CASO CLINICO
UNA DONNA CON DISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALE
VIENE RICOVERATA IN GINECOLOGIA
Giulia Bano, Gregorio Barilà, Luca Bonadies, Giorgio Cuffaro
Anamnesi
N.O.
Donna, 52 anni
Anamnesi Familiare
Madre 74 anni ipertesa con lieve ipercolesterolemia.
Padre deceduto a 60 anni per colangiocarcinoma.
Un figlio di 33 anni in salute.
Anamnesi Fisiologica
Nata a termine da parto eutocico
Sviluppo psicosomatico regolare
Ha frequentato i primi anni della scuola superiore secondaria
Ha lavorato in casa di riposo dall’età di 26 anni, attualmente svolge attività di
assistenza domiciliare.
Menarca a 13 anni
Assunzione estroprogestinici per 2 anni, dall’età di anni 20;
Ciclo regolare per R/D/Q fino al 1998 (nel 2000 intervento di isterectomia)
Una gravidanza all'età di 33 anni con parto eutocico
Dieta varia con discreto apporto di liquidi (circa 1L al giorno)
Assunzione saltuaria di birra (massimo 3/dì non continuativamente)
Nega assunzione di caffè, sostanze d’abuso, fumo
Alvo regolare (assunzione di Levolac al bisogno)
Diuresi regolare prima del ricovero
Ritmo sonno-veglia conservato, non uso di ipnoinducenti)
Anamnesi Farmacologica
Triatec da 6-7 mesi prima del ricovero per lieve ipertensione
arteriosa(150 – 90 mmHg).
Anamnesi Patologica Remota
Appendicectomia in giovane età.
Nel 2000 isterectomia per fibromatosi (riferite emotrasfusioni
per menometrorraggia).
Nel 2007 e 2009 intervento per ernia ombelicale ed ernia
epigastrica.
La frequenza di ernia ombelicale e di quella epigastrica nell’adulto
sono molto basse, si sarebbe dovuto sospettare qualcosa?
Cause di ernia ombelicale nell’adulto:
-Debolezza intrinseca di parete (slatentizzata da sforzi
tipo sollevamento)
- Aumento della pressione intraaddominale (ascite)
- Obesità
-Precedenti gravidanze con diastasi dei muscoli retti
Anamnesi Patologica Prossima…
Ottobre 2010: nel corso di una visita riscontro di nuova ernia
ombelicale, per cui viene data indicazione all’intervento.
Ernia o laparocele? Non specificato.
Cause sottese alle recidive? Non indagate
Novembre 2010: la PZ riferisce insorgenza improvvisa di dolore
continuo a livello lombare e addominale, associato a
sensazione di difficoltà respiratoria, si reca al PS di Feltre dove
viene riscontrato all’EO versamento libero in addome.
IPOTESI DIAGNOSTICHE?
A) ascite
B) pancreatite acuta
C) cisti ovarica
D) scompenso cardiaco congestizio
CHE ESAMI FARESTE?
- Esami bioumorali (emocromo, indici di flogosi, amilasi, lipasi,
funzionalità epatica e renale, BNP, NT proBNP,Markers tumorali..)
- Ecografia addomino-pelvica
- Ecocardio
- TC addome
- Paracentesi esplorativa
La paziente viene quindi ricoverata in Ginecologia nello
stesso ospedale nel sospetto di una neoformazione ovarica.
ESAMI SVOLTI:
ECOGRAFIA TV: compatibile con sospetto di neoformazione
ovarica dx
TC ADDOME: compatibile con sospetto di neoformazione ovarica
dx
MARKERS: rialzo del CA-125
Durante il ricovero la paziente viene sottoposta a ripetute
paracentesi.
L’esame citologico del liquido ascitico risultava negativo
per cellule neoplastiche.
CA 125
-E’ una glicoproteina marcatore del tumore ovarico.
-Viene misurata nel sangue, ma anche nel liquido pleurico e ascitico
-Valori normali < 35 l
-Valori falsamente positivi si possono trovare in presenza di
versamento pleurico o versamento ascitico di natura benigna e anche
in caso di cisti ovarica.
Il CA125 è utile nel monitoraggio delle pazienti con tumore ovario
operato: un incremento persistente di CA 125 è invariabilmente
associato a una ripresa di malattia. Durante la chemioterapia, il
dosaggio del CA 125 può fornire informazioni sulla risposta al
trattamento: valori elevati sono generalmente associati a una non
risposta al trattamento.
14/01/2011: viene quindi sottoposta a laparoscopia esplorativa
che escludeva la neoplasia ovarica o carcinosi peritoneale e
riscontrava macroscopicamente una franca cirrosi epatica ad
eziologia incerta.
Il decorso postoperatorio è complicato da sanguinamento
endoaddominale massivo (probabilmente favorito dalla
concomitante piastrinopenia secondaria all’epatopatia) e
quindi anemizzazione (fino a 5,5 g/dL di Hb) e viene di
conseguenza ripetutamente emotrasfusa.
16/01/2011: laparotomia per eseguire coagulazione delle zone
di sanguinamento attivo.
La paziente viene dunque trasferita nel reparto di Medicina.
L’ascite pare dunque trovare un’altra spiegazione..
Ascite
Accumulo di liquido extracellulare libero all'interno della cavità
addominale.
CAUSE DI ASCITE
80 % cirrosi epatica
Neoplasie (gastriche soprattutto)
Insufficienza cardiaca congestizia severa
Peritonite tubercolare o da piogeni
Sindrome nefrosica
Ascite pancreatica
Complicanza più frequente della cirrosi (60% dei pazienti con
cirrosi compensata la sviluppano a 10 anni)
E' una conseguenza dell'ipertensione portale e delle alterazioni
emodinamiche che ad essa conseguono
CIRROSI
Ipertensione portale
Vasodilatazione splancnica
Diminuzione del volume circolante efficace
Attivazione dei sistemi vasocostrittori (RAAS, SNS...)
Ritenzione renale di Na ed espansione del volume extracellulare
Edema e ascite
Diagnosi di Ascite
Anamnesi
Esame obiettivo
Funzionalità epatica e renale
Ecografia addominale
Analisi del liquido ascitico
La paracentesi esplorativa con analisi del liquido ascitico è essenziale
per escludere cause di ascite quali neoplasia e tubercolosi e porta alla
diagnosi di PBS.
La valutazione del gradiente di albumina sierico-ascitico (SAAG) è
essenziale: se SAAG > o = a 1,1g/dl, l'ascite è riconducibile a
ipertensione portale;
Gradi di ascite in cirrosi
Grado
Definizione
Trattamento
Grado 1
Ascite lieve diagnostica
solo con ecografia
Nessuno
Grado 2
Ascite moderata
evidenziata da discreta
distensione simmetrica
addominale
Restrizione di sodio
Diuretici
Grado 3
Ascite grave con
marcata distensione
addominale
Restrizione di sodio
Diuretici
Paracentesi
TERAPIA DELL'ASCITE NEL CIRROTICO
 ASCITE GRADO 1: nessun trattamento
ASCITE GRADO 2:
-restrizione sodica (riduzione dell'introito di sodio a 80-120 mmol/die ovvero
4,6-6.9 g/die)
-trattamento con diuretici: spironolattone (100-400 mg/die) + furosemide (40160 mg/die)
Dosaggio massimo: 400 mg/die di spironolattone + 160 mg/die di
furosemide)
ASCITE GRADO 3:
-restrizione sodica
-trattamento diuretico
-LVP (large-volume paracentesis): trattamento di scelta. Si associa all'infusione
di Albumina (8g per L di ascite rimosso) per prevenire la disfunzione
circolatoria post paracentesi (maggiore efficacia rispetto ai plasma-expanders
nel prevenirla).
COMPLICANZE DELLA TERAPIA:
Terapia diuretica:
- Furosemide: ipokaliemia, insufficienza renale, iponatremia
- Spironolattone: iperkaliemia, ginecomastia, crampi muscolari
LVP:
disfunzione circolatoria post paracentesi (rischio elevato se ascite >5L)
NB: non agisce sui meccanismi patogenetici sottostanti, da solo porta al rapido
riformarsi del versamento)
FARMACI CONTROINDICATI IN ASCITE
 FANS: associati ad alto rischio di insufficienza renale acuta, iponatremia,
resistenza ai diuretici
 ACE-INIBITORI: possono indurre ipotensione arteriosa, insufficienza renale
 ALFA 1-BLOCCANTI: possono indurre ritenzione renale di Na e acqua
 AMINOGLICOSIDI
nefrotossicità
 MEZZO DI CONTRASTO
ASCITE REFRATTARIA
Ascite che non può essere riassorbita o precoce ricorrenza
dell'ascite dopo paracentesi evacuativa che non può essere
efficacemente prevenuta con la terapia medica.
Una volta comparsa, la mediana di sopravvivenza è circa 6
mesi. Di conseguenza, i pazienti con ascite refrattaria
dovrebbero essere candidati al trapianto di fegato
Definizioni e criteri diagnostici
Ascite resistente ai diuretici
Mancanza di risposta alla restrizione
sodica e al trattamento diuretico
Ascite non trattabile con diuretici
Sviluppo di complicanze indotte dai
diuretici che precludono l'uso di un
dosaggio efficace
Requisiti
1 Durata del trattamento
Terapia diuretica intensiva
(spironolattone 400mg/die e
furosemide 160mg/die per almeno
una settimana
2 Mancanza di risposta
Perdita di peso <0.8 Kg in 4 giorni e
sodio urinario inferiore all'introito
3 Precoce ricorrenza dell'ascite
Ricomparsa di ascite di grado 2 e 3
entro 4 settimane dalla rimozione
4 sviluppo di complicanze indotte dai
diuretici
Encefalopatia epatica
Insufficienza renale
Iponatremia
Ipo o Iperpotassiemia
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI
 Meld score
 Child Pugh score
 Ipotensione arteriosa
 Iponatremia
 Na urinario basso
CHILD-PUGH
Score utile per una valutazione prognostica nei pazienti con insufficienza
epatica.
Si basa su tre variabili di laboratorio (albuminemia,PT e bilirubinemia) e
due cliniche (ascite ed encefalopatia epatica).
3 classi:
 A punteggio <7
 B punteggio tra 7 e 9
 C punteggio >9
E' in grado di stabilire la mortalità a breve e medio termine.
LIMITI:
Si basa su due variabili cliniche soggettive
I livelli di albumina possono essere alterati dalle infusioni
Esiguo numero di classi
MELD
Si basa su 3 variabili di laboratorio
-creatinina (mg/dl
- INR
-Bilirubìna (mg/dl)
MELD score = [0.957 x log.e (creatinine mg/dl) + 0.378 x loge
(bilirubin mg/dl) + 1.20 x log.e (INR) + 0.643] x 10
(per la creatinina il punteggio va da un minimo di 1.0 ad un
massimo di 4.0; in caso di trattamento dialitico fino alla
settimana precedente si inserisce un punteggio di 4.0)
Vantaggi del MELD rispetto al CPT
Più efficace nel definire la sopravvivenza a breve termine (3
mesi); è quindi importante per stabilire la priorità per il
trapianto
Consente di dividere i pazienti in diverse categorie e quindi
una migliore stratificazione
TRATTAMENTO ASCITE REFRATTARIA
 LVP (Large Volume Paracentesis)
 Trattamento diuretico (in pazienti senza complicanze
indotte dai diuretici) solo se l'escrezione urinaria di Na grazie
alla terapia è > di 30 mmol/die.
 TIPS
Introduzione, tramite cateterismo percutaneo transgiugulare, di uno
stent che mette in comunicazione la vena sovraepatica dx con la vena
porta in modo tale da ridurre la pressione portale.
Indicazioni:
-grave ipertensione portale e ricorrenti episodi di sanguinamento da
varici esofagee non controllabili con la legatura di varici (procedure
endoscopiche);
-grave scompenso ascitico che non risponde alla terapia medica;
-candidati a trapianto di fegato, per ridurre le complicanze
dell’ipertensione portale in attesa del trapianto.
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Complicanze:
- encefalopatia epatica 5-35%
- trombosi dello shunt
-stenosi dello shunt
Controindicazioni:
encefalopatia epatica acuta ricorrente o cronica in pazienti non
candidati al trapianto epatico
trombosi portale totale
estese neoplasie epatiche
grave insufficienza renale o epatica
Tornando alla nostra paziente a cui è appena stata scoperta
una cirrosi…
-
CHE ESAMI LE FARESTE A QUESTO PUNTO?
Emocromo
Funzionalità e danno epatico (Albumina, PT, AST, ALT..)
Funzionalità renale (Creatinina, Urea)
Ecografia addominale
Markers per virus epatitici
Markers di autoimmunità
EGDS
Non siamo in possesso dei referti ma sappiamo che:
Sono escluse l’eziologia HBV (HBsAg, Ac. anti-HBsAg,
Ac. anti-HBcAg negativi), HCV e autoimmune (negativi ANA, SMA,
AMA-M2, LKM-1, LC-1, SLA/LP).
Viene riscontrata insufficienza renale (valori elevati di urea e
creatinina).
All’EGDS presenza di varici esofagee (non meglio caratterizzate)
e di gastropatia erosiva (all’esame istologico: gastrite cronica
attiva, HP+)
Per deiscenza della ferita chirurgica con ematoma del
sottocutaneo in data 16/02 viene sottoposta a risutura.
IPOTESI DIAGNOSTICHE PER IL DANNO RENALE?
- IR acuta
- IR acuta su cronica
 IR funzionale
 IR organica
CHE ESAMI RICHIEDERESTE?
- Marker di infezione da patogeni epatici meno comuni
- Paracentesi esplorativa con ricerca di leucociti
- Urinocoltura
- FENa urinario
-Osmolarità urinaria e plasmatica
-Cr U e Cr Pla
SINDROME EPATO-RENALE
SER: forma reversibile di IR funzionale che si sviluppa nel corso di danno
epatico avanzato quale la cirrosi scompensata o di insufficienza epatica
acuta, senza nessun’altra patologia sottostante nota responsabile del
peggioramento della funzionalità renale.
Caratterizzata da: inadeguata perfusione renale che causa profonda
vasocostrizione arteriosa e diminuzione di GFR.
Diversi fattori intervengono nella patogenesi:
• Ipertensione portale
• Alterazioni circolatorie: vasodilatazione
iperdinamica
• Attivazione del SNS
• Rilascio di mediatori chimici
splancnica
e
sindrome
CIRROSI EPATICA
IIIPERTENSIONE PORTALE
VASODILATAZIONE SPLANCNICA NO
MEDIATA
RIDUZIONE DEL VOLUME CIRCOLANTE EFFICACE E
CIRCOLAZIONE IPERDINAMICA
ATTIVAZIONE DEL CENTRO CARDIO
VASOMOTORIO IN MIDOLLO
ALLUNGATO E INIBIZIONE DEI
BAROCETTORI
ATTIVAZIONE DEL RAAS E
RITENZIONE RENALE DI NA E
ACQUA
ATTIVAZIONE DEL SNS E DIMINUZIONE
DELLA RISPOSTA
SER
NUOVI CRITERI DIAGNOSTICI (2007)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
cirrosi con ascite
creatininemia >1.5 mg/dl
nessun miglioramento della creatininemia (riduzione ad
un valore <1.5 mg/dl) dopo almeno 2 settimane di
sospensione dei diuretici ed espansione volemica con
albumina.
assenza di shock
anamnesi negativa per assunzione corrente o recente di
farmaci nefrotossici
assenza di malattie del parenchima renale (proteinuria
>500 mg/die, microematuria) e/o di alterazioni
ecografiche.
ANALITA
IR PRERENALE
SER
NTA
U [Na]
<10mEq/l
<10mEq/l
>30mEq/l
Diuresi
oliguria
oliguria
variabile
Cr u/Cr pl
>30
>30
<20
Osmolarità urinaria > osmolarità sierica
> osmolarità sierica
=osmolarità sierica
Risposta a
espansione
assente
assente
normale
clindruria
buona
Sedimento urinario normale
PRESENTAZIONI CLINICHE DI SER
TIPO 1
 Cr raddoppia nel siero o CL Cr si riduce del 50% in 2 settimane
 Può essere precipitata da: infezioni batteriche, PBS, sanguinamento GI
(es. varici), interventi chirurgici, epatite alcolica o virale acuta,
paracentesi senza espansione con albumina
 Rapida progressione e bassa sopravvivenza: 1-2 settimane senza
appropriato trattamento
TIPO 2
 Aumento Cr sierica e riduzione GFR in settimane o mesi
 Assenza di fattori precipitanti
 Caratterizzata da ascite refrattaria
 Progressione graduale e maggiore sopravvivenza: 6 mesi
 Molti pazienti con SER tipo 2 possono progredire al tipo 1 in presenza
di fattori precipitanti
TIPO 4
 Pazienti con insufficienza epatica acuta sviluppano SER
 Patofisiologia sembra simile a SER su cirrosi ma sono
necessari ulteriori studi
TERAPIA
• MEDICA e CHIRURGICA
• Il trattamento farmacologico attuale è usato come ponte verso il TRAPIANTO
di fegato (anche se molti pazienti non vivono abbastanza per riceverlo)
• Il trattamento ideale dovrebbe: -migliorare la funzionalità renale
-aumentare la sopravvivenza
-aumentare la probabilità di
ricevere il trapianto in candidati
appropriati e con accettabili
eventi avversi.
• SER 1: diagnosi precoce e trattamento aggressivo dei fattori precipitanti.
I principali sono le infezioni:
- emocoltura
- urocoltura
- paracentesi esplorativa con leucometria
NB: se infezione è fondamentale trattare con terapia antibiotica appropriata.
Laboratorio: Emocromo, funzionalità renale e ionemia, emocolture,
esame urine con sedimento, elettroliti urinari;
Studio per immagini: EcoDoppler addominale (esclude idronefrosi,
malattia parenchimale renale, studia il flusso arterioso renale);
Procedure:
Paracentesi esplorativa (diagnosi di PBS) fortemente
raccomandata in tutti i pazienti
Paracentesi evacuativa
cateterizzazione urinaria (sospetta ritenzione; monitoraggio
diuresi; rischio di IVU).
La terapia include:
- mantenimento della volemia
- adeguata idratazione
- sospensione di diuretici e farmaci nefrotossici (FANS,
aminoglicosidi)
- sospensione vasodilatatori
SCOPO della terapia:
RIDURRE la VASODILATAZIONE SPLANCNICA e MANTENERE
UNA BUONA PERFUSIONE RENALE

la terapia attuale si basa su:
VASOCOSTRITTORI ed espansione del volume plasmatico con
ALBUMINA EV
-diminuzione della mortalità del 74% rispetto a vasocostrittori da soli
-combinati normalizzano la Cr sierica nel 42-77% dei casi
DIETA
DIETA
Moderatamente iposodica (2 g di sale).
Non restrizione proteica salvo encefalopatia grave.
(Attività: non necessarie restrizioni).
The pathophysiological basis of pharmacological therapy
of hepato-renal syndrome
Vasodilators:
• NO
• PGI2
• GLUCAGON
OCTREOTIDE
VASOCONSTRICTORS
ALBUMIN
Splanchnic
arterial
circulation
Peripheral
arterial
circulation
VASOCOSTRITTORI
1. ANALOGHI DELLA VASOPRESSINA
•
ORNIPRESSINA: abbandonato l’uso nella SER per elevato rischio di
eventi avversi soprattutto ischemici (mesenterici, miocardio con
aritmie ventricolari)
•
TERLIPRESSINA: di prima scelta
2. NORADRENALINA: efficace come terlipressina ma aumentato rischio di
eventi ischemici
TERLIPRESSINA
 PRO-ORMONE di Lys-VP
 Dopo la somministrazione ev clivaggio da parte di peptidasi
endoteliali e prolungato rilascio di lys-VP
-prolunga emivita di terlipressina
-consente somministrazione in boli (vs
infusione con VP)
-minimizza la tossicità
 Effetto su recettori V1 (localizzati su muscolatura liscia arteriosa della
regione splancnica)
• Riduzione flusso splancnico
• Riduzione pressione portale (↓NO e miglioramento circolazione
iperdinamica)
Vasocostrizione splancnica e ↑perfusione renale
 Effetto su recettori V2
• ↑aquaporine 2 su membrana apicale di DC → riduzione CL acqua
libera
• Effetto antidiuretico che ↑la pressione arteriosa e migliora perfusione
e funzionalità renale
TERLIPRESSINA (2)
 Dopo 30 min: aumento PA media e RVS
diminuzione flusso portale
 inalterata perfusione miocardica e FE
 Riduzione attività di RAAS con ↑natriuresi
 Sicura e ben tollerata Nb: non ancora approvata da FDA
per SER, comunemente usata in Europa e Asia
TERLIPRESSINA (3)
-Durata minima di trattamento: 3-5 gg, 7-20gg se associata ad albumina. In
pz con recidive può essere continuata per 60gg-8 mesi in attesa del trapianto
-Protocollo: 1mg bolo ev ogni 4h o in infusione continua: 4 fl in 50 cc
fisiologica/die fino a 12-16 fl/die
Al giorno 3 se Cr sierica non è scesa almeno del 25% aumentare a 2mg ogni
4h
Albumina: indicativamente 1g/kg il primo giorno e poi 20-40g/die
Auspicabile monitoraggio della PVC: mantenerla >10-12 cmH20 (la quantità di
albumina da dare si decide su questo).
-La terapia può essere ripetuta se recidiva di SER
-Se sovraccarico di fluidi durante il trattamento: può essere usata furosemide
BETA BLOCCANTI
•
PROPRANOLOLO: vantaggio: diminuzione secrezione di renina;
svantaggio: riduzione GC e peggioramento SER
ALTRI TRATTAMENTI
•
MIDODRINA: alfa1-agonista per os. (Gutron): 2 c x 3 al dì
Vasocostrittore diretto, associato ad OCTEOTRIDE (25-50 mcg/h e.v.
oppure100-200 mcg x 3 s.c. /die) che inibisce i vasodilatatori
endogeni. (sempre + albumina)
Risultati comparabili a
terlipressina in SER 1
•
TIPS: diminuisce drammaticamente la pressione portale e il
sequestro di sangue splancnico. Molti pz non rientrano però nei
criteri necessari per la sua applicazione
•
Dialisi o MARS (molecular adsorbent recirculating system)
Risposta al trattamento si ha nel 35-40% dei pazienti
L'assenza di risposta a terapia è probabilmente correlata a:
Aumentati livelli di citochine vasodilatatrici
Aumentati prodotti batterici o infezione latente
Terlipressin (0,5 mg x 4 /day) plus
Albumin 25-50g/day
No early response (>25% decrease in S-cr
after 2 days of therapy )
Response (>25% decrease in S-cr)
after 2 days of therapy
Terlipressin (1 mg x 4 /day) plus
Albumin 25-50g/day
No response
Terlipressin (1 mg x 4 /day) plus
Albumin 25-50g/day
S-cr does not decrease after 7 days
Stop therapy
Continue theraphy until
S-cr<1.5mg/dl or for a
maximum of 14 days
Risposta al trattamento nella HRS di tipo I
risposta completa: riduzione della creatinina
sierica con un valore finale ≤ 1,5mg/dl
Risposta parziale: riduzione della creatinina
sierica>50%, con un valore finale ≥1,5 mg/dl
Effetti collaterali della terlipressina:
IMA
Aritmie
Infarto intestinale
Opzioni terapeutiche per HRS tipo 2
• Paracentesi evacuative
• TIPS non in presenza di episodi di
encefalopatia porto-sistemica od alto rischio
di svilupparla (EEG e Tests psicometrici)
Recenti metanalisi mostrano che la TIPS migliora
la sopravvivenza nei pazienti cirrotici con
ascite refrattaria
La paziente iniziava il trattamento con:
- Furosemide
- Glipressina
- Albumina ev
Con graduale miglioramento della creatininemia
e ripresa della diuresi
Dopo l’iniziale miglioramento della funzionalità renale che aveva
portato alla sospensione della glipressina subentrava
infezione urinaria da Enterococcus Faecalis, seguita dalla
comparsa di porpora cutanea diffusa e nuovo peggioramento
della funzionalità renale con oliguria.
COME AGIRE?
Si introduceva terapia antibiotica con
- Levofloxacina e
- Ampicillina/Sulbactam
con beneficio
e si riprendeva la terapia infusiva con:
- Albumina
- Furosemide
- Glipressina
Con ripresa della diuresi,
ma persistenza della necessità di ripetute paracentesi.
PORPORA
Manifestazione dovuta allo stravaso di globuli rossi nel derma
che non impallidisce alla digito-vitropressione.
 PORPORA: dimensioni > o = 3mm
 PETECCHIA: < o = 2mm
 PORPORA PALPABILE: danno vascolare con deposizione extra
vascolare di fibrina
 PORPORA NON PALPABILE: alterazione della fase piastrinica
e/o coagulativa
CAUSE DI PORPORA
A. MALATTIE CUTANEE PRIMITIVE
Porpora non palpabile:
- traumatica
- solare
- da steroidi
- capillarite
B. MALATTIE SISTEMICHE
Porpora non palpabile:
- alterazioni della coagulazione (trombocitopenia compresa
porpora trombocitopenica immune; anomalie della funzione
piastrinica; deficit fattori della coagulazione)
- fragilità vascolare (amiloidosi; scorbuto; sdr di EhlersDanlos)
- trombosi (CID; porpora trombotica trombocitopenica;
trombocitopenia indotta da eparina; crioglobulinemia
monoclonale; reazione al warfarin)
- embolia (colesterinica; adiposa)
Porpora palpabile:
- vasculite (leucocitoclastica; poliarterite nodosa)
- embolia settica (meningococcemia acuta; infezione
gonococcica disseminata; da Rickettsia)
21/01/2011: nuovamente sospesa la Glipressina e passato il
diuretico per os; la paziente si mantiene però oligurica per cui
viene iniziata terapia con:
- Midodrina
- Octreotide
03/03/2011: la PZ (ormai maltollerante l’ospedalizzazione di 4
mesi) viene dimessa con tale terapia (Furosemide, Midodrina,
Octreotide), con creatinina di 4,16 mg/dL organizzando
ravvicinati controlli clinici e laboratoristici.
07/03/2011: nuovamente ricoverata per peggioramento dell’IR
(creatinina 6,8 mg/dL) e trattata con:
- Terlipressina ev (3 mg/24h, ridotta a 1,5 mg/24h per diarrea)
- Albumina
- Furosemide 500 mg per os (1/4 cp x 2)
- Canreonato di Potassio 100 mg (1/2 cp)
Ripresa della diuresi che si mantiene tra 800 e 1000 mL/die
Anche durante questa degenza vengono eseguite paracentesi
settimanali di 3000-4000 mL/ciascuna
08/03/2011
EMOCROMO
WBC (103/µL):
Linf:
RBC (106/µL):
Hbg (g/dL):
Hct (%):
MCV (fL):
MCH (pg):
MCHC (g/dL):
RDW (%):
PLT (103/µL):
Esami ematochimici (Feltre)
5.4
0.8 (14.2%)
2.85
8.3
24.2
84.9
29.1
34.3
16.3
73
v.n.
4-11
20-50
4-5.4
12-16
38-46
80-96
26-34
32-36
10.9-15.7
150-450
VES (mm/h):
37
3-34
Crea (mg/dL):
6.54
0.44-103
Urea (mg/dL):
196
10-50
Bilir. tot (mg/dL): 0.9
0.1-1
ALT (U/L):
16
10-40
GGT (U/L):
36
7-32
Prot. Tot. (g/dL): 5.1
6-8
Protidogramma con aumento delle α1-globuline
PT (%):
52
INR:
1.49
0.85-1.25
aPTT (s):
31.6
23-34
ESAME URINE:
Glucosio:
Chetoni :
Albumina (mg/dL):
Sangue:
Bilirubina:
Esterasi Leuc.:
Leucociti (/µL):
Peso Specifico:
Eritrociti (/µL):
Cell. epiteliali (/µL):
Batteri (/µL):
Cristalli assenti
v.n.
assente
0-10
assenti
15
55.8-66
presente 2+
assente
Pres 2+
678
0-20
1.009
1015-1028
137
0-14
4
0-20
15.623
11/03/2011
Esami sostanzialmente invariati
Creatinina in calo: 4.02 mg/dL
Urea in calo: 172 mg/dL
Comparsa di lieve ipokaliemia: 3.4
15/03/2011
Creatinina in calo: 2.79 mg/dL
Risolta l’ipokaliemia
Compare lieve ipocalcemia
L’anemia permane sugli stessi valori per tutto il ricovero
Esami ematochimici (Feltre – 2)
16/03/2011
21/03/2011
Infezione da EBV pregressa (anti-VCA IgG positivo,
anti-EBV IgM negativo)
Negativi anticorpi contro: Treponema Pallidum, S.
Paratyphi, Brucella, S. Typhi.
Toxoplasma: positive IgG, negative IgM
CMV: positive IgG, negative IgM
v.n.
Ferritina (ng/mL):
399.3
12-200
ENS(ng/mL):
6.8
0-12.5
CEA (ng/mL):
3
0-3.4
AFP (ng/mL):
4.8
0-8
CA 15-3 (U/mL):
4.3
0-28
CA 19-9 (U/mL):
<1.2
0-37
CA 125 (U/mL):
132.8
0-35
CYFRA 21-1 (ng/mL): 3.78
0-3.3
Anti-HCV:
Anti-HIV1/HIV2:
HBV-DNA:
negativo
negativo
non rilevabile
Creatinina (mg/dL):
Na (mmol/L):
K (mmol/L):
2.07 ↓
140.2
4.39
v.n.
0.44-1.03
135-150
3.5-5.4
1.31
141.1
4.66
0.44-1.03
135-150
3.5-5.4
27/03/2011
Creatinina (mg/dL):
Na:
K:
04/04/2011
Creatinina (mg/dL):
1.44
0.44-1.03
Esame colturale del liquido peritoneale: negativo
16/04/2011
Urea (mg/dL):
126
10-50
Creatinina (mg/dL):
1.47
0.44-1.03
Bilirubina, albumina,Na, K, AST, ALT, GGT nella norma
In data 04/04/2011 prima dose del vaccino per
HBV.
…Esami ematochimici (Feltre-3)
26/04/2011
WBC (103/µL):
RBC (106/µL):
Hbg (g/dL):
Hct (%):
MCV (fL):
MCH (pg):
MCHC (g/dL):
RDW (%):
PLT (103/µL):
4.2
3.03
8.9
26.8
88.4
29.4
33.2
14.8
79
v.n.
4-11
4-5.4
12-16
38-46
80-96
26-34
32-36
10.9-15.7
150-450
Urea (mg/dL):
Creatinina (mg/dL):
Na e K nella norma
139
1.48
10-50
0.44-1.03
28/04/2011
DIAGNOSI ALLA “DIMISSIONE”
Cirrosi epatica epatotossica con scompenso ascitico refrattario e sindrome
epatorenale
TERAPIA PRE-TRASFERIMENTO
Furosemide:
500 mg
¼ cp x 2
Lansoprazolo:
30 mg
1 cp
Kanreonato di potassio : 100 mg
½ cp
Albumina:
1 flc. ev/die
Terlipressina: 1.5 mg in 50 cc di Sol. Fis. in infusione continua in 24 h che non
si è riusciti a sospendere.
La paziente è trasferita alla Clinica Medica 5 di Padova
poiché ad ogni sospensione del trattamento si ripresentava l’insufficienza renale,
non risultava quindi possibile sospendere il trattamento e si riteneva opportuno
trasferire la paziente in un reparto con maggiori competenze nel trattamento della SER.
Esame Obiettivo
28/04/2011 Padova:
La paziente è vigile, collaborante, orientata S/T/P
PAO = 120/80 mmHg FC = 80 bpm
Sat. O2 = 100% in aria ambiente
Cuore: toni validi ritmici, pause apparentemente libere.
Ob. Polmonare: basi ipomobili, MV fisiologico, non rumori
patologici
Ob. Addominale: addome trattabile, non dolente né dolorabile,
peristalsi presente, fegato palpabile all’inspirio con margini
bozzuti.
AAII: non edemi declivi, polsi presenti e simmetrici.
Es. Neurologico: ndp
CHE ESAMI FARESTE?
-
Emocromo, elettroliti, funzionalità epatica e renale...
Emocoltura
Urocoltura
Sodiuria delle 24h
Potassiuria delle 24h
Proteinuria delle 24h
AFP
…Esami ematochimici (Padova)
29/04/2011
Esame Urine:
U-Na 24/h:
U-K 24/h:
ndp
42mmol/24h
8 mmol/24h
Urocoltura:
E. Coli
α1-antitripsina (g/L):
Ceruloplasmina (g/L):
Transferrina (g/L):
Sat. Transferrina (%):
1.47
0.18
1.42
44.7
v.n.
Decorso clinico
50 - 250
30 -90
Alle analisi successive continuando il
trattamento (fino al 23/06) i valori
restano pressoché costanti con RBC
e Plt in lieve calo.
Urea e Creatinina lievemente
diminuiti durante la degenza.
0.9 – 2.05
0.2 – 0.5
2-4
20 - 45
Leucometria su paracentesi evacuativa: negativa per
PBS
MELD: 11
Child-Pugh: A6
Iniziata terapia con Ciproxin 250 mg (1 cp x 2)
per l’IVU.
Valutazione presso l’Ambulatorio per i Disturbi
Cognitivi Secondari a Patologie internistiche
EEG nei limiti della norma, con minimi segni di sofferenza encefalica diffusa
Esame Neuropsicologico
Colloquio con il paziente: motivata e collaborante, eloquio spontaneo e
fluente e ben strutturato. Scelta lessicale corretta, comprensione buona,
gestualità e postura corrette.
Valutazione Neuropsicologica: MMSE 27/30 (ricorda solo una parola in
modalità differita, esegue in modo solo parzialmente corretto la
ripetizione al contrario di una parola), comprensione adeguata, buone
capacità attentive e concentrazione. Indice PHES=-1
CONCLUSIONI
Presentazione neuropsichica ai limiti di norma in un paziente con cirrosi
esotossica, malnutrizione e sarcopenia. Nega episodi di encefalopatia, ma
è in trattamento con disaccaridi non riassorbibili.
Si suggerisce supplementazione con tiamina e aminoacidi ramificati con dieta
ipocalorica
Lista trapianti?
•
RX TORACE E PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA (5/05): ndp
•
CONSULTO CARDIOLOGICO (5/05): ndp
• ECOCARDIO COLOR DOPPLER (20/05): Ipertensione polmonare di grado lievemoderato.
• ECOGRAFIA ECOCOLORDOPPLER addome superiore epato-splenico-renale (12/05):
dimensioni del lobo dx lievemente aumentate, lobo caudato aumentato,
ecogenicità epatica lievemente aumentata, ecostruttura disomogenea,
margini irregolari, lesioni focali assenti. Vena porta di 13 mm con flusso epatopeto
a velocità normale, vena splenica di 10 mm con flusso epatopeto, vena mesenterica
superiore di 6 mm con flusso epatopeto. Calibro delle sovraepatiche normale
con profilo flussimetrico bifasico. Vie biliari regolari, milza di dimensioni
aumentate (15 mm) e ascite discreta. Reni normali.
• TC ADDOME SUPERIORE SENZA E CON MDC + ANGIO TC (07/06): Ampia falda ascitica .
Fegato ad impronta cirrotica, con profili irregolari e densitometria disomogenea,
Splenomegalia
(bipolare
15
cm).
Non
ulteriori
significative
alterazioni
morfodensitometriche.
• COLONSCOPIA (17/05): Mucosa edematosa e sanguinante al contatto strumentale
da ipertensione portale.
Data l’assenza dei segni della presenza di una grave ipertensione portale,
tale che possa spiegare la presenza di una Sindrome epato-renale e di una
ascite refrattaria si ritiene necessario procedere alla misurazione della
pressione portale.
MISURAZIONE PRESSIONE PORTALE
 Misurazione del gradiente porto-epatico (HPVG) con cateterismo delle vene
sovrepatiche:
1. Si inserisce per via percutanea a livello femorale o brachiale un catetere
condotto per via fluoroscopica a livello delle vene sovraepatiche
2. Si misura la pressione a catetere occludente (p sinusoidale)
3. Si misura la pressione sovraepatica libera (p vv. sovraepatiche)
HPVG= P a catetere occludente- P sovraepatica libera
Corrisponde alla P portale
VANTAGGI
 FACILITA‘
 SICUREZZA
 RIPRODUCIBILITA'
SVANTAGGI
 Non riconosce le Ipertensioni Presinusoidali
 Nelle epatiti virali data la non omogeneità del quadro può
sottostimare l’ipertensione
FLEBOGRAFIA SOVRAEPATICA (24/05): Accesso venoso femorale dx. Viene
cateterizzata selettivamente la vena sovraepatica mediana e mediante manovre
combinate di filo guida e microcatetere si posiziona il catetere occludente e non, a
livello di un lobulo epatico verosimilmente di pertinenza del IV segmento, e
vengono misurate le pressioni che risultano rispettivamente di 40 mmHg a
catetere occludente e di 15 mmHg a catetere libero (HPVG = 25 mmHg). Si
documenta restringimento di calibro al terzo medio della vena
sovraepatica
mediana e pertanto si procede alla misurazione delle pressioni distalmente e
prossimalmente alla suddetta, risultando rispettivamente di 24 mmHg e 14 mmHg.
La pressione media nella cava inf. risulta di 13 mmHg. La pressione media nelle
arterie polmonari dx e sx risulta rispettivamente di 27 mmHg e 28 mmHg.
17/06/2011: la paziente è inserita in lista per trapianto epatico
23/06/2011: viene trasferita all’Ospedale di Feltre con diagnosi di
“sindrome epato-renale di tipo 1, scompenso ascitico refrattario,
infezione delle vie urinarie da E. Coli in paziente con cirrosi
criptogenetica, in lista per trapianto epatico.”
Alla luce del quadro clinico viene fissata anche una valutazione
per posizionamento di TIPS presso l’ospedale di Udine.
Terapia in atto al trasferimento
Terlipressina
Albumina
Limpidex 30 mg
Noroxin
Trimeton 4mg
Portolac bust.
Kayexalate per os
2 mg/24h in infusione ev continua
2 flc/die
1 cp/die
1 cp/die
1 cp/die
1/die
15 mg al bisogno
La paziente in data 14/07/2011 è stata sottoposta a
posizionamento di TIPS:
La pressione portale conseguentemente scesa da 15 a 6 mmHg
Il decorso post-procedura è stato complicato da:
- Dolore epigastrico
- Rialzo febbrile (con necessità di terapia antibiotica)
All’ULTIMA VISITA presso l’ambulatorio:
- Non episodi di encefalopatia, scariche ogni giorno feci morbide
con ausilio di clisteri evacuativi e lattulosio.
- Discreta diuresi (lieve aumento di peso, 1 Kg)
- Dopo la TIPS dolore alle articolazioni piccole e grandi degli arti
superiori e al rachide.
- Ritmo sonno-veglia NON conservato per numerosi risvegli
EO: ndp, ipertensione lieve (160 – 90 mmHg)
Esami bioumorali: anemia microcitica (90 fL??), segni di
ipersplenismo, indici di funzionalità epatica alterati
 ESAMI BIOUMORALI:
- RBC = 3.2 x 106μL, Hb = 9.6 g/L, Ht = 28.8 %, MCV = 90 fL ,
- GB= 5080/μL
- Plt=131000/μL
- Sideremia e ferritina nella norma
- PT = 64 %, INR = 1.18, bilirubinemia totale = 25.3 μmol/L, diretta = 7.8 μmol/L,
albuminemia = 46 g/L
- AST= 103 U/L, ALT= 145 U/L
- ALP e GGT nella norma
- LAD nella norma
- Glicemia e profilo lipidico nella norma
- Urea= 18 mmol/L, creat.= 157 μmol/L)
- Normosodiemia e Normopotassiemia
- AFP nella norma
- Esame urine: ndp
- Ammonio (116 μmol/L)
Child-Pugh= A6
MELD e MELD-Na= 15 (precedenti pari a 18)
L’ultima EGDS: al terzo inferiore esofageo varici occupanti meno
di 1/3 del lume senza segni rossi né esofagite. Bulbo
duodenale con erosioni.
TERAPIA IN ATTO A DOMICILIO:
- Dieta per encefalopatia porto-sistemica: ridotto consumo di
carne e pesce (4 pasti/settimana) sostituendo le proteine di
questi alimenti con altre proteine animali (uova, latte,
formaggi, vegetali)
- Pantoprazolo 40 mg
1 cp/die
- Portolac bust. 3 bust. X 3 al dì (aumentando la posologia al
bisogno in modo da assicurare 2-3 evacuazioni al dì)
- Normix cps
2 x 3 al dì
- Kanrenol c. 100 mg
1 c/die (a stomaco pieno)