UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA
CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA
Direttore: Prof. Antonio Morelli
GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:
“CIRROSI EPATICA e
sue COMPLICANZE”
Dott. Danilo Castellani
Cirrosi
Definizione
Noduli di
rigenerazione
Fibrosi epatica
Conseguenze:
riduzione della massa cellulare funzionante
alterazione del flusso epatico
Cirrosi
Fattori etiologici
Ostruzione vie
biliari
Alcol
Epatite virale
Farmaci e
tossici
Fe
Cu
Errori
metabolici
Insufficienza
cardiaca
: aspetti clinici
CLASSIFICAZIONE CLINICA
CIRROSI COMPENSATA: definizione:
1.
Buona riserva funzionale: albumina > 3 g/dl, PT > 60%, bilirubina tot. < 2
mg/dl
2.
Assenza di complicanze.
La cirrosi compensata di solito non comporta sintomi soggettivi.
CIRROSI SCOMPENSATA: scarsa riserva funzionale e/o presenza di
complicanze.
Di solito è sintomatica e la comparsa di sintomi è in relazione ad una
complicanza.
Cirrosi epatica
Segni cutanei
Eritema palmare
Spider naevi
CIRROSI EPATICA
Caput Medusae
Recentemente: Fibroscan → ottima accuratezza diagnostica
nella diagnosi differenziale tra F0F0-F1 e F3
F3--F4.
Cirrosi epatica HCV relata. Fegato con
margini nodulari
Gastroenterologia Perugia
1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.
In Umbria circa 8.000 persone.
La mortalità globale in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni
anno (circa 18.000 persone all’anno). In Umbria circa 240/anno.
Nelle forme scompensate essa può raggiungere circa il
25%/anno
HCV, cofattori e progressione della malattia
Cirrosi
Morte per
cause epatiche
Epatite
cronica
HCC
Fattori dell’ospite
(sesso, età, razza, fattori genetici,
obesità, diabete, steatosi)
HBV HIV
HIV--1 Alcol
HCC
Gastroenterologia Perugia
CIRROSI EPATICA
INDIRIZZI TERAPEUTICI
La cirrosi compensata non
necessita di alcuna terapia
MALATTIA EPATICA ALCOOLICA
Definizione: danno acuto o cronico
del fegato secondario all’esposizione
a dosi incongrue di etanolo
I bersagli dell’alcol
I giovani e l’alcol
Italia
Sono circa 900.000 (dati ISTAT) i giovani under 16 che
fanno abitualmente uso di alcolici; nel 1998 erano 781.000
Scende a 11-12 anni l’età del primo bicchiere → è la media
più bassa d’Europa, dove il primo alcolico arriva intorno ai 14
anni
Aumento di pratiche di consumo ad alto rischio quali il
“binge drinking” (bere per ubriacarsi 5 drink di seguito) e
l’assunzione di alcol insieme ad altre sostanze psicoattive
MALATTIA EPATICA ALCOLICA
Metabolismo epatico dell’alcol
MALATTIA EPATICA ALCOLICA
Fasi della patologia epatica alcolica
Un fegato normale contine fino al 5% del suo volume come grasso
*
(100%)
30%
20%
5%
* Etilismo cronico > 5050-60 g/die/5g/die/5-10 aa
MALATTIA EPATICA ALCOOLICA
Incidenza della MEA grave (EA e/o cirrosi) negli alcolisti cronici (> 50-60
g/die/5-10 aa): 7%
Fattori accertati
• consumo di alcool > 60 g/die (uomo) (livello di rischio: > 30 g/die)
• consumo di alcool > 40 g/die (donna) (livello di rischio: > 20 g/die)
• durata abuso alcolico > 5-10 anni
Fattori possibili
• tipi di alcolici (birra o super-alcoli più tossici rispetto al vino)
• bere a digiuno e “binge drinking”
• suscettibilità genetica (isoenzimi CYP2E1, maggiori produttori di TNFα e minori
produttori di IL-10)
• fattori raziali (maschi spagnoli > rischio rispetto americani bianchi o americani
africani)
• sesso femminile (ADH gastrico ridotto, estrogeni aumentano tossicità
endotossine batteriche)
• condizioni di comorbidità (omozigosi per il gene C282Y – emocromatosi
ereditaria, obesità, HCV +)
• deficit nutrizionali (malnutrizione proteica/vitaminica: fattore aggravante)
Malattia epatica alcolica
Effetti dell’abuso cronico (I)
Malattia epatica alcolica
Effetti dell’abuso cronico (II)
Malattia Epatica Alcolica
Terapia
ASTINENZA
Supplementi nutrizionali
Antiossidanti (silimarina, S-adenosil-metionina, Vit. A ed E) (?)
…
Terapia specifica (epatite alcolica: steroidi?; cirrosi scompensata,
etc.)
Trapianto
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA
Definizione: patologia colestatica
caratterizzata da una progressiva
distruzione immunomediata dei dotti biliari
interlobulari e settali con conseguente
infiammazione portale e periportale, fibrosi
ed eventualmente cirrosi biliare
Chiamata anche CCDNS: 4 stadi
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
Definizione: patologia colestatica cronica a
eziologia sconosciuta frequentemente associata a
malattie infiammatorie croniche intestinali e
caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intra e/o
extraepatici
Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)
Caratteristiche cliniche
Età media: 43 anni
Sesso: maschile nel 70%
Colite Ulcerativa: associata nel 70% dei casi
Sintomi principali:
astenia (75%)
prurito (70%)
ittero (45%)
febbre (30%)
colangite (15%)
Segni principali:
epatomegalia (45%)
splenomegalia (35%)
iperpigmentazione (25%)
xantomi (5%)
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
ERCP
Morbo di Wilson
Definizione: rara malattia
autosomica recessiva caratterizzata da
un difetto del metabolismo del rame,
che si accumula in quantità elevate nel
fegato, nel cervello, nei reni e nella
cornea.
Morbo di Wilson
Manifestazioni cliniche
Epatiche: proteiformi ed aspecifiche
Neurologiche: a carico del sistema extra-piramidale con
incoordinazione dei movimenti fini, tremori a riposo ed
intenzionali, disartria, distonia, atassia
Psichiatriche: turbe del comportamento con quadri
aggressivi neurotici o psicotici
Altre: crisi emolitiche, ematuria, proteinuria, glicosuria,…
EMOCROMATOSI IDIOPATICA
Definizione: malattia ereditaria
trasmessa come carattere autosomico
recessivo caratterizzata da un
deposito eccessivo di ferro nei diversi
parenchimi
CIRROSI EPATICA
COMPLICANZE
Emorragia da rottura di varici esofagee
Ascite
Encefalopatia portoporto-sistemica
Peritonite Batterica Spontanea (PBS)
Sindrome EpatoEpato-Renale
*
*
*Varici esofago-gastriche
secondarie all’ipertensione
portale nei pz con cirrosi epatica
Varici esofagee
Varici esofagee sanguinanti
Emorragia da varici esofagee o del fondo gastrico
Sono responsabili di circa il 15% delle emorragie
digestive superiori
Nel soggetto cirrotico rappresentano la causa più
frequente di sanguinamento superiore
Cause di emorragia digestiva superiore nei pz affetti
da cirrosi alcoolica
Sanguinamento da varici esofagee o del fondo gastrico
50%
Gastrite erosiva, gastropatia congestizia
20-25%
Ulcera peptica
20-25%
Sindrome di Mallory-Weiss
5%
CIRROSI EPATICA
ASCITE
Definizione: raccolta libera di liquido
in cavità addominale
PATOGENESI DELLA RITENTIONE DEI FLUIDI
Ipertensione portale
Ritenzione renale di Na+/H2O
ASCITE
Cirrosi epatica HCV relata
Scompenso ascitico: esame obiettivo
Cirrosi epatica HCV relata
Scompenso ascitico: ecografia
Gastroenterologia Perugia
Trattamento dell’Ascite
Dieta con restrizione sodica (< 50 mEq/die),
riduzione dell’apporto di liquidi
Terapia con diuretici: Spironolattone/Canrenoato di
potassio (fino a 400 mg/die) e Furosemide (fino a 160 mg/die) o
Torasemide 40 mg
Paracentesi “large volume”
• Tipicamente 4 - 5 litri
• Reintegrazione delle perdite proteiche con 8 g di
albumina o 150 ml di plasma expander per litro di
ascite rimossa
Encefalopatia epatica
Stadio Flap
Stato mentale
Disorientato, rallentamento
dell’ideazione
I
+
II
++
Sonnolento, risponde ai
comandi verbali
III
+/
+/--
Stupore, responsivo al
dolore
IV
-
Non responsivo
Modifiche EEG
Minime
Severe
Encefalopatia epatica
Reperti clinici
Sindrome Epato-Renale (I)
Insufficienza renale acquisita a carattere progressivo che si
osserva in pz con malattie epatiche in assenza di cause
conosciute di nefropatie.
Eziopatogenesi:
•
Pressoché assenti le lesioni anatomo-patologiche
•
Alterazione funzionale: riduzione della perfusione renale associata
ad una ridistribuzione del flusso ematico intrarenale cui consegue
uno stato di relativa ischemia corticale.
L’apertura degli shunts cortico-midollari è attribuita a:
1) Endotossine di origine intestinale
2) Incremento dell’attività del sistema nervoso simpatico
3) Riduzione della formazione di prostaglandine renali ad azione
vasodilatatrice (PGE2)
Sindrome Epato-Renale (II)
Manifestazioni cliniche:
Si può manifestare in soggetti con cirrosi epatica, insufficienza epatica
fulminante, epatocarcinoma.
Cause scatenanti: emorragia digestiva intensa, paracentesi ed infezioni
Oliguria ingravescente
Astenia, apatia, anoressia
Vomito, sete intensa
Turbe della coscienza, sonnolenza sino al coma
Esami di laboratorio:
•
Marcata alterazione degli indici di funzionalità epatica:
-
•
Ipoalbuminemia (<3 g/100ml)
Riduzione del tempo di protrombina
Aumento delle transaminasi, ALP e γGT
Alterazione funzionalità renale:
-
↑↑ azotemia
↑ creatininemia
-
Iposodiemia, ipopotassemia
Osmolarità urinaria > 400 mOsmol/L
Peso specifico > 1015
Sodiuria < 10mEq/24h
Normalità del sedimento