Malattia Celiaca:
clinica e complicanze
Dr GM Giorgetti
Responsabile Endoscopia Digestiva Nutrizionale-Ospedale S. Eugenio
CECCANO 04/ 05/ 13
Celiachia
L’enteropatia da glutine o malattia celiaca
è una sindrome clinica caratterizzata
dall’atrofi a della mucosa duodeno-digiunale
provocata dalla presenza di glutine nella dieta, e
reversibile con l’esclusione di esso,
in particolari soggetti geneticamente predisposti
(HLA DQ2 DQ8)
HLA association in coeliac disease
HLA-DQ2 heterodimer encoded in cis
DR3DQ2
0201
DQB1*
0501
DQA1*
HLA-DQ2 heterodimer encoded in trans
0301
DRB1*
DR5DQ7
0301
0505
11/12
DR7DQ2
0202
0201
07
DQB1*
DQA1*
DRB1*
α CHAIN
βCHAIN
HLA-DQ2
Forme cliniche della malattia
• TIPICA: diarrea e arresto di crescita
(esordio subito dopo lo svezzamento)
• ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia
intestinale, sia extra-intestinale
(es: anemia)
• SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante
• POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia
intestinale normale
Si nasce o si diventa
celiaci?
Chi è geneticamente predisposto
diventa celiaco,
ma solo dopo l’introduzione
del glutine con l’alimentazione
Da diversi anni si conosce il marcatore genetico della
predisposizione alla celiachia (sistema HLA geni DQ2-DQ8)
La Celiachia nell’adulto
• La malattia si presenta spesso in maniera
sfumata o viene riscontrata casualmente
• Si manifesta frequentemente con sintomi
aspecifi ci quali anemia
• In minor numero di casi vi è comparsa di
sintomatologia addominale classica
Malattia celiaca
Forma nell’adulto e complicanze
•FORMA CLASSICA: Sindrome da malassorbimento globale
(diarrea, dimagrimento, dolori addominali, deficit nutrizionali
multipli)
•FORMA PAUCI O MONOSINTOMATICA: con sintomi
isolati riferibili al tratto gastroenterico (dispnea, vomito, alvo
alterno, anoressia o bulimia, distensione addominale) o
extraintestinali (anemia sideropenica non rispondente al ferro per
os o anemia macrocitica, alterazioni della coagulazione e fenomeni
emorragici, dolori ossei o articolari, fratture, osteoporosi o
rachitismo, tetania, parestesia, sintomatite aftosa, ipoplasia
dentale, neuropatie periferiche, depressione, amenorrea, aborti
ripetuti, infertilità)
•FORMA SILENTE: asintomatica
Principali sintomi obbiettivi presenti
nella malattia celiaca.
FORMA FRANCA
at
en
te
Fo
rm
al
Va
m r i et
a ono à p
si n au
t o ci o
m
at
ic
Varietà
classica
Varietà silente
Forma potenziale
SINTOMI E SEGNI CORRELATI A SPECIFICHE ALTERAZIONI
DELL’ASSORBIMENTO
Carboidrati
Diarrea, meteorismo
Lipidi
Steatorrea, arresto della crescita, dimagrimento
Protidi
Ipostaturalismo, astenia, ipotrofia muscolare,
edemi, ascite
Calcio, vit. D
Tetania, crampi, spasmi,dolori ossei, fratture,
rachitismo, osteopenia
Vit. K
Ecchimosi, emorragie
Vit. B. B12, Ferro, ac. Anemia, glossite, cheilite, coilonichia, neurite
Folico
Vit. A
Cecità notturna, iorcheratosi
Vit. E
Sterilità, impotenza
Zinco
Afte, dermatiti
Magnesio, Sodio, PotassioAstenia, crampi, ipotonia, iporeflessia, aritmia
DIABETE MELLITO Iº E CELIACHIA
•Entrambe le malattie sono associate agli antigeni HLA, DB8, DR3,
DQW2.
( Arc. Dis. Pat. Child 1991 Apr.)
•Elisa di anti GAD ed anti ICAs nei:
Celiaci
presenti 23%
Bimbi diabetici
presenti 93%
Controlli
presenti 0%
( Horm Res 1999)
•Nel diabete tipo I l’alta prevalenza delle celiachia indicherebbe un ruolo
intestinale nella patogenesi del DM
( Diabetologia 1999)
•Fra i bimbi diabetici il 6.4% sono celiaci ( più della previsione nella
popolazione normale)
( J. Pediatr gastroenterol nutr 1998 Jul)
•Monitoraggio della presenza IgA antireticulina nei bimbi con DM di
tipo I consente diagnosi precoce di malattia celiaca.
DEFICIT SELETTIVO DI IgA E
CELIACHIA
•La prevalenza di celiaci nei pazienti aff etti da defi cit
selettivo di IgA è 2.6% (16 volte il valore che ci si
aspetta da una popolazione normale).
•In questi pazienti sono assenti gli EMA ma sono
presenti ad alto titolo IgG AGA. Inoltre alcuni hanno
sintomi intestinali molto sfumati, altri vanno incontro
a infezioni ricorrenti, altri ancora ad allergie.
•Screening.
TIROIDE, SINDROME DI DOWN E CELIACHIA
•La prevalenza della celiachia nei:
( Italian J. Gastrenterol Hepatol 1998 May)
•La prevalenza delle patologie autoimmunitarie della tiroide nei:
( Eur J. Gastrenterol Hepatol 1999 Nov)
Occorre prima dosare le IgA per evitare falsi negativi.
ALOPECIA AREATA
•Può essere l’unica manifestazione clinica della
celiachia.
•Tre pazienti, con alopecia ed asintomatici per disturbi
gastrointestinali, sono risultati celiaci. Tali pazienti,
sottoposti a dieta priva di glutine, sono guariti
dall’alopecia.
( Gastroenterology 1995 Oct)
Dermatite erperiforme
di Duhring
Malattia da IgA lineari
•Frequente nei bimbi e
giovani.
•Dei bimbi come degli
adulti.
•Vescicole assai pruriginose
a livello delle superfci
estensorie dei gomiti,
ginocchia, solco
intergluteo, spalle e pilastri
ascellari.
•Bolle a cupola tesa e
contenuto sieroso, grandi
su cute sana o eritematosa,
disposte a rosetta o a
corona specie a livello
cintola, inguine, capo.
•All’IMF: depositi IgA
granulari o fbrillari
all’apice delle papille
dermiche.
•Guariscono con la dieta
priva di glutine e con il
•Pousses che regrediscono
spontaneamente in 2-3 aa.
•All’IMF: depositi IgA
lineari omogenei a livello
della membrana basale.
•Non risponde alla dieta
priva di glutine, poco agli
REUMATOLOGIA E CELIACHIA
•Bimba di 2 anni, celiaca ed aff etta da psoriasi,
sottoposta a dieta priva di glutine a 12 anni AR
ginocchio sinistro ( presente FR) , biopsia digiunale
positiva.
•Ad ogni riacutizzazione della malattia reumatica
coincideva un’accentuazione dei sintomi GI.
EPILESSIA CON CALCIFICAZIONI
OCCIPITALI
POLIABORTIVITÀ E CELIACHIA
•8.9 volte maggior rischio di aborti multipli e neonati di
basso peso rispetto a pz. a GFD.
( Ciacci C., Cirillo R. et al. Am. J. Gastroenterology 1996: 91: 718-722)
•15% di 68 pz. con celiachia non trattata avevano aborti
rispetto al 6% dei controlli. Tuttavia l’incidenza di aborti
risultò simile ai controlli dopo GFD.
( Sher K.S., Mayberry J.F. et al. Digestion 1994: 55: 243-246)
•Su 112 donne in gravidanza con celiachia non trattata 20
ebbero aborti a confronto con un gruppo di 22 pz. a GFD
che ebbero 2 soli aborti.
( Ferguson R., Holmes GKT. et al. Scand. J. Gastroenterology 1994: 29:
769)
•44 pz. ( età media 33 anni) con RSA 8% di queste erano
positive agli AGA ed agli EMA. 39 pz. ( età media 34 anni)
con IUGR 15% di queste erano positive agli AGA ed EMA.
( Gasbarrini A., Sanz E., Torre, T
h e Lancet 2000: 29:356: 399-400)
STUDIO RETROSPETTIVO 1990 - 2013
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1216 pazienti ( 356 maschi – 860 femmine)
Età media 27.9 anni ( range 15-65 anni)
Tutti i pazienti avevano un età >di 15 anni
Parte dei pazienti ha eff ettuato un breath test al
sorbitolo 5g/ 150ml di acqua
Tutti i pazienti hanno eff ettuato EGDS con biopsia
della II porzione duodenale, dosaggio AGA IgA e IgG
con metodica ELISA ed EMA IgA con metodica ad
immunofuorescenza indiretta
Parte di questi pazienti ha eff ettuato anticorpi antitransglutamminasi di classe IgA con metodica ELISA
Forma clinica 42% ( 527/ 1256 pazienti)
Forma subclinica 58% ( 728/ 1256 pazienti)
Forma silente 6.5% ( 43/ 728 pazienti)
Variazioni nella forma clinica di malattia
celiaca diagnosticata dal 1990 al 2013
40
35
30
n ° pazienti
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
anni
CLASSIC AL
SUB/SIL
10
11
12
13
Patologie extraintestinali e patologie
associate in pazienti con malattia celiaca
subclinica
Malattia celiaca subclinica diagnosticata
durante programmi di screening
Malattie
%
First-degree relatives
35.71
Ipertiroidismo
21.42
Diabete insulino-dipendente
17.85
Ipotiroidismo
7.14
Defcienza IgA
7.14
Riduzione del numero o scomparsa
delle pliche di Kerckring
7.14
Sindrome di Down
3.57
TOTALE
100
TABELLA SULLA POLIABORTIVITÀ
Età
AGA
EMA Transgliutami Esame
nasi
istologico
HLA Sintomi e malattie
associate
22
++
++
++
III C
DQ2
Anemia sideropenica.
2 aborti spont.
33
++
++
++
III A
DQ2
34
++
++
++
III B
DQ2
Ipotiroidismo.
1 aborto spont.
Anemia sideropenica.
Morte intrauterina
34
+/-
+/-
+/-
II
DQ2
37
++
++
++
III C
DQ2
37
++
++
++
III B
DQ2
38
++
++
++
II
DQ2
43
+/-
+/-
+
II
DQ2
Ipotiroidismo.
2 aborti spont.
Anemia sideropenica.
2 aborti spont.
Tiroidite autosomica,
anemia sideropenica. 1
aborto spont.
Ipotiroidismo
subclinico.
2 aborti spont.
Aftosi orale.
1 aborto spont.
Escludere il glutine non è una scelta ma una
necessità!!!!
Porre massima attenzione a non contaminare i
cibi con il glutine
In caso di non corretto aderenza alla dieta priva
di glutine si corre il rischio di avere
complicanze irreversibile quali :
-la refrattarietà alla dieta
-il linfoma intestinale
-L’adenocarcinoma dell’intestino tenue
-Carcinoma esofageo ( raro)
-Carcinoma del colon ( raro)
Prevalence of malignancy in coeliac disease
Years
N. CD
Tumours
N.
%
Reference
1941-65
202
Malignancy
Lymphoma
32
14
16
7
Harris OD et al, Am. J. Med.
1967;42:899-912
1941-75
202
Malignancy
Lymphoma
43
18
21
9
Holmes GKT et al, Gut
1976;17:612-9
1969-81
198
Malignancy
Lymphoma
16
10
8
5
O’Driscoll BRC et al, Gut
1982;23:662-5
1969-94
166
Lymphoma
13
8
Ilyas M et al, J. Pathol
1995;177:115-22
1972-94
400
Lymphoma
31
8
Egan LJ et al, J. Clin.
Gastrenterol 1995;20:13-8
Prevalence of malingnancy in coeliac disease
Years
N. CD
Tumours
N.
%
Reference
1965-77
74
Lymphoma
5
7
Brandt L et al, Acta Med.
Scand. 1978;204;467-70
1958-78
93
Malignancy
Lymphoma
10
4
11
4
Selby WS, Dig. Dis. Sci
1979;24:684-8
1964-82
100
Malignancy
Lymphoma
8
3
8
3
Nielsen OH et al, Scand. J.
Gastroeterol 1995;20:13-8
1980-90
335
Malignancy
Lymphoma
10
0
3
0
Collin P et al, Gut
1994;35:1215-8
1980-97
216
Malignancy
Lymphoma
10
7
5
3
Cottone M et al, Dig. Dis.
Sci. 199;44:2538-47
Lymphomas and carcinomas involving gastrointestinal in 637
patients with coeliac disease diagnosed in Derby area 19581999 (Holmes)
Lymphomas
10
Gastrointestinal carcinomas
Tongue
Oesophagus
Jejunum
Pancreas
Rectum
Parotid
Stomach
Hepatoma
Colon
24
2
2
2
2
4
1
3
1
7
Presentazione clinica
Dolore addominale (spesso crampiforme)
Anoressia
Calo ponderale
Malessere generale
Nausea e vomito (prevalentemente nelle localizzazioni prossimali)
Distensione addominale (prevalentemente nelle localizzazioni distali)
Malassorbimento (IPSID e linfoma T)
Intussuscezione
Masse addominali (raramente nell’IPSID)
Sanguinamento occulto
Anemia
Multiple masse
polipoidi, espressioni di
linfoma duodenale.
Pliche duodenali di aspetto
nodulare, infiltrate,
allargate ed eritematose,
espressioni di linfoma
duodenale.
Massa con ulcerazione centrale
causata da un linfoma primitivo
del duodeno.
CASO CLINICO
ANAMNESI FISIOLOGICA: Normale sviluppo psicofisico, 1
gravidanza portata a termine, alvo stitico da c.ca 1 mese.
ANAMNESI PATOLOGICA: appendicectomia a età giovanile,
astenia da settembre 2004 successivamente (novembre 2004) ripetuti
episodi di epigastralgia e dolori addominali intensi, anemia
sideropenica da vari anni, tiroidite autoimmunitaria. Sulla base di tale
sintomatologia si effettuano: EGDS, ecografia addome, analisi
bioumorali (sospetto celiachia). Calo ponderale di c.ca 6Kg in 8
settimane. Addome dolente alla palpazione in sede epigastrica.
ESAMI DI LABORATORIO
Β2 microglobuline
↑
Oncomarker (CEA)
negativo
Ab antinucleo
1:320
Nuclear dots
1:160 omogeneo e punteggiato
Ab antiendomisio
↑positivo
trigliceridi
157 mg/dl
HDL
28 mg/dl
IgG
Presenti (86 U/ml)
ferro
26 μcg/dl
α2
↑
albumina
↓
VES
46
neutrofili
49.30%
linfociti
31.70%
monociti
12.30%
eosinofili
6.30%
basofili
0.40%
ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA: Lesioni ulcerative
nel bulbo distale ed in seconda porzione duodenale.
ESAME ISTOLOGICO BIODUODENALE: Mucosa del piccolo
intestino in flogosi acuta e cronica, ulcerativa con infiltrato
infiammatorio linfoadenoplasmacellulare ed eosinofilo, congestione
vasale ed edema della lamina propria. L’infiltrato granulocitario si
estende alle cripte ed ai dotti delle ghiandole del Brunner. Villi
scomparsi; epitelio con superficie in partte deiscente, privo di
BRUSH BORDER ed è sede di aumentato infiltrato linfoepiteliale.
Duodenite ulcerativa da relazionare a malattia da assorbimento o
infiammatoria idiopatica (IBD) tipo morbo di Crohn.
ESAME INTESTINO TENUE: Modesto ispessimento parietale
della 2° porzione duodenale senza determinare stenosi luminale.
Riduzione delle pliche conniventi e scomparsa del normale disegno
mucoso a livello di alcune anse digiunali ed ileali prossimali con
pareti lievemente ispessite. Presenti multiple adenopatie (1.5-2cm)
nel tessuto mesenterico adiacente a tali anse e a livello della radice
del mesentere, ove circondano le diramazioni segmentarie dei vasi
mesenterici.
GRAZIE DELL’ ATTENZIONE
[email protected]