Anna Balbi
Belgirate, 14 dicembre 2013
CASO CLINICO
Donna di 59 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C (LAENNEC), MELD 28
Ottobre 2008 viene ricoverata in Medicina
Seguita in DH per paracentesi ed emotrasfusioni
(ultimo accesso 15 giorni prima)
All’ingresso:PAO 95/60, ASCITE ED EDEMI DECLIVI
RALLENTATA MA COLLABORANTE
ESAMI: HB 7.9 – CREATININA 3.7 vs. 1.33 – NA 118
Non PROTEINURIA nè EMATURIA
Ecografia Addome superiore:
NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, NON ECTASIE PIELO/CALICEALI
TERAPIA DOMICILIARE
LASIX 25 2C X 2, KANRENOL 100 2 C X 2, KONAKION 10 GOCCE X 2
LANSOX 30 1 C – NORMIX 1 C X 3
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DOMANDE A CUI DARE RISPOSTA
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L’aumento della creatininina in quanto tempo si è realizzato?
Appare disidratata?
Ci sono state variazioni della diuresi giornaliera?
Vi è stato un aumento di diuretici?
È presente uno stato di shock?
Ha assunto di recente FANS?
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Diagnosi di sindrome epatorenale
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Aumento della creatinina > 1.5/2.5 in cirrosi ascitogena
Assenza di Shock (PAO < 90), disidratazione (vomito, diarrea,
eccessiva risposta ai diuretici) NEFROTOSSICITA’ da FANS
DANNO PARENCHIMALE (assenza di proteinuria e microematuria)
ALTERAZIONI ECOGRAFICHE DI TIPO OSTRUTTIVO
NESSUNA RISOLUZIONE DOPO ESPANSIONE DI VOLUME
(CREATININA < 1.5 DOPO STOP DIURETICI, FISIOLOGICA 1.5 LITRI,
ALBUMINA 1 GRAMMO/KG)
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SINDROME EPATORENALE
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TASSO DI MORTALITA’ > 50% A 1 MESE
COMPLICANZA SEVERA DELLA CIRROSI EPATICA ASCITOGENA (10%)
ALTERATA CIRCOLAZIONE RENALE CON AUMENTO DELLE RESISTENZE
INTRAPARENCHIMALI E VASODILATAZIONE SISTEMICA
PAZIENTI ASCITICI CHE SVILUPPANO AUMENTO DELLA CREATININA
TIPO 1: (rapido e progressivo in 1-2 SETTIMANE)
TIPO 2 (più lento e graduale) con PROGNOSI MIGLIORE
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TERAPIA
CREATININA 3.7 – BILIRUBINA 8 – SODIEMIA 118 –
POTASSIEMIA 7.8 ALBUMINA 2.8 g/dl
Espansione di volume e stop diuretici in DH
BICARBONATO 1.4 % 250 CC, CALCIO GLUCONATO 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA,
ESAME COLTURALE LIQUID ASCITICO (NEGATIVO)
Terapia in reparto
GLIPRESSINA 1FIALA IN 250 FISIOLOGICA IN 6 ORE
GLUCOSATA 10% + 2 FIALE NACL, + HR 8 UI 500 CC X 2
ALBUMINA 1 FLACONE X 2 - LASIX 3 FIALE X 2
KAYEXALATE 20 GRAMMI X 3 - LAEVOLAC 1 CUCCHIAIO X 3
PANTORC 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA, LEVOXACIN 1 FLACONE IV
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EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO
DATA
3/10
CREATININA 3.7
4/10
5/10
6/10
10/10
15/10
3.6
3.5
2.5
2
1.3
BILIRUBINA
8
7.8
SODIEMIA
118
134
POTASSIEMI 7.8
A
PROTEINE
5.1
4.3
ALBUMINA
63%
57%
5.4
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ECG
Il 43% dei soggetti che ricevono terlipressina
possono sviluppare eventi cardiovascolari
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TIPO DI RISPOSTA ALLA TERAPIA
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La risposta si definisce completa se il paziente trattato presenta a
distanza di 2 settimane una creatinina < 1.5 mg/dl, senza aver fatto
ricorso alla dialisi o al trapianto
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Nei pazienti trattati con terlipressina + albumina ciò si verifica nel
25% dei pazienti trattati, mentre il tasso di risposta completa si
dimezza nei soggeti trattati con albumina + placebo
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CASO CLINICO
Uomo di 47 anni affetto da cirrosi epatica di Laennec giunge in visita
epatologica per ascite «refrattaria». Da 2 settimane improvviso aumento
dell’ascite e comparsa di edemi declivi. Nonostante l’aumento della terapia
diuretica il paziente continua ad aumentare di peso (11 kg in 2 settimane)
e la diuresi si riduce progressivamente a 600 cc nelle 24 ore
La terapia diuretica attuata nell’ultima settimana è stata la seguente:
Lasix 500 ¼ c x 2, Luvion 1 c
Esami ematochimici recenti:
Hb 14.8 g/dl, creatinina 1 mg/dl, sodiemia: 130, potassiemia 4.1
Albumina 2.9 g/dl, Bilirubina totale 1.9 mg/dl
Non segue misure dietetiche particolari
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ASCITE REFRATTARIA
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Quali diuretici sta assumendo il paziente e quale il dosaggio?
Sono insorte complicanze in concomitanza dell’aumento
della dose?
Quante volte nel corso dell’ultimo anno il paziente è
diventato resistente alla terapia diuretica?
Il paziente ha assunto FANS?
Sta attuando la restrizione sodica nella dieta?
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LA TERAPIA DIURETICA
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Furosemide 160 mg die + canrenoato di potassio 400 mg die
Sono insorte encefalopatia epatica o insufficienza renale?
Gli inibitori delle prostaglandine possono ridurre l’escrezione
sodica trasformando una forma sensibile ai diuretici in una ascite
refrattaria
Il nostro paziente stava assumendo una quantità eccessiva di
furosemide la cui attività veniva annullata dalla condizione
di iperaldosteronismo
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TERAPIA
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Si riduce l’introito di sodio con la dieta
Si modifica la terapia diuretica: Kanrenol 200 x 2
Lasix 25 2c x 2
Si consiglia il monitoraggio della diuresi delle 24 ore
Si avverte il paziente di non assumere FANS
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RISULTATO CLINICO

Dopo 15 giorni il paziente arriva in visita di controllo e riferisce di aver
avuto un calo ponderale di 9 kg e la diuresi delle 24 ore si attesta ormai
intorno a 1700 cc.
Esami ematici:
Hb 14.1 g/dl, creatinina 0.9 mg/dl, sodiemia: 136, potassiemia 4.3
Albumina 3.0 g/dl, Bilirubina totale 1.7 mg/dl
Dunque l’ascite non era refrattaria!
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COSA ERA ACCADUTO?

La prescrizione dei FANS aveva indotto una inibizione delle
prostaglandine con vasocostrizione renale

Il paziente non stava attuando una dieta iposodica

La terapia diuretica prescritta era inappropriata e rischiava di
portare il paziente all’insufficienza renale
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ATTENTI A NON ESAGERARE
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1 mese dopo il paziente torna in visita di controllo ed appare astenico e
ha perso altri 5 kg. Riferisce un senso di sete e crampi muscolari
Cosa suggerire?
Riduzione della terapia diuretica
Mantenere la restrizione sodica
Proseguire nel monitaraggio della diuresi
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CASO CLINICO
Donna di 67 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C HCV correlata, MELD 21
Ottobre 2011
giunge alla nostra osservazione in DH per aggravamento dell’ascite
Sino a quel momento gestita dal medico curante
All’ingresso:PAO 120/70, peso 68 kg, ASCITE tesa ma non edemi declivi
Nessuna alterazione del sensorio
ESAMI: HB 10.5 – CREATININA 0.7– NA 138
Non PROTEINURIA né EMATURIA
Ecografia Addome superiore:
NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, ascite copiosa e splenomegalia
TERAPIA DOMICILIARE
LASIX 25 2C X 2, KANRENOL 100 2 C X 2,
NON HA ASSUNTO FANS né altri farmaci nell’ultimo mese
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Gestione della paziente
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Sulle urine delle 24h (volume 550 cc), campionate dai
familiari della paziente, vengono dosati: Sodio (56 mmol),
creatinina (480 mg) ma, nel timore di raccolta incompleta
viene comunque effettuata la raccolta delle urine delle 24h
ore (circa 800 cc) che evidenzia sodiuria di 73 mmoli,
creatinina 768 mg
Si attua paracentesi evacuativa di circa 9 litri con successiva
infusione di 2 flaconi di albumina
Si invia in laboratorio campione per esame colturale
RISULTATI
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Nei giorni successivi la paziente prosegue terapia diuretica e dieta
iposodica, infusione di albumina 1 flacone al giorno
L’esame colturale del liquido ascitico risulta negativo
Viene dimessa con terapia diuretica massimale
Si sottolinea la necessità di attenersi alla dieta iposodica
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DOPO 15 GIORNI

La paziente rientra in Day-Hospital per rivalutazione e
l’ascite è di nuova tesa!

Domanda: si tratta davvero di un’ascite refrattaria?
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COSA FACCIAMO?
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
Viene ripetuta la paracentesi, ma senza valutare
l’esame colturale del liquido ascitico
Si somministrano 4 fiale di lasix e si va a valutare la
sodiuria delle 8 ore succesive che risulta essere di 63
mmoli
Viene esclusa su questa base la resistenza ai diuretici e
si rinvia la paziente a domicilio sottolineando che non
dovrà aggiungere sale nella dieta
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L’EVOLUZIONE SUCCESSIVA
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Dopo 20 giorni viene rivalutata in ambulatorio:
All’esame obiettivo vi è presenza di ascite, non tesa
La diuresi giornaliera registrata una volta ogni settimana è
risultata mediamente di 1400 cc
Si programma visita di controllo dopo 2 settimane: la diuresi si è
mantenuta della stessa entità ma il peso della paziente si è
ulteriormente ridotto
Dunque non si trattava di ascite tesa ma di scarsa aderenza
della paziente alle misure dietetiche
Si riduce la TERAPIA DOMICILIARE
LASIX 25 3 c al giorno, KANRENOL 100 1 c x 2
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CASO CLINICO
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Una donna di 67 anni affetta da cirrosi di laennec CHILD-C sino ad
allora con ascite ben controllata dalla terapia diuretica si presenta
con ascite tesa. Non è mai stata sottoposta a paracentesi.
La diuresi delle 24 ore si è ridotta nell’ultima settimana a 600 cc
tanto che il MMG ha aumentato la terapia diuretica
In DH viene effettuata paracentesi evacuativa di 7 litri e si chiede
al laboratorio la determinazione della conta dei PMN che risulta >
250 cell./mm3
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Quando è utile il colturale?
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Se PMN > 250 cell./mm3

Negli casi sarà la clinica a suggerirlo
COSA FARE ORA?
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Iniziamo terapia antibiotica empirica con cefotaxime 2 g x 3 IV
Gli esami di laboratorio effettuati evidenziano:
GB: 4560, piastrine 118.00, creatinina 1.3 mg/dl, bilirubina totale:
2.2 g/dl, INR 1.2
Effettuiamo infusione di albumina
Perché???
Vogliamo prevenire la
Sindrome Epatorenale
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LA DIAGNOSI …
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E.Coli viene isolata dal campione di liquido ascitico esaminato,
dunque la diagnosi viene confermata ma alcuni quesiti restano
aperti…
Per quanto tempo proseguire la terapia antibiotica?
Esistono farmaci alternativi?
Devono essere sempre somministrati endovena?
È davvero utile somministrare albumina in questo tipo di pazienti
considerati i costi e le difficoltà di approvvigionamento?
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