V CONGRESSO NAZIONALE
15/16/17
Maggio 2015
Hotel Nautico – Riccione
“Il ruolo della malattia celiaca
nella gastroenterologia”
Giacomo Trallori
Gastroenterologia
Istituto Leonardo da Vinci
Firenze
CHE COSA E’ LA CELIACA ?
Intolleranza permanente alla gliadina del
grano e alle analoghe proteine alcool analoghe
proteine alcool - solubili di segale (secalina)
ed orzo (ordeina) in soggetti geneticamente
soggetti
geneticamente
predisposti
predisposti
FATTORE COSTITUTIVO
PREDISPOSIZIONE GENETICA
FATTORE AMBIENTALE
ESPOSIZIONE AL GLUTINE
LA MALATTIA CELIACA E'
VERAMENTE IN AUMENTO
NEGLI ULTIMI DECENNI? E'
UNA “EPIDEMIA”?
I NUMERI DELLA CELIACHIA
Prevalenza nei paesi occidentali: 1%
85.000 celiaci attuali in Italia,
5000 nuove diagnosi/anno
Rapporto di 1 a 7 tra casi diagnosticati ed
attesi
Estrema variabilità di presentazione
Diagnosi sempre più frequente in età adulta
Manifestazioni prevalentemente
extraintestinali
Forme silenti-asintomatiche 7-8 volte più
frequenti di quelle sintomatiche
KEY MESSAGE
La celiachia è una malattia immunomediata
diffusa ubiquitariamente con una prevalenza
media nella popolazione generale dei paesi
occidentali di circa 1:100.
L’avvento di test anticorpali molto sensibili e
specifi ci ha permesso un incremento di
diagnosi della malattia celiaca che si presenta
sempre
più
frequentemente
con
manifestazioni extraintestinali ed in età adulta
KEY MESSAGE
In Medicina Generale è raddoppiato il numero
di diagnosi di celiachia negli ultimi anni 5 anni
con un caso diagnosticato ogni 310 assistiti e
la maggior consapevolezza della classe
medica nei confronti di questa malattia sta
facendo progressivamente venire alla luce la
parte sommersa dell’iceberg.
Quale è il quadro clinico?
Celiachia silente:
sintomatologia - istologia +
Celiachia con sintomi maggiori:
franco malassorbimento
sierologia + istologia +
Celiachia con sintomi minori: anemia, mal.
Autoimmuni, infertilità, epatopatia di ndd, ecc
istologia+
Come si fa la diagnosi?
SINTOMI
ANTICORPI
ISTOLOGIA
GENETICA
Classificazione istologica delle lesioni intestinali nella celiachia MarshOberhüber Corazza-Villanacci ●
Aumento IEL(maggiore 25/100 ce )*(tipo 1)
Iperplasia delle cripte (tipo 2)
Atrofia lieve dei villi (tipo 3a)
Atrofia parziale dei villi (tipo 3b)
Atrofia totale dei villi (tipo 3c)
Grado A (non atrofia)
Grado B1 (atrofia parziale)
Grado B2 (atrofia totale)
IEL: linfociti intraepiteliali ; ce: cellule epiteliali *La classificazione di Marsh, modificata da
Oberhüber (Eur J Gastroenterol Hepatol 1999), è stata ulteriormente modificata per quanto
concerne il cut-off dei linfociti intraepiteliali (IEL), il cui livello è da considerarsi patologico
quando >25 linfociti su 100 cellule epiteliali (in origine il livello di normalità dei IEL era stato
Saggi di II livello: HLA(dopo anticorpi e/o biopsia non
diagnostici)*
Test eseguito per escludere celiachia
Negatività DQ2/DQ8 Bassissima probabilità di
celiachia
Positività DQ2 o DQ8 Predisposizione alla
malattia (per es. nei genitori e fratelli di celiaci)
*Va precisato che la positività per HLA-DQ2 e/o –DQ8 non è
mai da considerarsi di per sé diagnostica per celiachia in
quanto tale pattern genetico è presente nel 30-40% della
popolazione generale
NO diagnosi “fai da te”!!!
Non iniziare una dieta senza glutine prima di
aver fatto una diagnosi corretta •
Non sono necessarie indagini sofisticate (e
costose) pubblicizzate in rete/farmacia
E' sufficiente:
1. esporre il problema al MMG
2. fare una determinazione di IgA totali e Ab anti tTG IgA
mentre si è in dieta libera.
3. eventualmente approfondire le indagini per porre la
diagnosi (EGDS) o per dirimere i casi dubbi (in questo
caso rivolgendosi ad un Centro Specialistico)
Quale è la terapia?
DIETA SENZA GLUTINE .....per tutta la
vita!!!
PROSPETTIVE
Sequestro peptidi tossici (chitosano, mannano,
oligomeri N -acetilGA)
Digestione del grano da parte di
endopeptidasi batteriche (prodotte da
lattobacilli)
Peptidi antagonisti
Inibitori della transglutaminasi
Modulanti la risposta immune
Celiachia: gruppi “ a rischio”
Familiari 1 grado
Patologie autoimmuni: tiroidite Hashimoto,
artrite reumatoide, alopecia, cirrosi biliare,
diabete tipo 1, m. di Sjogren
Malattie genetiche: s. di Down, s. di Turner, s.
di Williams, deficit di IgA
Ci sono rischi connessi alla
celiachia? Chi è più esposto?
PASSATO:
CELIACHIA
CELIACHIA REFRATTARIA
DIGIUNITE ULCERATIVA
LINFOMA
PRESENTE:
CELIACHIA
REFRATTARIA
LINFOMA
DIGIUNITE
Monitoraggio della malattia celiaca
in tutti i casi
Si suggerisce di eseguire un primo controllo a
6 mesi dalla diagnosi (posticipato ad 1 anno in
caso di asintomaticità alla diagnosi) ed i
successivi ogni 1-2 anni mediante:
Visita medica con intervista dietetica c/o
Centro specialistico
Esami bioumorali -ferritina, emocromo,
folatemia
anti tTG IgA (anti tTG IgG se vi è deficit di IgA)
- TSH (valutare se eseguire anticorpi anti-TPO
ed anti-tireoglobulina)
Monitoraggio della malattia celiaca
in casi selezionati
Esami bioumorali utili in casi selezionati metabolici: colesterolo, HDL, trigliceridi,
glicemia, transaminasi
immunologici: autoanticorpi organo e non
organo specifici
Motivazione: valutazione dello stato metabolico(in relazione al possibile
aumento ponderale favorito dalla ripresa dell’assorbimento e dalla dieta
aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico) e del possibile sviluppo di
complicanze autoimmuni tanto più elevato quanto maggiore il numero di anni
trascorsi dal celiaco a dieta libera.
La Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica
(ESPGHAN) ha recentemente rivisto le linee guida per la diagnosi della malattia celiaca
nel bambino (Husby et al, JPGN 2012).
sintomi suggestivi di malattia celiaca
· titoli elevati di IgA antitranglutaminasi (>10
volte superiori al cutoff di normalità)
· positività degli anticorpi antiendomisio
· presenza degli alleli HLA DQ2 e/o DQ8
In particolare la biopsia può non essere
praticata in presenza della contemporanea
presenza delle circostanze sovraesposte
QUANDO E’ UTILE LA
ENDOSCOPIA
ATTENZIONE A NON FARE
DIAGNOSI ERRATA
In conclusione, non c’è il minimo spazio per
immotivate spinte in avanti (autoprescrizione
della dieta aglutinata, campagne pubblicitarie
ed altro).
Ingiustificate diete aglutinate sono pericolose
non solo per i costi a carico della comunità,
ma anche per la salute di pazienti
erroneamente inquadrati.
Il concetto di intolleranza al glutine
singoli casi clinici, caratterizzati da intestino
normale e da una significativa sintomatologia
addominale dopo assunzione di glutine,
regrediva dopo la sua sottrazione dalla dieta
e si ripresentava dopo un rechallenge,
e su qualche studio controllato ma non privo
di lacune metodologiche, come la scarsa
chiarezza circa i criteri di inclusione dei
pazienti.
Il concetto di intolleranza al glutine
Vorremmo qui chiarire, a scanso di ulteriori
equivoci, che al momento attuale tutto ciò che
riguarda la NCGS si svolge in un contesto di
ricerca. Non disponiamo di un biomarcatore,
non conosciamo i meccanismi, non abbiamo
un solo dato epidemiologico attendibile per
capire quanti dei pazienti che ritengono di
essere affetti da NCGS lo siano veramente
Il concetto di intolleranza al glutine
È possibile, quindi, una sola conclusione: c’è
molto da lavorare, tutto questo lavoro si
svolge in un ambito pre-clinico, non c’è il
minimo spazio per immotivate spinte in avanti
(autoprescrizione della dieta aglutinata,
campagne pubblicitarie ed altro).