misura Substrato tTG guinea pig tTG umana estrattiva tTG umana ricombinante tTG umana ricombinante 15 AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE • tTG guinea pig (fegato): preparazione non ben purificata perché inquinata da altre proteine epatiche, 80% di omologia con quella umana FALSI POSITIVI • tTG umana estrattiva (eritrociti): difficile preparazione basse quantità di Ag • tTG umana ricombinante: facile preparazione, omologia 16 del 100% , elevate quantità di Ag ,nessuna contaminazione AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE Prevalenza % RIA IgA ELISA IgG IgA IgG EMA IFI IgA Celiaci (n° 112) 97.3% 98.2% 84.8% 37.5% 97.3% Controlli (n° 92) 4.3% 3.3% 8.9% 6.5% 1.1% 17 Bazzigaluppi, 1999 Test sierologici per la diagnosi di MC Sensibilità Specificità Valore Valore Predittivo Predittivo Positivo Negativo % % % % EmA 97.9 96.9 98.6 95.4 tTGA-IgA TGA -IgA 95.8 95.3 97.8 92.4 tTGA-IgG IgG tTGA 99.3 95.3 97.9 98.4 tTGA, IgA+IgG 99.3 93.8 97.2 98.4 18 AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE • L’utilizzo dell’antigene umano ricombinante nella misura degli autoanticorpi anti-tTG è un requisito obbligatorio sia in ELISA che in RIA • Ab anti-tTG hanno una sensibilità e specificità equivalente a quella degli EmA • Le metodiche (Elisa, Ria) sono facilmente disponibili, affidabili, standardizzabili e non utilizzano un tessuto umano o animale. Sono l’unico mezzo per lo screening dei soggetti a rischio e per la popolazione generale 19 Test di tolleranza al lattosio • Principio: la -galattosidasi dell’orletto a spazzola catalizza il clivaggio del lattosio in glucosio e galattosio. Se la funzionalità dell’enzima è alterata non si ha incremento del livello di glucosio dopo la somministrazione di lattosio. • Protocollo: si somministrano a digiuno 50 g di lattosio in 400 mL di acqua (adulto) e si preleva il sangue per misurare la glicemia ai tempi 0, 30, 60, 90 e 120 minuti. Nel bambino 2g di lattosio/kg fino a un massimo di 50 g. • Risultati: nel normale la glicemia aumenta di almeno 20 mg/dL dopo il carico 20 TEST ALLO XYLOSIO • II D-xylosio è uno zucchero non presente normalmente nella dieta e che viene solo parzialmente metabolizzato dall'organismo. Assorbito con meccanismo attivo a livello dell'intestino tenue è escreto a livello renale. • Il test valuta l’integrità funzionale di duodeno e digiuno e la loro capacità di assorbire i monosaccaridi. • Permette di distinguere fra malassorbimento e maldigestione da alterata funzionalità pancreatica (situazione in cui il test è normale). • Non risulta alterato in caso di disturbi delle disaccaridasi dell'orletto a spazzola. • Il test è alterato nella celiachia e tende a normalizzarsi con l'eliminazione del glutine dalla dieta. 21 TEST ALLO XYLOSIO Protocollo: il paziente a digiuno svuota la vescica e beve 25g di D-xylosio sciolti in 300 mL di acqua. In seguito beve altri 200 - 300 mL di acqua Dopo due ore dall'assunzione: prelievo ematico. Raccolta urine di 5 ore. Nei bambini (< 30 Kg di peso) si somministrano 5 g di Dxylosio e si fa il prelievo dopo 1 ora Intervalli di riferimento: urine 5.6 - 8.2 g/5 ore siero >30 mg/dL siero bambini >20 mg/dL 22 TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO • Verifica la capacità della barriera intestinale di limitare il passaggio di vari substrati, capacità che dipende dalla sua integrità morfologico - funzionale. • Il mannitolo passa attraverso numerosi pori di piccole dimensioni presenti su tutte le cellule, il lattulosio permea in corrispondenza delle giunzioni strette fra le cellule (in quantità molto < al mannitolo). • In caso di danno della parete (tipicamente nella celiachia), l'atrofia cellulare comporta un riduzione dei pori di piccole dimensioni. L'assorbimento del mannitolo è quindi ridotto, mentre quello del lattulosio risulta aumentato. 23 TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO Procedura: a digiuno si somministrano al paziente 10 g di lattulosio e 5 g di mannitolo. Si raccolgono le urine nelle 5 ore successive. In condizioni normali sono assorbiti lo 0.5% del lattulosio ed il 10 - 30% del mannitolo. Il risultato si esprime come rapporto fra le 2 percentuali. Intervallo di riferimento 0.010 - 0.045 In caso di aumentata permeabilità i valori superano lo 0.045 24 LIPIDI FECALI • In condizioni normali meno del 5% dei grassi assunti con la dieta è presente nelle feci. • Raccolta feci 72 ore, omogeneizzazione, analisi mediante estrazione con solvente o mediante fotometria IR. • Intervallo di riferimento: <6 g/die, sicura patologia se 10 g/die • Problemi: raccolta feci di 3 giorni necessità di dieta controllata Cause principali di steatorrea: • insufficienza pancreatica o pancreatectomia (mancanza lipasi) • insufficiente apporto di sali biliari (mancata omogeneizzazione lipidi) • danni del tenue (celiachia) (malassorbimento) 25 ELASTASI FECALE • Endoproteasi secreta dal pancreas. Non viene clivata nel suo passaggio intestinale e la sua concentrazione nelle feci è elevata (a differenza della chimotripsina). • Riduzioni dei suoi livelli fecali indicano una diminuzione della funzionalità pancreatica esocrina. • Determinazione immunoenzimatica, sufficiente un campione di 100 mg di feci. • Intervalli di riferimento: 175-2500 g/g di feci • Può essere misurata anche in pazienti che assumono estratti pancreatici porcini perché l'anticorpo monoclonale è specifico per l'elastasi pancreatica umana. 26 INSUFFICIENZA PANCREATICA - Chimotripsina fecale II ritrovare nelle feci quantità adeguate di Chimotripsina (>13.2 U/g di feci) indica normale funzionamento del pancreas, valori < 6.6 U/g indicano sicura patologia. - Pancreolauryl Test Test di assorbimento del dilaurato di fluoresceina. II test si esegue confrontando la quantità di fluoresceina assorbita e quindi escreta nelle urine dopo l'ingestione ; di 0.5 mmol di dilaurato di fluoresceina rispetto alla quantità esecreta dopo l'ingestione di analoga quantità di fluoresceina libera. Valori superiori al 30% sono da considerarsi normali, valori inferiori al 20% indicano insufficienza pancreatica esocrina. 27 Pancreolauryl Test 28 29