MALATTIE
DEL PARENCHIMA RENALE
MALATTIE DEL PARENCHIMA RENALE
Glomeruli
Tubuli
Interstizio
Vasi
Glomerulonefriti
primitive/secondarie
Tubulopatie
Nefriti
interstiziali
Nefropatie
vascolari
Sindromi
nefritiche
GNA
GRP
IgAN
Sindromi
nefrosiche
GNLM
GSFS
GNM
GNMP
Anomalie
urinarie
IgAN
GLOMERULONEFRITI
GLOMERULONEFRITI
Definizione
Affezioni che colpiscono i glomeruli ed occupano i primi posti
tra le cause più frequenti di insufficienza renale cronica.
Forme primitive e idiopatiche: affezioni che interessano in
prima istanza i reni.
Forme secondarie: il danno glomerulare è una parte della
malattia principale che colpisce altri organi.
MALATTIE RENALI
- EPIDEMIOLOGIA PAESI SVILUPPATI
Cause di IRC
1) Diabete mellito
2) Ipertensione arteriosa
3) Glomerulonefriti
IN VIA DI SVILUPPO
1) Glomerulonefriti (post-infezioni)
2) Ipertensione arteriosa
3) Diabete mellito
GLOMERULONEFRITI
- EPIDEMIOLOGIA (Italia)Incidenza delle GN primitive 22.7/pmp
Incidenza delle GN secondarie 5.8/pmp
Glomerulonefriti
Patogenesi
Meccanismi iniziali: • ruolo degli immunocomplessi circolanti o in situ
• ruolo dei sistemi umorali e cellulari:
complemento
coagulazione
polimorfonucleati
monociti-macrofagi
piastrine
• ruolo dell ipersensibilità cellulo-mediata
Meccanismi di progressione del danno renale
• nel glomerulo (evoluzione verso la sclerosi)
• a livello tubulo-interstiziale
Glomerulonefriti Patogenesi
LOCALIZZAZIONE DEGLI IMMUNOCOMPLESSI
CIRCOLANTI NEL GLOMERULO RENALE
Prof. F. P. SCHENA
FORMAZIONE E LOCALIZZAZIONE DEGLI
IMMUNOCOMPLESSI IN SITU
Prof. F. P. SCHENA
Molecular Mimicry
INFIAMMAZIONE E GLOMERULONEFRITI
INFIAMMAZIONE E GLOMERULONEFRITI
GLOMERULONEFRITI DA
IMMUNOCOMPLESSI
CIRCOLANTI
SPERIMENTALI
Malattia acuta da siero
Malattia cronica da siero
UMANE
GN acuta post-infezione
GN membranoproliferativa tipo I
GN a depositi mesangiali di IgA
GN lupica
GN di Schönlein-Henoch
GLOMERULONEFRITI DA
IMMUNOCOMPLESSI
FORMATI IN SITU A LIVELLO GLOMERULARE
SPERIMENTALI
UMANE
GN di Heymann
forma attiva
forma passiva
GN di Masugi
GN membranosa
Sindrome di Goodpasture
GLOMERULONEFRITE
SPERIMENTALE DI HEYMANN
-Forma attiva


GLOMERULONEFRITE SPERIMENTALE DI HEYMANN
-Forma passivaLOCALIZZAZIONE DEGLI ANTICORPI ANTI-GP330
IN SEDE EPITELIALE
Prof. F. P. SCHENA
GLOMERULONEFRITE
SPERIMENTALE DI MASUGI
2.MECCANISMI DI PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE
DUE MODELLI PATOGENETICI DI INTERESSAMENTO DEL TUBULO
Immunocomplessi
Macrofagi
IL-1
TNF-α
PDGF
TGF-β
IFNγ

Proteinuria
MCP-1
C3
IL-1, TNF-α, IFNγ
PDGF
TGF-β

Fibronectina
Collagene I, III
I fase
Glomerulo
II fase
Tubulo
III fase
Interstizio
PROGRESSIONE DEL DANNO INTERSTIZIALE
Linfocita T
Monocita/macrofago
Processo infiammatorio
Citochine Fibrogenetiche (IL-1α, IL-1β, TNF-α)
Fattori di crescita (PDGF, FGF, TGF-β)
Cellula tubulare
Fibroblasto residente
Produzione MEC
Fibrosi interstiziale
Miofibroblasto
SINDROME NEFRITICA
SINDROME NEFRITICA
-  DEFINIZIONE –
Ematuria
Riduzione della funzione renale
Ipertensione arteriosa
SINDROME NEFRITICA
- EZIOPATOGENESI Immunocomplessi circolanti
Immunocomplessi formati in situ
SINDROME NEFRITICA
Diagnosi differenziale forme primitive e secondarie
Anticorpi antistreptolisina
La loro presenza depone per un'infezione insorta nel corso di 3 mesi.La loro positività depone per una
glomerulonefrite se è presente una sintomatologia nefritica.
Anticorpi anti dsDNA
La loro presenza può orientare verso una lupus nefrite.
Anticorpi anti-MBG
Se positivi ad alto livello possono permettere la diagnosi di glomerulonefrite da anticorpi anti-MBG o di sindrome di
Goodpasture (se è presente emoftoe). Il titolo degli anticorpi correla con l'attività di malattia.
Anticorpi anticitoplasma (ANCA)
La loro presenza a titoli elevati in concomitanza dei segni di vascolite depone per una poliangioite microscopica
(anti MPO e anti PR3), una granulomatosi di Wegener (prevalentemente c-ANCA) (anti PR3), una glomerulonefrite
idiopatica necrotizzante (p-ANCA)
Anticorpi anti HCV
La loro presenza associata a crioglobuline e bassi livelli di complemento suggeriscono la diagnosi di una nefrite
crioglobulinemica.
Complemento
Ridotti livelli di CH50, C3 si osservano nella glomerulonefrite acuta post-infettiva, nella gn membrano-proliferativa
tipo I e nella nefrite lupica. I bassi livelli del complemento sono correlati con le fasi di attività della nefrite
GN PRIMITIVE CON PREVALENTE
SINDROME NEFRITICA
VARIANTE CLINICA
TIPO DI GN
SINDROME NEFRITICA ACUTA
- GN ACUTA POST-INFETTIVA
SINDROME NEFRITICA
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
- GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
EMATURIA RICORRENTE
E/O PERSISTENTE
- GN A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA
Definizione
Sindrome nefritica acuta che insorge dopo un breve
periodo di latenza da un processo infettivo
Eziologia
Fattori nefritogeni degli streptococchi B-emolitici:
Proteina M
Endostreptolisina
Esotossina B (proteinasi streptococcica)
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA
- Sintomatologia Esordio improvviso di macroematuria
Proteinuria lieve o moderata
Oligo-anuria
Ipertensione arteriosa
Edema (volto)
Ritenzione idrosalina
Riduzione del FGR
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA.
EDEMA PERI-ORBITALE
Urine normali
Ematuria
Color tabacco
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA
- REFERTO BIOPSIA RENALE -
GLOMERULONEFRITE ACUTA.
IPERCELLULARITA ENDOCAPILLARE CHE
OCCLUDE IL LUME CAPILLARE.
GLOMERULONEFRITE ACUTA.
POLIMORFONUCLEATI NEL LUME DEI CAPILLARI
GLOMERULONEFRITE ACUTA.
PRESENZA DI IMMUNODEPOSITI A GOBBA (HUMPS)
GLOMERULONEFRITE ACUTA.
PRESENZA DI IMMUNODEPOSITI A GOBBA (HUMPS)
LUME CAPILLARE CON CELLULA
POLIMORFONUCLEATA ALL INTERNO
SPAZIO DI BOWMAN
GLOMERULONEFRITE ACUTA.
DEPOSITI SOTTOEPITELIALI DI IMMUNOGLOBULINE G
GLOMERULONEFRITE ACUTA.
DEPOSITI EPITELIALI DI C3
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA
Decorso clinico
Bambini: risoluzione
sindrome nefrosica
Adulti:
sindrome nefrosica
insufficienza renale cronica
ipertensione arteriosa
Anziani: ipertensione arteriosa
complicanze cardio-vascolari
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA
Terapia
- Riposo assoluto
- Ridotto apporto sale
- Controllo dei valori pressori
- Dieta ipoproteica
- Diuretici
GN PRIMITIVE CON PREVALENTE
SINDROME NEFRITICA
- GN ACUTA POST-INFEZIONE
- GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
- GN A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Definizione
Nefropatia con rapido deterioramento della funzione renale
(oliguria, incremento della creatininemia) che comporta
necessariamente il trattamento dialitico.
Formazione di semilune nei glomeruli per accumulo di
materiale fibrinoide e cellule infiammatorie
Malattie che possono causare una glomerulonefrite rapidamente progressiva
Gruppo I. Malattie da anticorpi anti MBG
Sindrome di Goopasture
Gruppo II. Malattie da immunocomplessi
Gn post-infettive
Lupus eritematoso sistemico
Crioglobulinemia mista cosenziale
Sindrome di Schönlein Henoch
Glomerulonefrite di Berger
Glomerulonefrite membranoproliferativa
altre glomerulonefriti primitive
Reazioni a farmaci (rifampicina, d-penicillamina, idralazina, allopurinolo)
Gruppo III. Malattie da anticorpi ANCA
Vascoliti ANCA -associate
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Cascata degli eventi patogenetici
1)
Causa scatenante: solventi organici, farmaci
tossici, infezioni batteriche, virali
2)
Meccanismo di aggressione glomerulare
- passaggio di polimeri di fibrina nello spazio di
Bowman
- passaggio di macrofagi e polimorfonucleati
3)
Risposta all aggressione
- formazione di semilune
SINDROME NEFRITICA
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
- Sintomatologia Esordio improvviso di macroematuria
Microematuria insidiosa
Proteinuria lieve o moderata
Oligo-anuria
Anemia
Insufficienza renale rapidamente progressiva
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Sintomatologia
Tipo I:
età giovanile e adulta
Tipo II:
età adulta e avanzata
Tipo III:
età adulta e avanzata
- Episodio febbrile con artralgie e mialgie
- Oliguria
Anuria
- Ipertensione arteriosa
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Dati di laboratorio
- Incremento rapido della creatininemia
- Riduzione del FGR
- Microematuria e Proteinuria
Tipo I: anticorpi anti-MBG
Tipo II: immunocomplessi, crioglobuline, ipocomplementemia
Tipo III: anticorpi ANCA
SINDROME NEFRITICA
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
- REFERTO BIOPSIA RENALE -
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
SEMILUNA
PREVALENTEMENTE
CELLULARE
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
SEMILUNA
FIBRO-CELLULARE
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
SEMILUNA
FIBROSA
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
SEMILUNA CIRCONFERENZIALE CELLULARE CON ROTTURA DELLA CAPSULA DI BOWMAN
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
NECROSI
FIBRINOIDE
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
DEPOSITI LINEARI DI IgG IN ANTI-GBM GN
ANTI IgG x200
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
DEPOSITO CAPSULARE DI FIBRINOGENO/FIBRINA
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE)
DEPOSITO CAPSULARE DI FIBRINOGENO/FIBRINA
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Decorso clinico
Persistenza dello stato oligo-anurico
Rapido deterioramento della funzione renale
Percentuale di semilune presenti
Presenza di infiltrati tubulo-interstiziali
Sclerosi glomerulare
Fibrosi delle semilune
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Terapia
Boli di metilprednisolone 1g/die x 3gg
Prednisone 1 mg/Kg/die
Agenti citotossici: CY 2-3 mg/Kg/die
AZ 2-3 mg/Kg/die
GN PRIMITIVE CON PREVALENTE
SINDROME NEFRITICA
- GN ACUTA POST-INFEZIONE
- GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
- GN A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
IgA Nefropatia
(Glomerulonefrite di Berger)
Insorgenza della malattia durante la vita
•  Infanzia
: Porpora di Schönlein-Henoch
•  15-25 a
: Ematuria Macroscopica
•  25-35 a
: Ematuria Microscopica
•  >35 a
: Insufficienza renale cronica
IgA Nefropatia
MUCOSA
MIDOLLO OSSEO
SANGUE
RENI
IgA Nefropatia
Esposizione all antigene/i
↓
MUCOSA
MIDOLLO OSSEO
Migrazione delle
plasmacellule IgA1
secercenti
Aumento di IgA1
SANGUE
Deposizione IgA1
RENI
IgA1 - Struttura
Fab
CH 1
Hinge region
CH 2
Fc
CH 3
223 CH 1
Pro
Ser
Thr
Pro
Pro
Thr
Pro
Ser
Pro
Ser
Thr
Pro
Pro
Thr
Pro
Ser
Pro
Ser
240 CH 2
O-glycan
O-glycan
O-glycan
O-glycan
O-glycan
CANDIDATE GENES SELECTED IN CHROMOSOME 4q26-31
16
15.3
15.2
15.1
p
14
13
12
11
12
13
21
22
• Transient receptor potential channel 3 (TRPC3)
• Interleukin 2 (IL2) (Th1)
• Interleukin-21 (IL-21)
23
24
25
26
27
q
28
31.1
31.2
31.3
32
33
34
35
• TRPC3, IL2, IL21 genes could be largely involved in the unbalanced Th1/Th2 immune-response
European IgAN Consortium
CANDIDATE GENES SELECTED IN CHROMOSOME 6q22-23
25
24
23
• Serine/threonine protein kinase (SGK)
• Vanin 3 (VNN3)
• Transcription factor 21, podocyte-expressed (TCF21)
• Connective tissue growth factor (CTGF)
• Gap junction protein alpha1 43kD (GJA1)
22.3
22.2
22.1
21.3
21.2
21.1
12
11.2
11.1
11
12
13
14
15
16.1
16.2
16.3
21
22.1
p
q
22.2
22.3
23.1
23.2
23.3
24
25.1
25.2
25.3
26
27
• SGK gene could induce extracellular matrix expansion which leads to renal fibrosis.
• VNN3 gene could be implicated in abnormal deglycosylated IgA1 synthesis.
European IgAN Consortium
CANDIDATE GENES SELECTED IN CHROMOSOME 17q12-22
13
12
p
11.2
11.1
11.1
• Histone deacetylase (HD5)
• Granulin (GRN)
11.2
12
21.1
21.2
21.3
q
22
23
24
25
• HD5, GRN genes could cause immune-response deregulation.
European IgAN Consortium
EMATURIA RICORRENTE E/O
PERSISTENTE
Sintomatologia
Episodio intrainfettivo di macroematuria
Microematuria persistente
Proteinuria lieve o moderata
Funzione renale normale o Insufficienza Renale Acuta
Urine normali
Ematuria
Color tabacco
EMATURIA RICORRENTE/
PERSISTENTE
- REFERTO BIOPSIA RENALE Gn a depositi mesangiali di IgA
IgA Nefropatia - Grado I(lieve) - Lesioni minime o minori
IgA Nefropatia - Grado I(lieve) - Lesioni minime o minori
IgA Nefropatia - Grado II(moderato) - Glomerulosclerosi
focale e segmentaria o proliferativa
IgA Nefropatia - Grado III(grave)
GN cronica in fase avanzata
IgA Nefropatia - Depositi mesangiali di IgA
ANTI IgA x200
IgA Nefropatia
Decorso clinico
Funzione renale normale
Insufficienza renale cronica
Uremia terminale
Sindrome nefrosica (5%)
Prognosi
Fattore sfavorevole:
Età, sesso
Proteinuria
Ipertensione
Insufficienza renale
IgA Nefropatia
Terapia
Corticosteroidi (Sindrome nefrosica)
Antiaggreganti piastrinici
Antiflogistici non steroidi
Ciclosporina A
ACE-inibitori