LA TERAPIA CONSERVATIVA DELL`
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
FA CHE IL CIBO SIA LA
TUA
MEDICINA E LA MEDIC
INA
SIA IL TUO CIBO
IPPOCRA
TE
OPUSCOLO PER IL
PERSONALE MEDICO
INTRODUZIONE
Questo breve lavoro si prefigge di fornire informazioni utili e pratiche sull`insufficienza
renale cronica e su come meglio gestire la malattia e sperando di non scadere
nella monotonia, nemica di ogni approccio dietetico e di ogni lettura.
Lo scrittore e gastronomo spagnolo, Manuel Vàzquez de Montalbàn, era solito
dire: “Non so di nessuno che abbia sedotto con ciò che aveva offerto da mangiare,
ma so di un lungo elenco di coloro che hanno sedotto spiegando ciò che si stava
per mangiare”.
In collaborazione con:
Dr. Francesco Panico, Responsabile Dietetica Nefrologica, UOC Nefrologia-Dialisi
ASL NA 3 SUD PO NOLA
Dott.ssa Francesca Barone, dietista-nutrizionista, Università Federico II Napoli (NA).
Copyright 2015 Dr. Schär SPA
Winkelau 9, 39014 Postal (BZ), Italia
Tutti i diritti riservati. La stampa o riproduzione, anche parziali, nonché la diffusione in Internet sono consentite
solo previa autorizzazione scritta di Dr. Schär SPA.
Cortesi lettori, ecco per l’appunto il nostro scopo: sedurvi e allo stesso tempo
fornirvi qualche notizia interessante di fisiologia renale.
Per cui: buona lettura e buon appetito!
Dott. Francesco Panico
Immagini: fotolia.com
1
1
L´INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
INDICE
1. L`insufficienza renale cronica (IRC)
2. La dietoterapia nell`IRC
Addendrandoci nel nostro discorso notiamo come l’ IRC
in fase pre-dialitica, sia gravata da tre paradossi:
3
•
4
•
2.1 Evoluzione della dieta ipoproteica
4
2.2 Conseguenze della riduzione della funzione renale
5
2.3 Quando iniziare la dietoterapia?
6
2.4 Seguire per lunghi periodi la dietoterapia espone a dei rischi?
6
2.5 Fisiologia alimentare
7
2.6 Misurazioni di alcuni alimenti
8
2.7 Potassio e fosforo negli alimenti
8
2.8 Scelta del tipo di dieta
9
3. Valutazione dello stato nutrizionale del paziente
4. Bibliografia
2
•
Elevata incidenza nella popolazione (10-12% della
popolazione mondiale e il 6-7% della popolazione
italiana, dati ERA-EDTA) con gravi costi sociali ed
economici;
Alto rischio di morbilità e mortalità per l’ associazione e peggioramento della malattia cardiovascolare
(MCV);
La malattia renale cronica, nonostante sia suscettibile di migliorare con appropriate terapie, è spesso
sottostimata per cui resta per molto tempo orfana
di adeguata terapia.
Le nuove linee guida internazionali KDIGO (Kidney
Disease Improving Global Outcomes), nella loro classificazione, evidenzianodue aspetti interessanti (§):
•
•
Il rischio superiore di eventi cardio-vascolari avversinei pazienti affetti da IRC rispetto alla popolazione
sana.
Il rapporto proteinuria – filtrazione glomerulare
[(albuminuria/filtrazione glomerulare (GFR)], per
cui se un soggetto presenta un’albuminuria moderata di 1.0g/die e nel contempo un GFR di
100ml/m’/1.73 mq di sc presenterà lo stesso rischio
di eventi cardio-vascolari come un soggetto con
GFR di 30ml/m’/1.73mq di sc e normoalbuminuria.
Il NKF/KDOQI (National Kidney Foundation Study/
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) propone
una classificazione dell’insufficienza renale cronica in
cinque stadi:
Stadio I°
Funzione renale normale o aumentata e con Filtrato Glomerulare (FG) >
90 ml/m’/1.73 mq di sc
Stadio II°
Danno renale con lieve compromissione funzionale, con FG 60 - 89 ml/m’/
1.73 mq di sc e con iniziale incremento
del Paratormone (PTH) e comparsa di
CKD-MBD
Stadio III°
Danno renale con compromissione
funzionale moderata, con FG 30 - 59
ml/m’/1.73 mq di sc e con iperPTH incipiente
Stadio IV°
Danno renale con compromissione funzionale grave, con FG 15 - 29 ml/m’/
1.73 mq di sc e con alterazione dell’assetto lipidico e comparsa dell’ acidosi
metabolica
Stadio V°
Insufficienza renale terminale (End Stage Kidney Disease) con FG < 15 ml/m’/
1.73mq di sc
13
16
3
2
Verso gli anni ‘90 nacque l’idea di una dieta vegetariana- ipoproteica (0.6-0.7g/Kg/die)- ipofosforica sfruttando la complementarietà e miscelando le proteine
vegetali dei legumi e cereali con pane e pasta di semola. Essa rappresenta, ancora oggi, una valida alternativa alla dieta ipoproteica ed ipofosforica negli stadi
II°-III° soprattutto in soggetti che hanno difficoltà ad
assumere gli alimenti aproteici8 e per interrompere la
monotonia della dieta.
LA DIETOTERAPIA NELL`IRC
Lo studio MDRDS (the Modification of Diet in Renal Disease Study), nato con l’idea di valutare se la dieta ipoproteica fosse in grado di rallentare l’evoluzione dell’IRC
fino allo stadio terminale (End Stage Kidney Disease:
ESKD),1 non ha fornito risposte certe e univoche ma ha
fatto emergere tre considerazioni:
•
•
•
L’enorme difficoltà di ottenere una buona aderenza
alla dieta (compliance) se paziente, famiglia e medico non sono abbastanza motivati.
I pazienti stadio IV°-V° dell’IRC che praticano terapia dietetica ipoproteica-vegetariana supplementata con miscela di aminoacidi essenziali e loro cheto-analoghi ritardano l’entrata in dialisi di circa un
anno e soprattutto in assenza dei sintomi propri
dell’uremia.
La dieta ipoproteica, anche la più severa, non provoca mai malnutrizione se l’apporto calorico è elevato.2,3
2.1 EVOLUZIONE DELLA DIETA IPOPROTEICA *
Attualmente, dopo anni di abbandono a causa dell’espansione dialitica (ignorando che la fornitura per 1
anno per singolo paziente dei prodotti aproteici più i
supplementi, è di gran lunga inferiore al costo di 2 mesi
di dialisi), questa pratica terapeutica alquanto semplice
in mani esperte è stata rivalutata e riconosciuta come
“la differenza che fa la differenza”. Da Sackett è ritenuta
un approccio “basato sull’evidenza” (Evidence-based
medicine in the integration of best research evidence
with clinical expertise and patient value).5
La genialità della dieta ipoproteica si basa su tre principi ancora oggi validi:
•
•
4
Vantaggi della riduzione dell`apporto proteico:
•
•
•
Prevenire e correggere i segni, la sintomatologia e le
complicazioni proprie dell’IRC.
Procrastinare la necessità di ricorrere alla dialisi per
un tempo più o meno lungo.
Prevenire e curare la malnutrizione.
•
Apporto calorico elevato: superiore a 30Kcal/Kg di
peso ideale/al di.
Sostituzione dei prodotti farinacei comuni con
prodotti dietetici aproteici (apporto proteico uguale o inferiore all’ 1%).
Riduzione dell’introito giornaliero di proteine animali ad alto valore biologico (carne, derivati del latte, pesce, uova) da 0.6 a 0.3g/Kg di peso corporeo
ideale/die a seconda della riduzione del GFR.
Intorno agli ‘80 la dieta ipoproteica, divenne anche ipofosforica eliminando il rosso dell’uovo e i latticini6 e la si
utilizzò ampiamente negli stadi II°-III° NKF.
La dieta di 0.3g di proteine diventò completamente
vegetariana, con l’aggiunta al posto delle proteine animali, di una miscela di aminoacidi essenziali (AAEE)
e dei loro cheto- analoghi (KA) secondo la formulazione di Zimmermann in compresse da somministrare
ai pasti e riservata a pazienti allo stadio IV°-V° NKF
fortemente motivati a posticipare il più possibile l’inizio della dialisi.7
4
2.2 CONSEGUENZE DELLA RIDUZIONE DELLA
FUNZIONE RENALE
La riduzione della Filtrazione Glomerulare e della funzione endocrina-metabolica del rene comporta la riduzione della capacità da parte del rene di espellere un
carico di soluti e/o diprodurre le seguenti sostanze con
le conseguenze successivamente elencati:
Azoto
Iperazotemia
Fosforo
Iperparatiroidismo secondario
Sodio e edemi
Ipertensione arteriosa
Idrogenioni
Acidosi metabolica
Acqua
Sindrome da iper-ipoosmolarità
Eritropoietina
Anemia e Stanchezza Cronica
Renina
Autmento PA con Infarto e Ictus
Vit D3
Osteodisfrofia e
iperParatiroidismo 2°
L’intestino, sia in forma attiva (se la dieta è carente) che
passiva (se la dieta è ricca), garantisce circa l’80% dell’assorbimento dai cibi (nelle diete occidentali il saldo netto è
di 800-1800mg) mentre il rene (l’escrezione è di circa 750900mg) regola i livelli ematici mediante l’aiuto di pompe
o co-trasportatori (ad es. per il sodio e fosforo) che a loro
volta sono controllati dai livelli circolanti dello stesso fosforo e da alcuni ormoni (Klotho/FGF23 o fattore di crescita
dei fibroblasti, dal paratormone o PTH e dalla vit. D3 attivata o calcitriolo). Tutto questo ha aperto il campo ad una
nuova patologia: la CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder) già nelle fasi precoci dell’IRC
(II°NKF) in cui si osserva un aumento della fosfaturia quale
forma di adattamento. Klotho è il co-recettore obbligato
di FGF23 mediandone gli effetti endocrini e è in grado di
avere effetti ormonali indipendenti.9
Ibels nel 1978 e Haut nel 198010,11 in un modello sperimentale di insufficienza renale cronica dimostrarono come un
carico di fosforo aggravava il grado e la velocità di progressione del danno funzionale renale sia per deposizione
diretta come fosfato di calcio che per lo stimolo infiammatorio cronico indotto a livello dell’interstizio del tubulo
renale. La conferma a questo modello sperimentale, di recente è stata fornita da Zoccali,12 che ha dimostrato come
alti livelli ematici di fosforo riducono anche la nefropotezione degli ACE Iinibitori e Sartanici.
Il controllo del fosforo e della fosforemia è uno degli
obiettivi più importanti della terapia nutrizionale. Per ottenere ciò basta una semplice riduzione dell’eccesso alimentare di proteine nella popolazione sana da 1 a 0.8g/Kg/die.
Inoltre, la riduzione dell’apporto proteico comporta minor
carico di aminoacidi solforati e quindi di idrogenioni causa
dell’acidosi metabolica, che rappresenta il principale responsabile dell’aumentato catabolismo proteico soprattutto a livello muscolare e della negativizzazione del bilancio
azotato con conseguente malnutrizione proteica.
Di fatti, la dieta vegetariana con proteine complementari è
già in grado da sola di impedire l’acidosi metabolica.
Uno dei maggiori indiziati nella progressione dell’insufficienza renale cronica é il fosforo (killer silenzioso). Le sue
concentrazioni nel sangue sono più alte nell’infanzia perché strettamente correlate all’accrescimento osseo mentre
decrescono con l’età e ciò è importante per non sottovalutare il problema dell’iperfosforemia nei soggetti anziani anche in fasi molto avanzate dell’insufficienza renale cronica.
5
2.3 QUANDO INIZIARE LA DIETOTERAPIA? 13
La parola “dieta” evoca nell’immaginario comune la privazione del cibo, la negazione del gusto e la perdita
della gioia della convivialità. Niente è più falso per cui
bisogna sottolineare ai pazienti affetti da IRC, che la
dieta elaborata per loro non è una semplice riduzione
della quantità di cibo, bensì una riduzione mirata e/o
totale di alcuni tipi di alimenti con l’introduzione di altri.
Ai nostri pazienti, dopo tanti anni di esperienza, raccomando sempre di attenersi alle disposizioni del nefrologo e del nutrizionista e di usare i prodotti aproteici prescritti, poiché essi garantiscono un apporto energetico
alto, mai inferiore a 28-30Kcal/Kg/die, e in tal modo
non si espongono a cali ponderali notevoli e al rischio
concreto di malnutrizione.
Il rischio di malnutrizione può essere dovuta a:
•
•
•
Dieta non corretta, spesso inferiore a quella prescritta.
Poco gradimento e quindi rifiuto, anche parziale, dei
prodotti aproteici.
Intolleranza ai prodotti aproteici per problemi all’apparato digerente legati allo stato uremico.
Le prime due cause tranquillamente le superiamo facendo ricorso a uno schema dietetico vegetariano con
proteine complementari (fagioli, ceci, lenticchie). A tal
proposito ricordiamo che l’organismo di un soggetto
adulto sano, non necessita di un apporto giornaliero spropositato proteico, ma sono sufficienti appena
0.6g/Kg/die di proteine ad alto valore biologico o di
proteine complementari per soddisfare il fabbisogno in
aminoacidi essenziali in presenza sempre di un apporto
energetico elevato che, nei nostri pazienti, è garantito dai carboidrati (pane e pasta aproteici, riso e patate
bollite, frutta, zucchero, marmellata, gelatina di frutta,
miele ) e lipidi (olio di oliva extravergine, di rado margarina, burro e strutto). Dallo stadio II°del NKF in poi, tutti
possono giovarsi della riduzione dell’introito proteico e
fosforico; anche le nefropatie fortemente proteinuriche
si giovano della dieta ipoproteica purché si incrementi
l’apporto proteico animale o della soia, nel caso di dieta
vegetariana, di tanti grammi quanti siano i grammi di
proteine perse con le urine.
6
2.4 SEGUIRE PER LUNGHI PERIODI
LA DIETOTERAPIA ESPONE A DEI RISCHI? 13
Secondo la nostra oramai ultra ventennale esperienza
ribadiamo assolutamente no, a condizione che la prescrizione dietetica sia corretta e altrettanto correttamente seguita.
La riduzione dell’apporto proteico nell’adulto, con l’uso della dieta ipoproteica, non comporta malnutrizione
proteica poiché il fabbisogno minimo proteico secondo
i dati OMS- RDA (Recommended Daily Allowance) è
ampiamente coperto.
2.5 FISIOLOGIA ALIMENTARE *
Calorie
Proteine
Il nostro organismo ricava l’energia necessaria dalla
digestione stessa degli alimenti e la stessa digestione
richiede energia nota come “Effetto termico” che éun
indicatore della quantità di calorie che il corpo deve
bruciare per trasformare ed assimilare ogni singolo alimento. I grassi hanno un basso effetto termico e di solito sono immagazzinati come scorta per cui la loro resa
energetica è di molto superiore a quella delle proteine
e dei carboidrati.
Sono i bruciatori di calorie più efficienti a nostra disposizione e posseggono funzione plastica/ristrutturante;
sono presenti nella carne, pesce, uova, prodotti caseari, legumi ed in minima parte nei cereali e qualora la
quota glucidica non è adeguata assumono anche una
funzione energetica. La differenza aminoacidica caratterizza la diversità tra le proteine di origine animale e
quelle vegetali.
Lipidi
Alcuni esempi:
Il vero nodo resta sempre, e non temiamo di essere ripetitivi: garantire un apporto calorico adeguato specie
con i prodotti aproteici e motivare fortemente i pazienti circa la loro scelta e nel far comprendere che a loro
fianco si muove sempre un’equipe di persone parimenti
motivate.
CONTROINDICAZIONI PER
LA RESTRIZIONE PROTEICA
Patologie a carico dell’apparato digerente
1 g di proteine
3.75 Kcal
1 g di glucidi
4 Kcal
1 g di lipidi
9 Kcal
1 g di alcool
7 Kcal
1 Caloria
4.186 Joul
1 Kcaloria
1000 Cal
Repulsione verso gli alimenti aproteici
Intolleranza ai vegetali
Carboidrati
Intolleranza agli AAE e KA (in alcune persone, se non
adeguatamente distribuiti ai pasti, possono procurare
latulenza e/o dolori intercostali)
Soggetti molto anziani e soli ai quali, per ovvi motivi,
non vanno prescritte diete rigorose
Impossibilità a sospendere gli ACE I e/o i Sartanici con
grave rischio di iper-Kaliemia se, nel contempo, non sono
seguite alcune regole (introito controllato di alcuni tipi di
frutta, prolungata bollitura dei vegetali e/o abolizione della
cottura a vapore, al forno e con pentola a pressione).
Sono detti carboidrati perché sono formati da vari atomi di Carbonio; sono presenti in prevalenza nei vegetali (amidi, zucchero di canna) e a seconda della loro
struttura possono essere “Semplici” (saccarosio o
zucchero da cucina, fruttosio, lattosio) e “Complessi o
amidi” (farine di mais, cereali, legumi, patate). I carboidrati introdotti in eccesso con gli alimenti sono trasformati in lipidi e accumulati come scorta energetica. Nella nostra dieta dovrebbero rappresentare il 55-60%.
Sono indispensabili e diventano nocivi solo se assunti
a dismisura, hanno funzioni strutturali e energetiche e
veicolano alcune vitamine essenziali: A, D, E, K che per
tale motive sono definite liposolubili. Anch’essi possono essere di orine animale o vegetale e non dovrebbero
eccedere il 30% dell’apporto energetico complessivo.
Sale
E’ presente nel comune sale da cucina sotto forma
di “Cloruro di Sodio” e in vari alimenti e spesso il suo
consumo eccede le reali necessità organiche, per cui
la quota giornaliera nei pazienti affetti da IRC non dovrebbe eccedere i 50mMol/die ovvero 3g/die, salvo
situazioni patologiche. L’eccesso é eliminato per via renale in soggetti con normofunzione renale, altrimenti
si accumula provocando innalzamento della pressione
arteriosa e/o ritenzione idrica (edemi).
Potassio
E’ presente nella quasi totalità degli alimenti, in specie
frutta e verdura e in alcune preparazioni industriali, ad
eccezione che nella frutta sciroppata a causa della precedente bollitura e senza utilizzare lo sciroppo. Esso è
importante per la conduzione degli stimoli elettrici sia
a livello cardiaco che muscolare e nel nefropatico non
dovrebbe superare 2000-2500mMol/die.
7
2.6 MISURAZIONI DI ALCUNI ALIMENTI *
ALIMENTI RICCHI DI POTASSIO
Alimento
Olio Extraverg.
Oliva
Sale Fino
1 cucchiaio raso (10 g)
1 cucchiaino da tè (5 g)
Marmellata
1 cucchiaio raso (30 g)
1 cucchiaino da tè (10 g)
circa 150 ml o cc
Tazzina Da
Caffe’
circa 50 ml o cc
1 cucchiaio da tavola circa 15 ml
1 cucchiaino da caffè circa 5 ml
702
Funghi freschi-secchi
500-2000
Emmenthal
700
Rosso d’uovo
590
Provolone
576
Noci secche
400
Gambero
350
410-860
Salmone
300
Datteri
790
Arachidi
290
Prugna secca
700
Petto tacchino
290
Spinaci
662
Carne equina
240
Noce di cocco
620
Certosino
240
Crescione
606
Mozzarella
240
Sardine
560
Sarde
220
Trota
470
Carne magra manzo
200
Zucca
457
Prosciutto crudo
170
Cavoli di Bruxelles
450
Prosciutto cotto senza
polifosfati
160
Albicocche
440
Funghi porcini
142
Carciofo
430
Fagioli
136
Patata
430
Champignon
130
Scarola
430
Prataioli
102
Banane
420
Fave
100
Cioccolata al latte
420
Piselli
100
Fagioli freschi-secchi
Lenticchie
Castagna fresca-secca
2.7 POTASSIO E FOSFORO NEGLI ALIMENTI
CONCENTRAZIONE DEL POTASSIO (mg/100g)
1900
1310
800-1000
880
prima (T0) e dopo bollitura ripetuta 2 volte (T1)**
Alimento
Fagioli
Lenticchie
Patate
Carote
K T0
1460
1020
488
365
K T1
324
67
315
156
Frutta secca
8
Fosforo (mg/100g)
Grana
Prezzemolo
Bicchiere Da
Tavola
Alimento
900-3200
1 cucchiano (3 g)
1 cucchiaio raso (10 g)
1 cucchiaino da tè (5 g)
Potassio (mg/100g)
Cacao
Soia
Grana Grattato
2.8 SCELTA DEL TIPO DI DIETA
ALIMENTI RICCHI DI FOSFORO
Come abbiamo spesso ribadito, la prescrizione dietetica é un momento delicato sia per il nefrologo, sia per il
dietista-nutrizionista ma soprattutto per il paziente che
vede stravolgere in pochi e spesso fugaci attimi la propria esistenza e la riuscita o meno della dieta ipoproteica potrà essere influenzata da un importante “fattore
negativo”.
Il fattore negativo è il modo in cui è proposta la dieta. Questo “modo” si esplicita il più delle volte in una
prescrizione di norme dietetiche che esaltano più le
“proibizioni” che le “ragioni”, al contrario, tutto ciò che
è “possibile” è liquidato con un generico “è permesso”.
Alla fine il paziente, disorientato, non comprende alcuni
particolari e tenderà a chiederli ad altri pazienti già in
dieta o peggio, apporterà autonomamente variazioni
ritenute più consone alle sue abitudini alimentari ma
al tempo stesso non corrette (Sindrome da iper- dietismo).
Quanto detto deve fare in modo che il paziente capisca che una sana e corretta alimentazione contribuirà
a farlo stare meglio di modo che le vecchie abitudini
alimentari siano abbandonate serenamente e consapevolmente.
Quindi è giusto fornire uno schema dietetico, ma soprattutto riteniamo opportuno che vengano altresì forniti i supporti necessari a rendere le norme dietetiche
flessibili al proprio stile di vita, al proprio gusto e alle
sue disponibilità economiche.
>400
Zucchine
212
115
Piselli surgelati
90
Broccoli
444
38
Fagiolini
48
9
ESEMPI DI ALCUNI SCHEMI DIETETICI
1. SCHEMA DI DIETA IPOPROTEICA E IPOFOSFORICA NELL`IRC II°-III°
2. SCHEMA DI DIETA IPOPROTEICA VEGETARIANA CON PROTEINE COMPLEMENTARI
PRESCRIZIONI DIETETICI
PRESCRIZIONI DIETETICI
CASO CLINICO
Apporto Calorico
30-34Kcal/Kg/die
Sesso M
Anni 53
Apporto Proteico
0.6g/Kg/die di cui 0.4 come carne, pesce,
albume di uovo
Altezza 166cm
I.M.C 23,6kg/m2
Apporto Glucidico
prodotti aproteici, frutta, zucchero, olio di oliva
Attribuzione Proteica
Apporto Lipidico
preferibilmente olio extravergine di oliva
0,6/65 = 39gr di pt/die
(di cui 26gr di origine animale)
Apporto Fosforico
600-700mg/die escludendo i derivati del latte
34/65= 2210Kcal/die
Apporto di Sale
50mMol/die = 3g di sale da cucina iodato
Supplementazione
1-2g/die di CaCO3
SCHEMA DIETETICO GIORNALIERO
Colazione
Attribuzione Calorica
CARATTESTICHE BROMATOLOGICHE DELLO SCHEMA DIETETICO
Proteine
Tè o orzo
g 150 o tazzina di caffè
Zucchero o miele
g 5 (n.1 cucchiaino da caffè)
Fette biscottate aproteiche
n.5
g 120
con passata di pomodoro o
g 100
I.M.C 23,6kg/m2
Apporto Glucidico
pane, pasta, cereali, frutta e zucchero
Attribuzione Proteica
0,7/65 = 45,5gr di pt/die
Apporto Lipidico
mono e polinsaturi, preferendo gli omega 3
Attribuzione Calorica
30/65 = 1950 Kcal/die
Apporto Fosforico
600-700 mg/die
Supplementazione
CaCO3, Ferro e vit. B12
SCHEMA DIETETICO GIORNALIERO
Colazione
Peso 65kg
CARATTESTICHE BROMATOLOGICHE DELLO SCHEMA DIETETICO
Proteine
45,3gr/die
(pari al 9,2% delle calorie totali)
Fette biscottate
n.4
(pari al 53% delle calorie totali)
Marmellata
g 30 (n.2 cucchiai da tavola)
89gr/die
Pranzo
(pari al 15% delle calorie totali)
Pasta
g 40 con lenticchie secche g 50
Fibre
49,7gr/die
Lattuga
g 60
Fibre
31,91gr/die
Energia
2200kcal/die
Pane
g 30
Energia
1950kcal/die
Saturi
18,6gr/die
Mela
g 150
Saturi
10,7gr/die
Carboidrati
CH solubili
309,5gr/die
Lipidi
70,45gr/die
(pari al 32,4% delle calorie totali)
Carboidrati
303,77gr/die
(pari al 58,3% delle calorie totali)
CH solubili
77,80gr/die
(pari al 15% delle calorie totali)
(pari al 7,6% delle calorie totali)
+ 2 albumi
(pari al 5% delle calorie totali)
Spuntino
Colesterolo
272mg/die
Potassio
1906mg/die
g 200
g 150
Colesterolo
40mg/die
Potassio
2219mg/die
Fosforo
692,70mg/die
Caffè
g 65 (n.1)
MEVALIA
Clementine
Anni 53
Altezza 166cm
g 5 (n.1 cucchiaino da caffè)
Frittata con 1 uovo intero
Ciabattine aproteiche
Sesso M
0.7 g/Kg/die esclusivamente vegetali
miscelando cereali e legumi
Zucchero o miele
83,4gr/die
(pari al 34% delle calorie totali)
fresco
Melanzane
28-32 Kcal/Kg/die
Apporto Proteico
g 200
Pranzo
Pasta aproteica MEVALIA
Apporto Energetico
Latte di riso
MEVALIA
g 30 (n.2 cucchiai da tavola)
39gr/die
(pari al 7% delle calorie totali)
Lipidi
Marmellata
Peso 65kg
CASO CLINICO
Fosforo
685mg/die
Proteine animali
24,4gr/die
Proteine vegetali
11,8gr/die
Zucchero o miele
g 5 (n.1 cucchiaino da caffè)
Biscotti secchi
g 30 (n.5)
Cena
Spuntino
Riso
g 40
con fagioli secchi o piselli
g 50
Pomodori da insalata
g 100
con la dieta vegetariana con proteine complementari, spezzando-
Pane
g 40
ne in tal modo la monotonia e aumentandone la compliance.
Pera o mela
g 150
Caffè
Zucchero o miele
g 5 (n.1 cucchiaino da caffè)
Biscotti frollini aproteici
n.5
MEVALIA
Questa dieta può essere alternata, per periodi più o meno lunghi,
Cena
Condimento nella giornata
Ciabattine aproteiche
g 130 (n.2)
MEVALIA
Merluzzo o nasello
g 100
Zucchine
g 150
Mela
g 150
Olio extravergine di oliva
g 60 (n.6 cucchiai da tavola)
Condimento nella giornata
Olio extravergine di oliva
10
g 60 (n.6 cucchiai da tavola)
11
3
3. SCHEMA DIETETICO FORTEMENTE IPOPROTEICO-IPOFOSFORICO SUPPLEMENTATO
CON AAE E KA PER OS NELL`IRC IV°-V°
È in assoluto la dieta più difficile da gestire, sia per assoluto la dieta
È fondamentale che il nefrologo riconosca precocemente:
più difficile da gestiresia per l’equipe medica che per il paziente,
• Comparsa di segni e sintomi uremici
di contro se ben accettata può procrastinare di mesi o anche di
• Scarsa compliance
anni l’inizio della dialisi mantenendo uno stato generale nutrizionale
• Non perfetto controllo della pressione arteriosa
soddisfacente.13 Secondo la nostra esperienza l´outcome di sog-
• Iperpotassiemia
getti trattati per lunghi periodi di tempo con la dieta con AAE e
• Ritenzione idro-salina
KA e quindi poi arrivati in dialisi non è peggiore rispetto ai pazienti
• Apporto calorico deficitario (calo ponderale)
che sono stati inseriti precocemente in un programma di dialisi o
che prima della dialisi sono stati lasciati a dieta libera. Tutto ciò è
Inoltre, gli autori raccomandano comunque, in questi pazienti, di
confermato anche da Aparicio.14
confezionare preventivamente una FAV.
PRESCRIZIONI DIETETICI
CASO CLINICO
Apporto Energetico
30-35Kcal/Kg/die di pci
Sesso M
Anni 53
Apporto Proteico
0.3g/Kg/die, tassativamente vegetali
Altezza 166cm
I.M.C 23,6kg/m2
Apporto Glucidico
pane, pasta e altri prodotti aproteici MEVALIA,
miele, marmellata, vino 1 bicchiere a pasto
Attribuzione Proteica
0,3/65 = 19,5 gr di pt/die
Apporto Lipidico
quasi solo vegetali (burro e panna limitati)
Attribuzione Calorica
32/65= 2080 Kcal/die
Apporto Fosforico
300-400 mg/die
Supplementazione
AAE e KA (1 cps/6 Kg di pc da suddividere
ai pasti), CaCO3, Vit.B12 e Ferro
SCHEMA DIETETICO GIORNALIERO
Colazione
g 200
Zucchero o miele
g 5 (n.1 cucchiaino da caffè)
g 30
N° 2 compresse di Alfa-Kappa
o Ketosteril Fresenius
(pari al 7% delle calorie totali)
Lipidi
Carboidrati
Pranzo
75gr/die
(pari al 15% delle calorie totali)
g 100
con pomodoro (passata)
g 100
Fibre
38,7gr/die
Lattuga
g 80
Energia
2085kcal/die
Pane bianco
g 50
Saturi
12,8gr/die
Mela
g 150
N° 4 compresse di Alfa-Kappa
o Ketosteril Fresenius
Zucchero o miele
g 5 (n.1 cucchiaino da caffè)
Fette biscottate aproteiche
n.5
MEVALIA
Marmellata
3.1 INDICI ANTROPOMETRICI
a) Indice di massa corporea (IMC):
83gr/die
Pasta aproteica MEVALIA
Caffè o tè
INDICI ANTROPOMETRICI
INDICI BIO-UMORALI
INDICI CLINICI
INDICI BIOIMPEDENZIOMETRICI
334,7gr/die
(pari al 53% delle calorie totali)
CH solubili
Spuntino
1.
2.
3.
4.
19,6gr/die
(pari al 34% delle calorie totali)
Cornflakes
Il metodo più semplice é un’accurata indagine idonea a
valutare in un arco di tempo breve (5 giorni) l’alimentazione del paziente e si basa su indici facilmente evidenziabili e ripetibili nel tempo:
CARATTESTICHE BROMATOLOGICHE DELLO SCHEMA DIETETICO
Proteine
Latte di riso
Peso 65kg
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
*
(pari al 7,6% delle calorie totali)
Potassio
1594mg/die
Fosforo
406mg/die
IMC = [P(Kg)/A(mq)]. In Europa sono da tempo
validati i seguenti intervalli di valutazione dell’IMC:
•
•
•
•
•
•
•
IMC tra 20-25 = Normopeso
IMC tra 20-15 = Sottopeso 1°
IMC tra 15-10 = Sottopeso 2°
IMC tra 25-30 = Sovrappeso
IMC tra 30-35 = Obesità 1°
IMC tra 35-40 = Obesità 2°
IMC > 40 = Obesità grave o patologica
b) Pliche e circonferenze
g 30 (n.2 cucchiai da tavola)
Cena
Riso
g 60
con zucchine
g 150
Bieta
g 150
Ciabattine aproteiche
g 65 (n.1)
MEVALIA
Pera
g 150
N° 5 compresse di Alfa-Kappa
o Ketosteril Fresenius
La misurazione delle pliche e circonferenze è utile per
monitorare le modificazioni del grasso e della muscolatura. La plica tricipitale (TSF), la sottoscapolare (SSF),
la circonferenza del braccio (AC) e del giro vita (WC)
sono quelli di maggior interesse. L’indice WC è un utile
indicatore delle complicanze metaboliche e cardio-vascolari (Sindrome metabolica).
Condimento nella giornata
Olio extravergine di oliva
g 65 (n.6 cucchiai da tavola
+ n.1 cucchiaino da caffè)
12
13
3.2 INDICI BIO-UMORALI
3.3 INDICI CLINICI
Nome del paziente
Secondo l’ADA i parametri di 1° livello sono:
a) Albuminemia (VN: 4-6g% o 40-60g/L): È una proteina sintetizzata dal fegato con un’emivita di 14-21
giorni. La sua carenza non è frequente nei nefropatici in dieta, ove presente essa va correlata ad uno
stato infiammatorio forse per l’azione dell’IL-6 o a
iper-idratazione (accumulo di acqua).13
b) Prealbumina sierica (VN: 20-40%): È una proteina
con un’emivita (2 giorni). Essa nel nefropatico, senza patologie acute in atto rappresenta un indice attendibile dello stato nutrizione e ben si correla agli
antropomorfici.
c) Potassiemia (VN 3.5-5mMol/L): Tende ad aumentare quando la FG < 10ml/m’.
d) Bun (VN: 8-18mg% o 3-6.5mMol/L).
e) Creatinina (VN: 0.6-1.2mg% o 50-110mMol/L).
f) Fosforemia (VN: 2.5-4.5mg% o 0.8-1.6mMol/L).
g) Calcemia (VN: 8.8-10mg% o 2.2-2.5MMol/L, come
calcio ionizzato in cui 1mMol=2mEq o 4mg%): Può
essere determinato con buona approssimazione dividendo la calcemia totale espressa in mg% x 8, ma
il dato è inficiato se presente ipoalbuminemia.
h) Glicemia.
i) Colesterolo totale, HDL, LDI e VLDL.
j) Trigliceridi.
k) Trasnsferrina (VN: 200-400mcg%): Possiede un’emivita di 7-8 giorni ed é sensibile a variazioni acute
dello stato nutrizionale e si riduce nel sovraccarico di
ferro e nell’albuminuria per cui in corso di tali patologie non é un buon indice dello stato nutrizionale.
l) Linfociti: La malnutrizione si associa a diminuzione
della linfocitemia specie del linfociti T.
m) Proteina legante Il retinolo: Proteina con un’emivita
di 10-12 ore per cui risente sia restrizione proteica
che calorica; è il trasportatore della Vit.A. A causa
del suo basso peso molecolare si accumula in corso
di IRC, mentre si riduce per la carenza di zinco ed in
corso di epatopatie. Per tale motivo non rappresenta un buon indice dello stato nutrizionale.
n) Proteina c reattiva (VN: < 0.5mg%): È prodotta dal
fegato e la sua sintesi aumenta rapidamente in corso di stati infiammatori ed é stimolata dall’IL-6.
Costituiscono un’insieme di valutazioni tutte basate su
un’accurata visita medica e producenti un punteggio
finale.
Scheda di valutazione nutrizionale secondo metodica
SGA (Subjective Global Assesment):
N0 identificazione
Data
PARTE I: ANAMNESI
1. Variazione di peso
a) Variazione complessiva negli ultimi 6 mesi ________ kg
b) Variazione percentuale
: aumento – calo < 5%
: calo 5-10%
c) Variazioni nelle ultime due settimane
: aumento
: nessuna variazione
2. Apporto alimentare
a) Variazione complessiva
: no
Punteggio SGA
a
b
c
: calo > 10%
: calo
: si
b) Durata ____________________ settimane
c) Tipo di variazione
: dieta solida subottimale : dieta totalmente liquida
: liquidi ipocalorici
: inanizione
3. Sintomi Gastrointestinali (persistenti per > 2 settimane)
: nessuno
: nausea
: diarrea
: anoressia
4. Deficit motorio (connesso allo stato nutrizionale)
a) Deficit complessivo:
: nessuno
: moderato
: grave
: miglioramento
b) Variazione nelle ultime 2 settimane
: nessuna variazione
: peggioramento
: vomito
Normale
Lieve
Moderata
Grave
Punteggio SGA
PARTE II: ESAME FISICO
5. Segni di
: Riduzione dell’ adipe sottocutaneo
: Edema
: Atrofia muscolare
: Ascite (solo nei pazienti HD)
PARTE III: VALUTAZIONE SGA
I punteggi vanno assegnati barrando le caselle A B o C per una corrispondente valutazione
di tipo LIEVE, MEDIO o GRAVE: la percentuale piu’ alta di caselle sbarrate identifica infine:
: Adeguato stato nutrizionale
: Lieve – moderata malnutrizione
: Grave malnutrizione
14
15
4
4. INDICI BIOIPEDENZIOMETRICI 15
Basati sull’esame bioimpedenziometrico computerizzato che consente, rilevando la resistenza opposta al
passaggio di una debole corrente attraverso i tessuti,
di ottenere dati sulla composizione della Massa Magra,
Massa Adiposa e Acqua Extracellulare Totale.
BIBLIOGRAFIA
1. LEVEY AS ET AL.: For the Modification of Diet in
Renal Disease Study Group. Effect of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease
in the MDRDS. Am J Kidney Dis 1996; 27:652-663
2. TESCHAN PE ET AL.: Effect of a KA supplemented
very low protein diet on the progression af advanced
renal disease: a reanalysis of MDRDS feasibility study.
ClinNephrol 1998; 50 (5):273-283
3. KOPPLE JD.: Effect of dietary protein restriction on
animal status in the MDRDS. Kidney Int 1997; 52 (3):778791
4. WALSER M.: Is there a role for protein restriction
in the treatment of chronic renal failure? Blood Purif
2000; 18:304-312
5. SACKETT DL, STRAUSS SE, RICHARDSON WS ET
AL.: Evidence-based Medicine. Edinburgh: Churchil-Livingstone 2000
6. BARSOTTI G ET AL.: Restricted phosphorous and
nitrogen intake to slow the progression of chronic renal
failure: a controlled trial. Kidney Int 1983; 16: S278-S284
7. BARSOTTI G ET AL.: Effects on renal function of a
low nitrogen diet supplemented with essential amino
acids and ketoanalogoues and of haemodialysis and
free protein supply in patients with chronic renal failure.
Nephron 1981; 27:113-117
8. BARSOTTI G ET AL.: A low-nitrogen, low-phosphorous vegan diet for patients with chronic renal failure.
Nephron 1996; 74 (2):390-394
11. HAUT LL, ALFREY AC, GUGGENHEIM S ET AL.:
Renal toxicity of phosphate in rats. Kidney Int 1980; 17
(6):722-731
12. ZOCCALI C, RUGGENENTI P, PERNA A ET AL.: REIN
Study Group. Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am SocNephrol 2011; 22 (10):1923-1930
13. IFUDU O ET AL.: Timing of initiation of uremia therapy and survival in patients of progressive renal disease. Am J Nephrol 1999; 18:183-190
14. APARICIO M ET AL.: Nutrition and outcome on renal
replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J
Am SocNephrol2000; 11:708-716
15. BIASIOLI-TALLURI: L‘impedenziometria in nefrologia. 1995
§ KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE 2012: Clinical
practice guideline for evaluation and management of
CKD. KidneyIntSuppl 2013; 3:1-150
* PANICO F, CORCIONE V.: L‘alimentazione nel paziente nefropatico: Basi razionali e principi dietetici.
2006 Genzymetherapeutics Ed
** CORCIONE V ET AL.: Potassio residuo dopo bollitura in alcuni vegetali usati nella dieta del nefropatico. Atti
XIV° Convegno Regionale Nefrologia Campana. 1999
9. HU MC, KURO-O M, MOE OW.: Klotho and chronic
kidney disease. ContribNephrol 2013; 180:47-63
10. IBELS LS, ALFREY AC, HAUT L, HUFFER WE.: Preservation of function in experimental renal disease by dietary restriction of phosphate. N Engl J Med 1978; 298
(3):122-126
16
17
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