Update malattia celiaca Palermo 22 ottobre 2011 U.O.C. di Pediatria - Casa del Sole Direttore Dr. N. Cassata U.O.S.di Gastroenterologia Pediatrica Responsabile Dr. M. Citrano Update malattia celiaca La clinica della malattia celiaca in pediatria Celiachia : definizione • La M.C. è una delle forme più comuni di intolleranza alimentare permanente con sintomi variabili • La celiachia è un’enteropatia immunomediata su base genetica , causata dall’ingestione di glutine • La terapia consiste in una dieta priva delle proteine non tollerate Celiachia • Patologia molto frequente - 1% della popolazione generale • Casi diagnosticati nettamente < 1% Iceberg Celiaco • Casi visibili ( correttamente diagnosticati ) • Parte sommersa dell’iceberg Come far emergere la parte sommersa • Screening di massa • Case finding ( identificare i casi sospetti ) Screening di massa • • • • • Malattia socialmente rilevante Sfugge facilmente alla diagnosi Può causare complicanze Test diagnostici affidabili Terapia risolutiva Fasano A Should we screen for celiac disease? BMU 2009 339-359 Limiti dello screening • Difficoltà nel trattare i casi silenti • A quale età fare lo screening ? Case Finding • Identificazione casi sospetti • Eticamente ineccepibile • Sfuggono i casi con sintomatologia modesta • Riesce a diagnosticare il 50% delle forme a presentazione atipica Indicazioni al case-finding celiaco • • • • • • • • • • • Storia familiare di celiachia Disturbi cronici intestinali Anemia Osteoporosi Malattie autoimmuni Anomalie della funzione epatica Epilessia o altri disturbi neurologici Stanchezza cronica Infertilità S.di Down,Turner e di Williams Deficit IgA Case finding Esami sierologici con larghezza Accertamento diagnostico tempestivo: • Ridurre il rischio di complicanze tardive • Abituare precocemente a una DSG Aspetti clinici in pediatria In base ad alterazioni Cliniche Immunologiche Istologiche Classica Atipica Silente Potenziale Forma classica o tipica • • • • • Esordio 6-24 mesi Sintomi G.I. Laboratorio del malassorbimento Sierologia positiva Istologia positiva • Diarrea cronica , arresto della crescita , perdita di peso, distensione addominale, ipotrofia muscolare ,inappetenza , irritabilità Crisi celiaca • • • • • • • Diarrea acquosa esplosiva Marcata distensione addominale Disidratazione Diselettrolitemia Ipoprotidemia con edemi Ipotensione Letargia Forma atipica • • • Esordio tardivo Manifestazioni extraintestinali prevalenti Lieve interessamento intestinale ( DAR –stipsi- colon irritabile) • • • • • • • • • • Bassa statura ( 9 -10%) Anemia sideropenica Aftosi ricorrente – Alopecia – Amenorrea – Ritardo puberale Ipoplasia dello smalto dentario Epilessia Atassia Ipertransaminasemia Iperamilasemia Dermatite erpetiforme Osteoporosi M.C. atipica : anemia sideropenica • Alla diagnosi il 70% dei celiaci hanno anemia • In soggetti con anemia sideropenica la prevalenza della celiachia è del 4,5-8% • In presenza a refrattarietà a terapia marziale la prevalenza è del 20% M.C. atipica : ipertransaminasemia • Alla diagnosi è presente nel 30% dei celiaci • Nel 4,3% unico segno alla diagnosi • La dieta SG porta alla completa normalizzazione biochimica e istologica del danno epatico M.C. atipica : sistema NC e periferico • Sindrome : epilessia , calcificazioni occipitali endocraniche e celiachia • Atassia • Cefalea • Ipotonia • Disturbi del comportamento • Ritardo mentale o ADHD Malattie delle ossa e delle articolazioni • MC in pz con Artrite reumatoide ( 1,5 – 7,5% ) • Osteopenia ( 40% ) • Osteoporosi ( 26% ) Dermatite erpetiforme • 1% delle diagnosi • Macule eritematose >papula orticarioide > vescicola > crosta • Prurito intenso • Distribuzione simmetrica •Assenza di manifestazioni g.i. nel 90% •Atrofia villare di grado variabile (spesso lieve) •Biopsia cutanea necessaria per la diagnosi •Risposta all’eliminazione del glutine Aftosi ricorrente Il 4% dei soggetti affetti da SAR :Biel e Coll. Dermatologj 2000 Ipoplasia dello smalto Associazione CD e EE • Il 4% dei soggetti celiaci presentavano un’istologia compatibile con EE • Associazione sottostimata • Tutti i pz sottoposti a EGDS per CD dovrebbero essere sottoposti a biopsie esofagee Celiac diseas and eosinofhilic esophagitis : a true association j. Pediatric Gastroenterol Nutr 2010 April Leslie C et al Associazione CD eEE In questi pazienti c’è un miglioramento significativo dei sintomi e dell’istologia a DSG Quaglietta et Al Aliment Pharmacolol Ther 2007 Aug 487-93 Malattia celiaca silente • Pz asintomatici • Sierologia positiva • Atrofia dei villi • Spesso soggetti a rischio • Soggetti sottoposti a EGDS per alti motivi Possibilità di complicanze nella MC silente Celiachia latente o potenziale • Asintomatici • Sierologia positiva • Mucosa normale o lievi alterazioni • HLA DQ2 – DQ8 • Soggetti a rischio • DSG ? Nel tempo possono sviluppare sintomi o alterazioni istologiche Spettro clinico diverso • Rapporto genotipo-fenotipo • Prolungamento allattamento al seno • Ritardata introduzione del glutine • Cambiamenti qualità/quantità del glutine • Ricerca più attenta della malattia Casistica : 71 casi di MC • Maschi 21 • Femmine 50 30 % 70 % • Forma classica < 2 anni 30 casi 42% • Forma atipica >2 anni 41 casi 58 % maschi femmine Forma classica : 30 casi • 5 forme severe • 25 forme più lievi • • • • • • • Diarrea Calo ponderale Ipotrofia muscolare Distensione addominale Anemia Ipocalcemia ipoalbuminemia Forma atipica : 41 casi • • • • • • DAR Anemia Bassa statura Ipertransaminasemia isolata Artralgie Alopecia areata 17 casi 41% 18 casi 43% 2 casi 4% 2 casi 4% 1 caso 2% 1 caso 2% Patologie associate a MC • • • • • • • • • • Alopecia areata Artrite reumatoide Atassia cerebellare Cardiomiopatia dilatativa Deficit selettivo IgA DM1 Epilessia/calcif. Occip. Epatiti autoimmuni Nefropatia IgA Vitiligine • • • • • • • • • • LES Malattia di Addison Psoriasi Sclerodermia Sindrome di Sjogren Spondiloartropatie Tiroidite di Hashimoto S. di Down 5% S. di Williams S. di Turner Celiachia : quali strumenti diagnostici • Esami di I° livello 1. Sierologia 2. Istologia • Esami di II° livello 1. Genetica : determinazione HLA Esami di I livello • • • • • Sierologia Anti-tTG IgA (anti-tTG IgG nel Deficit IgA ) EMA IgA come test di conferma AGA IgA ( AGA IgG se deficit IgA ) < 2 anni DGP-AGA IgG (peptidi deamidati di gliadina) IgA totali sieriche DGP AGA • • • • • Elevata specificità per DPG-AGA IgG 99% Accuratezza diagnostica > AGA Sensibilità < EmA e tTG IgA Specificità = EmA IgA Specificità > tTG IgA • Nuova strategia : tTG IgA + DPG AGA IgG • DGP AGA IgG eccellente per le diagnosi < 2 anni DGP AGA IgG • Sono in grado di confermare la specificità degli anti-tTG IgA • Possibile identificare la celiachia < 2 anni • Scoprire le forme che si accompagnano a deficit di IgA • Maggior sensibilità nel monitorare una dieta aglutinata Deficit di IgA • • • • Il più frequente tra i difetti congeniti del S.I. Deficit selettivo assoluto < 5 mg /dl 1:500 nati MC 10 -15 volte più frequente Deficit IgA • EmA IgG e tTG IgG • Specificità e sensibilità inferiore Maggiore valore diagnostico : 1. Biopsia intestinale 2. HLA-DQ2 e/o DQ8 3. Risposta clinica alla dieta Indagini diagnostiche utili al momento della diagnosi • • • • • • Emocromo Dosaggio ferritina e vitamine Funzionalità epatica Funzionalità tiroidea MOC (pazienti adulti ) RX tenue o Videocapsula (pz adulti , sintomi gravi ) • Altri ( secondo i segni e i sintomi dei pz ) Esami di I livello : biopsia duodenale Criter i istologici da inquadrare nel contesto clinico,anticorpale e genetico Classificazione modificata di Marsh - Oberhuber Tipo 0 LIE Cripte Villi <25 Normali Normali Tipo1 Tipo2 Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c >25 >25 >25 >25 >25 Normali Ipertrofiche Ipertofiche Ipertrofiche Ipertr. Normali Normali Atrofia lieve Atrofia parz. Atr.subt. Mucosa normale Atrofia parziale III Atrofia parziale I Atrofia subtotale Atrofia parziale II Atrofia totale Atrofia dei villi e refrattarietà alla DSG • • • • • • • Reazioni avverse a proteine alimentari Gastroenteriti infettive (giardiasi) IPLV Morbo di Whipple Morbo di Crohn Ipogammaglobulinemia Enteropatie autoimmuni Esami di II livello Genetica : determinazione HLA • Istologia e sierologia non diagnostiche: Esclusione diagnosi di celiachia con elevata probabilità se negatività DQ2 eDQ8 • Familiari di celiaci : Identificazione dei soggetti predisposti alla celiachia in caso di positività DQ2/DQ8 Studio ESPGHAN • Possibilità di eliminare la bio-duodenale nelle seguenti condizioni : 1. Anti – tTG IgA > 5 volte il normale 2. Quadro clinico del malassorbimento 3. Genetica compatibile ALGORITMI DIAGNOSTICI Elevato sospetto clinico di Celiachia Biopsia duodenale +IgA sieriche+ antitTG IgG anti-tTG se deficit IgA Sierologia positiva+bio normale Determinazione HLA DQ2-DQ8 Se positivi,monioraggio Anti-tTG e ripetere biopsia IgA anti-tTG (se IgA normali Sierologia pos +biopsia pos.(3°-3c) CELIACHIA Sierologia neg. + biopsia pos.(3a-3c Esclusione di altre cause di mucosa piatta Se negativi Anti-tTG Falsi positivi Se positivi,CELIACHIA Da confermare dopo dieta aglutinata Determinazione HLA DQ2DQ8 Se negativi ,bassa probabilità di celiachia Percorsi diagnostici : basso-moderato rischio di MC • Fig 3 Percorsi diagnostici : familiarità per MC • Fig 2 Che fare dopo la diagnosi • Educazione del paziente celiaco dopo la diagnosi • Favorire la compliance alla dieta aglutinata • Identificare e trattare i deficit nutrizionali o le patologie associate • Certificazioni per esenzione • Screening dei familiari di I° grado • Follow – up • Accesso ad associazioni dei pazienti Follow – up del celiaco in dieta aglutinata • A 2 mesi dalla diagnosi : visita • Per il I° anno dalla diagnosi controlli ogni 4 – 6 mesi • Dopo 6 mesi dalla diagnosi : controllo sierologia • Controlli a cadenza annuale dopo Obiettivi del follow-up • • • • • • Veirifica della risoluzione dei sintomi Verifica della compliance dietetica Valutazione auxologica Verifica se patologie autoimmuni Verifica se alterazioni metaboliche Verifica sviluppo complicanze neoplastiche (linfomi ) e non Conclusioni • La MC è una enteropatia caratterizzata da alterazioni istologiche caratteristiche , ma da manifestazioni cliniche molto variabili • La sierologia anche se negativa , in presenza di sintomatologia evocativa , va ripetuta nel tempo • Per un corretto inquadramento e follow-up dopo la diagnosi utile un team multispecialistico (pediatra gastroenterologo , dietista ,psicologo ) Grazie per l’attenzione