Albumina
nel paziente epatopatico
Antonino Picciotto
U.O. “Diagnosi e terapia delle epatiti”
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche
Università di Genova
Definizione di cirrosi
Istologica
Silente o
compensata
Scompensata
Terapia del paziente cirrotico con ascite
Ascite complicata
•
•
•
•
Ascite refrattaria
Peritonite Batterica Spontanea (PBS)
Iponatriemia
Sindrome epatorenale
Ascite refrattaria
Ascite che non può essere mobilizzata o la
cui riformazione non può essere prevenuta
da un trattamento medico intensivo
- Ascite resistente all’azione dei diuretici
(insufficiente azione)
- Ascite intrattabile con i diuretici
(intolleranza alle dosi efficaci)
Criteri diagnostici per l’ascite refrattaria
• Durata trattamento
il paziente deve essere in trattamento diuretico
massimale (spironolattone 400 mg/die e furosemide 160
mg/die) da almeno una settimana e seguire una dieta
iposodica (90 mEq = 5,2 gr di sale)
• Mancata risposta
perdita di peso inferiore a 800 gr in 4 giorni ed
escrezione di sodio urinario inferiore all’introito
alimentare
• Recidiva precoce dell’ascite
ricomparsa di ascite clinicamente rilevabile entro 4
settimane dalla sua mobilizzazione
Ascite refrattaria
Ascite complicata
•
•
•
•
Ascite refrattaria
Peritonite Batterica Spontanea (PBS)
Iponatriemia
Sindrome epatorenale
Peritonite batterica spontanea
Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di oltre 250
neutrofili/ml nell’ascite e/o di una coltura positiva in
assenza di patologie chirurgiche addominali
• Si presenta con i tipici segni della
peritonite oppure può essere totalmente
asintomatica oppure si può presentare con
un’encefalopatia inspiegata o con un
deterioramento della funzione renale
• La sindrome epato-renale è la principale
complicanza della peritonite batterica
spontanea
Patogenesi della PBS
Cirrosi
Ridotta attività immunitaria
Intestino
Traslocazione batterica
Batteriemia
Colonizzazione dell’ascite
Peritonite Batterica Spontanea
Peritonite Batterica Spontanea
Ascite complicata
•
•
•
•
Ascite refrattaria
Peritonite Batterica Spontanea (PBS)
Iponatriemia
Sindrome epatorenale
Iponatriemia
Ascite complicata
•
•
•
•
Ascite refrattaria
Peritonite Batterica Spontanea (PBS)
Iponatriemia
Sindrome epatorenale
Sindrome epato-renale
Grave insufficienza renale caratterizzata da
oliguria con emissione di urine a basso
contenuto di sodio che si manifesta in un
cirrotico in genere ascitico in assenza di altre
cause di danno renale
Patogenesi: vasocostrizione a livello dei nefroni
della corticale con conseguente alterazione
funzionale dell’emodinamica renale, in risposta
alla vasodilatazione sistemica, prevalentemente
splancnica ed alla conseguente ipovolemia
relativa
Sindrome epato-renale
• Può essere favorita da un uso eccessivo
di diuretici o di paracentesi, dalla presenza
di ittero colestatico, emorragia grave,
sepsi
• Tipo 1: rapidamente progressiva
• Tipo 2: progressivo deterioramento in un
arco di tempo da alcune settimane a pochi
mesi
Sindrome epato-renale
criteri diagnostici
Maggiori
• Creatinina > 1,5 mg/dl
• Esclusione di shock, infezioni batteriche, deplezione di
volume, uso di farmaci nefrotossici
• Non miglioramento della funzione renale dopo
sospensione dei diuretici e replezione con 1,5 ml di
soluzione fisiologica
• Non proteinuria o evidenza ecografica di uropatia
ostruttiva o nefropatia
Minori
• Volume urinario < 500 ml/die
• Sodiuria < 10 mEq/l
• Osmolarità urinaria > osmolarità plasmatica
• Non microematuria significativa
• Sodiemia minore di 130 mEq/l
Cirrosi
Vasodilatazione arteriosa splancnica
Vasodilatatori
•Prostaglandine
•Nitrossido
•Peptidi natriuretici
Vasocostrittori
•ADH
•Endoteline
•Sist.nervoso simp.
“Underfilling” arterioso
Stimolazione di vasocostrittori sistemici
Vasocostrizione renale
Cirrosi in stadio terminale
< Vasodilatatori locali
> Vasocostrittori locali
SINDROME EPATO-RENALE
Cirrosi in stadio iniziale
> Vasodilatatori locali e sistemici
Funzione renale preservata
Alterazioni della funzione renale in
rapporto alla gravità della cirrosi
Ascite
Iposodiemia
S. epatorenale
Grado di danno epatico
Cirrosi
compensata
Ritenzione
di sodio
Ritenzione
di acqua
Ritenzione
renale
Sindrome epatorenale
Terapia della sindrome epato-renale
1. Controllo del volume dell’ascite
- paracentesi evacuativa associata ad
espansione plasmatica
2. Modificazione della funzione renale
- vasocostrittori ed albumina umana
3. TIPS (non in pazienti con bilirubina > 5 mg/dl
e/o Child-Pugh score > 11)
Terapia della sindrome epato-renale
Vasocostrittori e albumina
• Terlipressina (0,5 mg e.v. ogni 4 ore da
aumentare a 1 ed eventualmente a 2 mg
ogni terzo giorno in caso di mancato
effetto) + Albumina (1 gr/Kg al 1° giorno
quindi 20-40 gr/die nei giorni successivi)
• Midodrina (sino a 12,5 mg x 3/die per os al
fine di raggiungere un incremento della
P.A media di 15 mmHg) + Octreotide (sino
a 200 µg x 3/die s.c.) + Albumina (20-40
gr/die)
Considerazioni
• Nel paziente cirrotico l’albumina è indicata:
- durante la paracentesi per ridurre lo sviluppo
della disfunzione circolatoria post-paracentesi
- in pazienti con PBS per ridurre lo sviluppo di
insufficienza renale
- in pazienti con s.epatorenale in associazione
con vasocostrittori (ancora non ben definito se
l’albumina svolga un ruolo chiave)
- nell’iponatriemia diluizionale (ancora non ben
definito il ruolo dell’albumina in rapporto ad altri
espansori plasmatici)