RELAZIONI SPAZIALI TRA I DIVERSI TIPI DI CELLULE EPATICHE
Pit cell
Le cellule stellate ( c. di Ito) contengono normalmente numerose gocciole di
esteri della Vit. A; quando attivate da varie citochine esse perdono le gocciole
di grasso e diventano le principali cellule ad attività fibroblastica. Le cellule di
Kupffer sono i macrofagi epatici, essi risiedono nei sinusoidi e hanno pseudopodi
ancorati alle strutture subendoteliali. Le pit cell sono le cellule NK del fegato;
esse uccidono le cellule tumorali e, forse, gli epatociti infettati da virus.
Gli epatociti della zona 1 (periportale) sono adattati a un ambiente
ricco di ossigeno e sostanze nutritive, gli epatociti delle zone 2 e 3
hanno un differente fenotipo enzimatico e rispondono diversamente
all’ipossia e all’esposizione a tossine
SINTESI
• Albumina
• Fibrinogeno
• Fattori della coagulazione
vit.K-dipendenti (II,VII,IX,
e fattore labile V)
• Colesterolo
ESCREZIONE
•Bilirubina
•Sali biliari
• Farmaci
METABOLISMO
•Ammoniaca
•Farmaci
Cirrosi epatica
• Tappa terminale di diversi fattori lesivi
(necrosi epatica)
• Contemporanea presenza di estesa fibrosi e
rigenerazione
• Riduzione della massa epatica funzionante
• Sovvertimento della circolazione epatica
Fisiopatologia
• Trasformazione miofibroblastica delle
cellule di Ito
• Deposizione di tessuto connettivo
(collagene I e II)
• Aumento resistenze
• Aumento flusso ematico (vasodilatazione
splancnica)
• Ipertensione portale
Sistema portale
• Flusso di 1000-1200 mL/min
• Pressione portale di 7 mmHg
• Pressione nelle vv. sovraepatiche di 3-5
mmHg
• Gradiente di > 10-12-mmHg = ipertensione
Conseguenze ipertensione portale
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Apertura circoli collaterali (varici esofagee)
Splenomegalia
Ascite
Encefalopatia epatica
CIRCOLI COLLATERALI PORTOSISTEMICI
• v. gastrica sx
• vv.gastriche
brevi
Vene esofagee
sottomucose
• v. ombelicale
Vene paraombelicali
parete addominale
• v. rettale sup.
Vene rettali
sottomucose
v. azygos
v. cava sup.
vv. della parete addominale
vv. medio-rettali
vv. iliache int.
ASCITE
Accumulo di liquido extracellulare libero
all’interno della cavità addominale
Cause frequenti (90%)
Cause non frequenti
• Cirrosi epatica
• Neoplasie addominali
• Scompenso cardiaco
congestizio
• Tubercolosi addominale
• Epatite acuta fulminante
• Epatite alcolica
• Disturbi circolatori del sistema
venoso portale e della v. cava sup.
• Ipoalbuminemie
• Patologie peritoneali infettive non
tubercolari
• Malattie infiammatorie sistemiche
(lupus, S. di Schoenlein-Henoch,
M. di Crohn)
IPERTENSIONE PORTALE
Vasodilatazione
periferica primaria
Ritenzione primaria
di Na+ (overflow)
Ossido nitrico (NO)
Volume ematico
totale
Ipovolemia relativa
Ritenzione di Na+
Precarico
cardiaco
Volume ematico
totale
Output cardiaco
Output cardiaco
Circolazione
iperdinamica
Vasodilatazione
periferica secondaria
Ipertensione portale
ASCITE
Ritenzione idrosalina
Ipoalbuminemia
Terapia dell’ascite
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Restrizione apporto di Sodio e acqua
Diuretici (spironolattone, furosemide)
Albumina
Paracentesi
Cause cirrosi
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Virali (B, C, Delta)
Alcoliche
Autoimmuni (ECA, CBP, CSP)
Metaboliche (Emocromatosi, Wilson,
NASH, Fibrosi cistica)
• Vascolari (scompenso dx, pericardite)
• Iatrogene (Methotrexate, amiodarone,
alfametildopa)
Epidemiologia
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Prevalenza: 120.000 casi anno
M>F
Incidenza: 30-60 casi 100.000 ab anno
Mortalità: 20.000 anno (in calo)
In aumento HCC
Quadro clinico
• Compensata
– Paucisintomatica
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affaticabilità
febbricola
prurito
epatomegalia
indici di necrosi
Quadro clinico
• Scompensata
– Ridotta funzione
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Coagulazione
Ipoalbuminemia
Iperammoniemia
Diabete
Ittero
Quadro clinico
• Scompensata
– Ipertensione portale
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Varici esofagee
Gastropatia congestizia
Splenomegalia e ipopiastrinemia
Ipopiastrinemia
Esame obiettivo
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Subittero
Eritema palmare
Spider naevi
Lesioni da grattamento
Ginecomastia
Epatosplenomegalia
Ascite ed edemi
Flapping tremor
Foetor hepaticus
Circoli collaterali addominali
Alterazioni biochimiche
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Transaminasi
Albumina
Colinesterasi
Attività protrombinica
Fibrinogeno
Bilirubina
Fosfatasi alcalina e gamma-GT
Alterazioni biochimiche
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Ammoniemia
Markers epatite
ANA, AMA, SMA, LKM, ENA
Ceruloplasmina, Sideremia e ferritina
Anemia ipocromica o macrocitica
Leucocitosi (forme alcoliche)
Piastrinopenia
Ipergammaglobulinemia
Colesterolo e trigliceridi
Complicanze
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Emorragia digestiva
Ascite
Peritonite batterica spontanea
Encefalopatia epatica
Sindrome epato-renale
Epatocarcinoma
Cause di emorragia digestiva nel
cirrotico
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Rottura di varici esofagee
Rottura di varici gastriche
Sanguinamento da gastropatia ipertensiva
Ulcera duodenale
Rottura di varici
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Colpisce il 30% circa dei cirrotici
Mortalità del 25%
Alto tasso di recidive
Ematemesi e/o melena
Prevenzione: beta-bloccanti (propanololo)
Trattamento: terlipressina, octreotide,
scleroterapia, legatura, TIPS
Peritonite batterica spontanea
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Causata da germi provenienti dall’intestino
Febbre, dolore addominale
Resistenza ai diuretici
Encefalopatia o insufficienza renale
Aumento leucociti neutrofili nel liquido ascitico,
coltura
• Terapia antibiotica
• Prognosi non buona
Encefalopatia epatica
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Presente nel 20% dei pazienti
Confusione mentale
Alterazione del tono dell’umore
Alterazione del ritmo del sonno
Difficoltà nella scrittura e di parola
Tremore
Alterazioni dello stato di coscienza, coma
Cause precipitanti l’encefalopatia
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Infezioni
Peritinite batterica spontanea
Emorragie gastrointestinali
Squilibri elettrolitici (diarrea, vomito, eccesso di
diuretici)
Stipsi
Dieta iperproteica
Sedativi
Shunt portosistemici
Teorie patogenetiche
• Ammoniaca
• Falsi neurotrasmettitori
• GABA/Benzodiazepine
Terapia dell’encefalopatia
• Rimozione e trattamento delle cause
precipitatnti
• Disaccaridi non assorbibili (lattulosio)
• Aminoacidi a catena ramificata
Sindrome epatorenale
• Insufficienza renale grave
• Risposta vasocostrittiva del nefrone alla
vasodilatazione splancnica
• Funzione tubulare conservata
• Reni anatomicamente normali