Manifestazioni sistemiche della Cirrosi epatica
Sergio Neri
Dipartimento di Scienze mediche e pediatriche
Epatiti croniche, pancreopatie e malattie infiammatorie croniche intestinali:
attualità 2012
Viagrande, 24 Novembre 2012
CIRROSI EPATICA
Alterazione morfologica e funzionale del parenchima epatico
che consegue ad un danno cronico.
Tra le cause principali di morte nel mondo occidentale
La fibrosi interezza tutto il parenchima e si associa a tentativi
di rigenerazione nodulare
La massa dell’organo si riduce e la malattia si manifesta con
complicanze locali e sistemiche
ALLA BASE DELLA DISFUNZIONE EPATICA VI E’
UN’ALTERAZIONE DELL’ ARCHITETTURA DEL FEGATO
Alterazioni morfologiche elementari
 Presenza di fenomeni degenerativi e/o NECROSI degli
EPATOCITI
 Fibrosi diffusa, con formazione di SETTI FIBROSI (in genere
porto-centrali e porto-portali)
 Presenza di NODULI RIGENERATIVI PARENCHIMALI di
dimensioni variabili
 Queste alterazioni sono diffuse all’intero parenchima
epatico,sono irreversibili e si associano ad anomalie
dell’architettura vascolare, con neoangiogenesi e formazione di
connessioni anomale tra i rami terminali della vena porta e le
vene sovraepatiche
Alcune funzioni del Fegato
 Sintesi delle proteine plasmatiche: albumina e
alcune globuline
 Sintesi dei fattori della coagulazione dipendenti
dalla vitamina K: fattore VII e protrombina
 Immagazzinamento del glicogeno e sintesi del
glucosio da altri precursori (gluco-neogenesi)
 Immagazzinamento delle vitamine A, B, D; del
ferro e del rame
 Idrolisi degli acidi grassi
 Produzione della bile
 Detossificazione ed escrezione di sostanze nocive
(xenobiotici)
Multisystemic Involvement in Cirrhosis
Pituitary-hypothalamic
Thyroid
dysfunctions
Lungs
LIVER
CIRROHOSIS
Blood
Brain
Heart
Adrenal glands
Kidney
Gonads
Skin
Systemic
Vasculitis
SINTESI
In condizioni parafisiologiche o francamente patologiche, l’alterazione
fisiopatologica di un organo ,nel nostro caso il fegato, può
influenzare in qualche misura la normale funzionalità di altri ad esso
correlati per motivi anatomici e/o funzionali, compromettendone
l’equilibrio metabolico, la crescita cellulare, la responsività e la
competenza immunologica, lo status cellulare e tissutale, fino al punto
da determinare un vero e proprio quadro di malattia multiorganica
La sintomatologia cutanea non è solo la manifestazione “visibile” della
patologia epatica sottostante ma partecipa e complica quest’ultima, dando
origine ad un quadro morboso nuovo appunto come condizione sindromica
che potrebbe riconoscere una eziopatogenesi diversa assimilabile in due
grandi gruppi:
1. sindromi ad eziopatogenesi nota (in cui lo status cutaneo generale e/o
locale da un lato, e il danno epatico dall’altra condividono uno o più
momenti eziopatogenetici comuni), e sindromi ad eziopatogenesi non
ancora chiarita, ma la cui associazione è provata statisticamente
2. sindromi iatrogene, in cui il quadro cutaneo scaturisce dal trattamento
dell’epatopatia di base e viceversa.
Ittero e Colestasi
• Ittero
– Colorazione giallastra della cute e delle
mucose visibili conseguente all’aumento della
bilirubina plasmatica
• Colestasi
– Una sindrome clinica con eziologia multipla,
caratterizzata dalla ritenzione nel fegato e nel
compartimento ematico di una o più sostanze
normalmente secrete nella bile, causata o da
un deficit completo o selettivo della secrezione
biliare, oppure dalla presenza di una o più
ostruzioni dell’albero biliare intra- od extraepatico
• Alla fine del loro ciclo
vitale i globuli rossi vanno
incontro a lisi e liberano
emoglobina
• Il catabolismo della
emoglobina porta alla
separazione della
componente proteica
dall’eme (300 mg/die)
• La bilirubina che si forma
per il catabolismo
dell’eme è
potenzialmente tossica
per l’organismo
Metabolismo della bilirubina
Tipi di bilirubina presente nel sangue
 Bilirubina totale: 0.1 – 1 mg/dl
– Bilirubina indiretta o non coniugata: 0.1 – 1 mg/dl
– Bilirubina diretta o coniugata: 0 – 0.20 mg/dl
Subittero:
Ittero:
bilirubinemia > 1,5 mg/dl
bilirubinemia > 2,5 mg/dl
Tra le discromie vanno ricordate le lesioni
ipomelaniche della vitiligine secondaria a
meccanismi autoimmuni presenti in alcuni
pazienti con infezione cronica da HCV
Prurito e manifestazioni correlate
La stasi biliare determina aumentato assorbimento di bile
e sali biliari che, raggiunto attraverso il circolo sanguigno
il distretto microcircolatorio capillare, si depositano
nell’interstizio dei vari organi e a livello cutaneo nel
derma, provocando il prurito
Togawa Y, Shinkai H, Utani A.J Dermatol. 2004 Oct;31(10):815-9
Le lesioni elementari pruriginose che più frequentemente si osservano in
corso di patologie epatiche sono di tipo lichenoide e psoriasiforme, cioè
lesioni che manifestano i caratteri dell’una o dell’altra dermatosi
Cirrosi da HCV
Cirrosi da HCV
chiazze eritemato-squamose rilevate su cute sana con ipercheratosi e/o
desquamazione o papule rosso violacee dure con una distribuzione più
o meno caratteristica: in entrambi i casi è presente il prurito
Prurito e manifestazioni correlate
Tra le manifestazioni pruriginose, che sovente accompagnano
quadri clinici di epatopatia, vanno ricordate quelle orticarioidi
Patogenesi: - degranulazione mastocitaria
- intervento di mediatori come l’istamina
- gruppo dei leucotrieni (SSR)
del pomfo
Orticaria in una qualsiasi delle sue forme (da freddo, caldo, meccanica )
il prurito è spesso intenso
Prurito e manifestazioni correlate
Spesso un quadro di vasculite crioglobulinemica,
coesiste con manifestazioni orticarioidi nei pazienti con
cirrosi HCV-correlata
Possible role of the CD81 molecule in the
pathogenesis of HCV-related lymphoproliferative
disorders
B cell
CD81
Increased
polyclonal Ig
production
Zuckerman E, J Hepatol 2003
Mucositi distrettuali: glossite erosiva e lichen
planus della mucosa orale
impoverimento dei sistemi di difesa contro lo stress ossidativo:
- farmaci
- fenomeni di malassorbimento
 flogosi
della mucosa gastrica per insulto farmacologico (antidolorifici,
antibiotici),
 gastropatia ipertensiva del cirrotico con I.P.
 gastropatia etilica nell’etilismo cronico
Alterato Assorbimento
 bio-molecole indispensabili per un normale turnover cellulare:
 acido folico e la vitamina B12
 oligoelementi: zinco e selenio, cofattori di enzimi chiave
detossificazione dei radicali liberi
nella
Mucositi distrettuali: glossite erosiva e lichen
planus della mucosa orale
Mucositi distrettuali: glossite erosiva e lichen
planus della mucosa orale
stimolazione HCV mediata degli elementi
epiteliali della mucosa nel lichen orale
Manifestazioni vascolari
Manifestazioni vascolari
 spider naevi o angiomi a ragno
Sono chiamati in causa meccanismi biochimici che coinvolgono il
microcircolo e alcuni fattori di crescita: secondo alcuni studi sembrano
essere coinvolti l’endotelio e i periciti
Neoangiogenesi :
 angiopoietina-1
 sistema EPO/EPO-receptor
 PEDF (Pigment epithelium-derived factor)
 FGF-b
 VEGF
Manifestazioni vascolari
 eritema palmare
Riconducibile a :
 riordinamento microvascolare
 vasodilatazione arteriolare periferica
entrambi sostenuti dalle modificazioni ormonali estrogeno-dipendenti
la vasodilatazione periferica anche in questo distretto è certamente
espressione dello stato di circolazione iperdinamica con vasodilatazione
arteriolare tipica del cirrotico
Manifestazioni vascolari
 caput medusae
La formazione del caput medusae nei pazienti con cirrosi
epatica e ipertensione portale richiede la pervietà e la
successiva rivascolarizzazione della vena ombelicale
Manifestazioni vascolari
 porpora
La porpora cutanea è segno molto eloquente di un
disturbo emocoagulativo
Manifestazioni vascolari
 fenomeno di Raynaud
• Nei pazienti epatopatici tale fenomeno si associa
spesso ad altre manifestazioni autoimmuni.
• Frequente è l’associazione con la cirrosi biliare
primitiva
• Nella cirrosi da HCV si accompagna spesso a
crioglobulinemia mista
ANATOMIA SISTEMA PORTALE
FLUSSO EPATICO TOTALE
= 1500 ml/min.
(flusso vena porta + flusso arteria epatica)
FLUSSO PORTALE
PRESSIONE VENA PORTA
TENSIONE O2 PORTALE
= 1000-1200 ml/min.
= 4-10 mm Hg
= 40 ml/min. 75% f.t.
IPERTENSIONE PORTALE
Varici esofagee e gastriche
pVP > 10mmHg
Fullwood D. Nurs Stand. 2012 Aug 1-7;26(48):52-7
RESISTENZE AL CIRCOLO EMATICO (R)
GRADIENTE PRESSORIO SISTEMA
PORTALE (PVPG) = p.porta-p.cava inf.
ENTITA’ DEL FLUSSO (Q)
∆P = Q x R
Fullwood D. Nurs Stand. 2012 Aug 1-7;26(48):52-7
INSUFFICIENZA EPATICA
CIRROSI EPATICA
AUMENTO RESISTENZE (R) AL FLUSSO PORTALE
MECCANICHE
-Collagene ( s. Disse )
- Fibrosi ( s. Portale )
- Noduli
PDGF*
TGF-b*
DINAMICHE
Cellule di Ito
Miofibroblasti
( NE, ET, S.P, NO )
FIBROGENESI e
capillarizzazione dei
sinusoidi
IPERTENSIONE PORTALE
* platelet-derived growth factor
* transforming growth factor beta
Hepatic Fibrosis
An integrated cellular response to tissue injury
Liver Injury:
Virus:HBV,HCV
Alcohol
Autoimmunity
Copper
Iron
Drugs
Normal Liver
Cirrhosis
Liver Fibrosis
IPERTENSIONE PORTALE
APERTURA SHUNT PORTO-SISTEMICI
FLUSSO SPLACNICO
(Q)
INSUFF.
EPATICA
SNA + NO
SOSTANZE VASOATTIVE CIRCOLANTI
GLUCAGONE, PROSTACICLINE, NO, TNF
VASODIL. PERIFERICA E SPLACNICA
IPOPERFUSIONE RENALE
RIDOTTA VOLEMIA EFFICACE
FALSA IPOVOLEMIA
S. IPERDINAMICA
IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO
RITENZIONE Na+, H2O
IPERVOLEMIA INEFFICACE
GITTATA CARDIACA (+)
Fullwood D. Nurs Stand.
2012 Aug 1-7;26(48):52-7
IPERTENSIONE PORTALE
Sanguinamento Varici esofagee
Endoscopic management of portal hypertension.
Al-Busafi SA, Ghali P, Wong P, Deschenes M.Int J Hepatol. 2012;2012:747095.
Quadri endoscopici di GASTROPATIA IPERTENSIVA
(PHG: Portal Hypertensive Gastropathy)
“Mosaic Pattern”
“Scarlatina
type rush”
“Red spots”
“Haemorragic
gastropathy”
ASCITE
Cause di ascite








Cirrosi epatica
Neoplasie (gastrica, epatica, ovarica, linfomi,
metastasi peritoneali)
Scompenso cardiaco congestizio
Pericardite costrittiva
Tubercolosi
Pancreatite acuta
Sindrome nefrosica
Polisierosite
Il rilievo di ascite è sempre indice di una condizione
patologica che deve essere indagata
Patogenesi dell’ascite nella cirrosi
IPERTENSIONE
PORTALE
Aumento della
pressione idrostatica nei
sinusoidi
 Saturazione del
drenaggio linfatico
 Stravasi di liquido nella
cavità peritoneale
La ipoalbuminemia ha
un ruolo minore ma può
creare un gradiente
oncotico negativo nei
sinusoidi se capillarizzati
RITENZIONE DI SODIO E
ACQUA
↑ ALDOSTERONE
↑ RENINA
↑ ANGIOTENSINA
Aumentato
riassorbimento di Na
nel tubulo prossimale
e distale e
ridotta
escrezione di
acqua libera
ADH ↑ ANF ↑ ENDOTELINE ↑ come
tentativo di compenso della
vasodilatazione
ASCITE
Raccolta di liquido all’interno della cavità
peritoneale
COME SI RICONOSCE ?
Se cospicua…
- aumento di volume dell’addome
- Addome batraciano
- reticoli venosi superficiali
- c.o. appianata o estroflessa
- possibili ernie ombelicali o inguinali
Se lieve….
Si evidenzia ecograficamente
Ascite: generalità
 Causa più frequente di ricovero nel pazienti cirrotico
 Importante
lo stato emodinamico (pressione arteriosa,
frequenza cardiaca) e la funzione renale (sodiemia e filtrato
glomerulare)
 Gravità: lieve, moderata, tesa
– responsiva alla terapia diuretica
– refrattaria alla terapia diuretica
(progressione della cirrosi, grave
ipoalbuminemia insufficienza renale, trombosi portale, occlusione delle vene
sovraepatiche, PBS)
Peritonite batterica spontanea: generalità
 Infezione
del liquido ascitico sostenuta da contaminazione
batterica in assenza di cause indra-addominali primitive
(perforazioni
intestinali,
ascessi,
diverticolite,
colecistite
batterica ecc)
• Cause:
– traslocazione batterica di batteri intestinali (in genere
gram- come Escherichia Coli e Klebsiella Pneumonie)
attraverso la mucosa enterica, i linfonodi mesenterici, il
torrente ematico ed i sinusoidi epatici favorita dalla
ipertensione portale
– compromissione del sistema reticolo-endoteliale e difetto
di difese antibatteriche nel liquido ascitico
ENCEFALOPATIA EPATICA
 Sindrome organica caratterizzata da:
• alterazione dello stato di coscienza
• segni neurologici come ‘asterixis’ o ‘flapping
tremor’
• modificazioni EEG
Complicanza di uno shunt venoso porto-sistemico
spontaneo o chirurgico con conseguente
passaggio di sostanze tossiche nel circolo
sistemico
ENCEFALOPATIA
patogenetici nel paziente cirrotico
disordini metabolici ed
alterazioni progressive
delle funzioni cerebrali
fino al coma per:
• shunt del circolo
splancnico direttamente
in quello sistemico
• danno e disfunzione
epatocellulare
ENCEFALOPATIA: patogenesi
TEORIE
 accumulo di sostanze tossiche, in particolare
l’ammonio
 accumulo di falsi neurotrasmettitori per
alterazione del rapporto serico tra aminoacidi
aromatici e a catena ramificata
 accumulo di GABA e di benzodiazepine
endogene
ENCEFALOPATIA: clinica
Fattori scatenanti o determinanti :






EMORRAGIA DIGESTIVA
diete iperproteiche, ricche di sostanze azotate
stipsi e/o diarrea, vomito
inadeguato uso di diuretici, barbiturici, oppiacei
variazioni dell’equilibrio acido-base
stati infettivi
Sintomi neurologici:
Laboratorio:
Ammoniemia aumentata
 Comportamento inappropriato
 Rallentamento dei riflessi
EEG:
 Alterazione ritmo sonno-veglia
Alterazioni aspecifiche
 Letargia
c.d. “onde lente”
 Modificazioni della personalità
 Linguaggio ingiurioso
 Tremore e mioclonie
 Agitazione, comportamento violento
 Incoscienza (stadi I-IV fino al coma)
Cardiopatia cirrotica
 Disfunzione
cardiaca cronica che insorge in assenza di altre cause di cardiopatia e
che è caratterizzata da ridotta risposta contrattile allo stress e da alterato rilasciamento
diastolico associati ad anomalie elettrofisiologiche
 Anormalità
strutturali e funzionali cardiache sono state descritte sia in fase pre-
ascitica che in fase ascitica e comprendono una ipertrofia miocardica con alterato
rilasciamento diastolico e normale funzione sistolica in condizioni di riposo e disfunzione
sistolica in condizioni di stress dinamico
Dunque, è possibile ipotizzare una diagnosi di cardiomiopatia cirrotica in presenza di:
 aumentato lavoro cardiaco a riposo con ridotta risposta
contrattile ventricolare allo stress
 assenza di un’evidente insufficienza V.S. a riposo
 anomalie ecgrafiche ( aritmie, torsione di punta) e prolungato intervallo QT
Theocharidou E et al. Liver Int. 2012 Oct;32(9):1327-32
Disfunzione
Disfunzione
vagale ?
del simpatico
Sostanze con attività
Sistema nervoso
simpatico
cardiodepressiva
Rec-β
Difetti β-recettoriali
NO, CO, TNFα ,
e/o postrecettoriali
acidi biliari, endotossine
K+
Alterazioni della
Edema e fibrosi
conduzione
Anomalie fluidità del
sarcolemma
Intervallo QT
DISFUNZIONE SISTOLICA:
 incompetenza cronotropica
 disaccoppiamento elettromeccanico
 allungamento dell’intervallo QT
Nel paziente cirrotico si osserva una normale durata della sistole meccanica ed
una sua alterata relazione con la durata della sistole elettrica, condizione
questa che può suggerire l’esistenza di un accoppiamento elettromeccanico
anormale piuttosto che un’evidente insufficienza meccanica ventricolare
“Circa il 75% dei pazienti affetti da cirrosi epatica nel corso della malattia presenta
alterazioni emostatiche associate a complicanze emorragiche di entità variabile…”
Sherlock S & Dooley J
Disease of the liver and biliary system , 1993
• Insufficienza epatocellulare
• Ipertensione portale
• Ittero
• Ipersplenismo
Anemia normocitica
Midollo macro-normoblastico
o iperplastico
• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria
• Deficit alimentari
• Alcolismo
insufficienza midollare relativa
• Emorragie
• Anomalie della Emostasi
↗
⇈ sequestro
splenico
piastrinopenia
↑
↑
⇈ pool
splenico
trombosi
vena porta
↑ distruzione
⇊ produzione
midollare
Accumulation of platelets in the liver may be an important contributory factor to thrombocytopenia and liver fibrosis in chronic hepatitis
C.Kondo R, Yano H, Nakashima O, Tanikawa K, Nomura Y, Kage M. J Gastroenterol. 2012 Aug 22
Deficit di vitamina K
I fattori II, VII, IX , X, proteina C, proteina S
richiedono vitamina K quale cofattore per la γcarbossilazione dei residui di acido glutammico
presente nella loro regione aminoterminale (area
critica per il legame con gli ioni calcio)
CID ed Epatopatie
Si può realizzare in caso di EPATOCITONECROSI estesa
Necrosi Epatica
Alterata Clearence dei
Fattori attivati
attivazione emostasi
CID
Alterata sintesi dei
Fattori II, V, VII, IX, X
Fibrinolisi + consumo di
Piastrine, Fibrinogeno
EMORRAGIA
Sintesi dei Fattori della Coagulazione
PROCOAGULANTI
Fattori I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, Precallicreina, HMWK: nel fegato
Fattori I, V, VIII, XII:
anche in siti extraepatici
Fattore III:
solo in siti extraepatici
ANTICOAGULANTI
Antitrombina III, Co-fattore eparinico I, Proteina C, Proteina S, TFPI-1,2-: nel fegato
Antitrombina III, Proteina C, Proteina S, TFPI-1,2-:
anche in siti extraepatici
Eparan solfato, Trombomodulina:
solo nell’endotelio
FIBRINOLITICI
Plasminogeno:
Attivatore del Plasminogeno:
Urochinasi:
nel fegato
nell’endotelio
nel rene
ANTIFIBRINOLITICI
Alfa-2-antiplasmina :
Inibitore attivazione plasminogeno:
nel fegato
nel fegato
PAI -1 :
PAI -2 :
anche nelle piastrine ed endotelio
nei leucociti
Alterazioni Coagulazione
Anticoagulanti
Procoagulanti
Anticoagulanti
Deficit Proteina C
Deficit Proteina S
Deficit Antitrombina
Anticorpi AntiFosfolipidi ?
Procoagulanti
Fattore V Leiden
Protrombina G20210A
Iper/DisFibrinogenemia
FVIII, FIX, FXI, FXIII
TROMBOSI
Alterazioni
Coagulazione
Alterazioni
Endotelio
Rallentamento
Flusso
Traumi / Chirurgia
Alterazioni Endotelio
Infiammazioni / Infezioni
Scleroterapia Varici
IperOmocisteinemia?
Cirrosi Epatica
Iperplasia Nodulare Rigen.
Rallentamento Flusso
Fibrosi Epatica Congenita
S. di Budd-Chiari
M. Mieloproliferative
Altre Condizioni
Trombofiliche
Contraccettivi
Gravidanza
Trombofilia congenita
IPERTENSIONE PORTALE
Trombosi
portale
ALTERAZIONI COAGULAZIONE
Nel sesso maschile
 Ginecomastia
 Femminilizzazione:
 Distribuzione ginoide dell’adipe e peli
 Atrofia testicolate e riduzione libido
 Impotenza,sterilità
 Ipospermia
 Incapacità eiaculazione
 Atrofia vescichette seminali
 Riduzione volume prostata
Gynecomastia. Dickson G. Am Fam Physician. 2012 Apr 1;85(7):716-22. Review.
Nel sesso maschile
Doppia disfunzione
IPERESTROGENISMO
minore clearance epatica Androstenidione
 Centrale, ipotalamo-ipofisaria gonadale
 Periferica
Testosterone
 Periferica
Androgeni
Nel sesso femminile
Caduta peli ascelle e pube
 Ipomennorrea-amenorrea
Asse ipotalamo-ipofiso-tiroideo
Low T3 syndrome
modifiche della normale via metabolica della tiroxina
 Aumento di reverse T3 (rT3) totale e libera
 Diminuzione di T3 tot. (TT3) e libera (FT3)
 Normali livelli di TT4
 Aumento (occasionale) FT4
Low T3 e T4 syndrome
modifiche della normale via metabolica della tiroxina
 Aumento di T4
El-Kabbany ZA, Hamza RT, Abd El Hakim AS, Tawfik LM. ISRN Gastroenterol. 2012
Asse ipotalamo-ipofiso-corticosurrene
Variazioni del Dehydroepiandrosterone (DHEAs) e suoi metaboliti
in senso qualitativo e quantitativo
 Demascolinizzazione
 Femminilizzazione
GH
Metabolizzato nel fegato
Nella C.E. la sua clearance plasmatica è ridotta
GH
PRG
Nella C.E. maggiore frequenza rispetto ai sani
di iperplasia e adenomi ipofisari PRL-secernenti
PRG
Na+ ritenzione
ADH
Metabolizzato dal fegato e dal rene
Risente delle alterazioni emodinalmiche della C.E.
ridotta escrezione Na+
ADH
Osteodistrofia epatica: fattori di rischio
Malattia base
HPT secondario
Ipogonadismo
Glicocorticoidi
Bassa massa ossea
e
Incremento rischio
Frattura
Ciclosporina e altri
immunosoppressori
Età-Sesso
Malnutrizione
Immobilizzazione
Deficit Vitamine D e K
Con deficit di osteocalcina
Adattata da Compston J.; Liver Transplantation, 2003
Osso Normale
Osteopenia
Osteoporosi
‘Fracture rate’ prima e dopo OLT
35
30
25
20
pre-OLT
15
post-OLT
(1 anno dopo)
10
5
0
HCV
Alcool
HCV/Alcool
*Carey EJ et al. Liver Transpl, 2003
DEFINIZIONE:
La SER è una condizione clinica che si verifica in
pazienti con epatopatia cronica, insufficienza epatica
avanzata ed ipertensione portale; è caratterizzata
dalla presenza di una compromissione della funzione
renale, spiccate alterazioni dell’emodinamica
sistemica ed iperattività dei principali sistemi
vasoattivi endogeni.
SER di tipo I: a decorso acuto
Caratterizzata da una rapida e progressiva involuzione della funzionalità renale
con incremento dell’azotemia e della creatininemia nell’arco di pochi giorni, cui si
associano oliguria, ritensione idrosodica marcata, squilibri idroelettrici
(iponatriemia, iperkaliemia) ed acidosi metabolica
SER di tipo II: a decorso subacuto
Si verifica in pazienti con funzione epatica meno compromessa.
Caratterizzata da moderata e stabile riduzione del GFR con azotemia <50 mg/dL e
creatininemia <2 mg/dL; la principale conseguenza clinica di questa forma è la
comparsa di ascite refrattaria
MECCANISMO PATOGENETICO
Grave epatopatia o cirrosi
Ipertensione portale
Vasodilatazione arteriosa splacnica ++
Ipovolemia arteriosa centrale
Attivazione di:SNS, SRAA, ADH
Vasocostrizione renale
Vasocostrittori:trombossano A2,
Endotelina-1, Adenosina-2, endotossine
di orogine batterica;
Intrarenale
Vasodilatatori: PGE2, PGI2, NO,
Sistema Callicreine-Chinine
VASOSTRIZIONE RENALE
SER
La Sindrome Epato-Polmonare
Fluckiger (1884)
Rydell e Offbauer (1956)
Calabresi e Abelmann (1957)
Nel 1977 da Kennedy e Knudson introdussero il termine di SEP dopo aver
osservato una paziente cirrotica che presentava ipossiemia e ortodeossia
caratterizzata da un difetto di ossigenazione indotto da una anomale
vasodilatazione vascolare polmonare in soggetti affetti da cirrosi epatica e/o
da ipertensione portale
•
•
•
•
1. Presenza di cirrosi epatica e/o di
ipertensione portale.
2. Assenza di un disturbo cardiopolmonare
intrinseco, alterazioni radiologiche toraciche
o ridistribuzione basale vascolare
3. Presenza di anomalie degli scambi
polmonari, compreso un incremento del
gradiente alveolo-arterioso di ossigeno con
o senza ipossiemia (PAO2-PaO2 ≥ 15 mmHg)
4. Presenza di shunts vascolari polmonari
(ecocardiografia con contrasto)
Ipossiemia e ortodeossia
 Sindrome epatocerebrale
 Sindrome epatocardiaca
 Sindrome epatorenale
 Sindrome epatoendocrina
 Sindrome epatopolmonare (15-30%)