Come misurare la proteinuria in età pediatrica [ Referenze] AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 1-2 | gennaio-giugno 2013 10 Q uesto documento riguarda la proteinuria nei bambini apparentemente sani nei quali viene spesso scoperta casualmente nel corso di esami eseguiti per ragioni diverse dal sospetto di patologia renale. La prevalenza di proteinuria in un singolo campione urine è stimata tra 5% e 15%. È necessario ripetere fino a tre esami in un intervallo di alcune settimane per verificare che una proteinuria sia persistente. Per verificare che una proteinuria sia persistente dovrebbero essere usate le prime urine del mattino. Il National Kidney Foundation Consensus Panel ha riportato che anche dopo 4 esami, il 10,7% dei bambini presenta proteinuria in 1 campione su 4. Solo lo 0,1% però presenta positività di tutti e 4 i campioni, enfatizzando che è la persistenza della proteinuria ad essere significativa, sebbene sia molto meno frequente del riscontro di una proteinuria su un singolo campione. Diagnosi di proteinuria L’ i Ved e an.c.h . . pag 4 a cura di Michaela V. Gonfiantini American Academy of Pediatrics non raccomanda più lo screening di routine dei bambini sani per patologie renali con esame delle urine. Il multistix urine comunemente usato, tra le varie proteine presenti nelle urine rileva l’albumina a concentrazione ≥15 mg/dl per un volume urinario di 2 l/die (escrezione di albumina ≥300 mg/die in un adulto), mentre non è in grado di individuare la microalbuminuria (escrezione di albumina di 30-300 mg/die in un adulto). Considerando che il test più diffuso per la proteinuria è il multistix urine si dovrebbe in realtà parlare di albuminuria. In laboratorio vengono invece misurate diverse proteine (anche altre proteine plasmatiche e proteine prodotte da reni e vie urinarie), quindi la proteinuria sarà maggiore dell’albuminuria. A livello renale l’albumina viene inoltre degradata, di conseguenza la misura dell’albumina come molecola intera è comunque una sottostima dell’albumina filtrata dal rene. Il multistix urine è il test più conveniente per l’esame routinario, ed è spesso il test che identifica una proteinuria in un individuo asintomatico. L’urina dovrebbe essere testata il prima possibile dopo l’emissione e lo stix letto dopo 60 secondi dall’immersione. Urine diluite nell’arco della giornata possono sottostimare la proteinuria, mentre urine concentrate possono indicare una proteinuria significativa quando questa non è severa. Falsi positivi possono essere dovuti a un pH >8 o a contaminazione del campione con disinfettanti cutanei, mentre farmaci o sangue possono rendere la lettura difficile. Lo stix fornisce una stima semiquantitativa della proteinuria: Tracce = 5-20 mg/dl 1+ = 30 mg/dl 2+ = 100 mg/dl 3+ = 300 mg/dl 4+ = >2000 mg/dl. Referenze Proteinuria in età pediatrica Significato della proteinuria Proteinuria ortostatica È la principale causa di proteinuria in età pediatrica (spesso in adolescenti alti, fisicamente attivi e di costituzione magra). Tale reperto va confermato su un campione urine prelevato al risveglio, senza eseguire alcuna attività prima della minzione e dopo aver completamente svuotato la vescica prima di coricarsi la sera prima. È una condizione benigna priva di significato clinico. La proteinuria delle 24 ore può raggiungere 1000 mg/die su raccolta delle 24 ore oppure essere nel range nefrosico su una singola minzione. Generalmente non persiste oltre la terza decade, ma è prudente eseguire un test per proteinuria annuale. In caso di positività ≥1+ nelle urine del mattino sono indicati ulteriori accertamenti. ••• La proteinuria indica un’alterazione della permeabilità e selettività della barriera di filtrazione glomerulare. Se non ortostatica o transitoria la proteinuria indica sempre una patologia glomerulare. | gennaio-giugno 2013 11 L a proteinuria generalmente indica un’alterazione della permeabilità e selettività della barriera di filtrazione glomerulare. Se non ortostatica o transitoria la proteinuria indica sempre una patologia glomerulare. Le urine dovrebbero sempre essere esaminate per la presenza di proteinuria in tutti i bambini con ematuria, edemi, ipertensione, azotemia, scarso accrescimento, anomalie di reni e vie urinarie riscontrate con la diagnostica per immagini. Nella più comune causa di sindrome nefrosica in età pediatrica (la sindrome nefrosica a lesioni minime idiopatica) la prima manifestazione clinica può essere rappresentata da gradi variabili di edema facciale o periorbitario che vengono erroneamente attribuiti ad allergia. L’esame delle urine dovrebbe pertanto essere eseguito in tutti i bambini con edema anche se di entità lieve. L’ematuria macroscopica spesso determina una positività delle proteine, ma lo stix è relativamente insensibile all’emoglobina libera e non reagisce con i globuli rossi intatti. La positività delle proteine nell’ematuria macroscopica è dovuta all’albumina plasmatica che accompagna gli eritrociti nelle urine. La quantità di albumina plasmatica che accompagna gli eritrociti in 1 ml di sangue intero in 100 ml di urine determina solo una reazione in “tracce”. Una proteinuria di grado elevato evidenziata in uno stix su urine con ematuria macroscopica non dovrebbe essere conside- AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 1-2 In caso di stix con proteinuria superiore a “tracce” bisogna eseguire una stima quantitativa della proteinuria. Nei bambini più grandi e negli adolescenti si può eseguire una raccolta delle 24 ore. La proteinuria nei bambini più grandi è di 200 mg/ die anche se è preferibile rapportare la proteinuria alla superficie corporea con un range di riferimento <100 mg/m2/die. Nei bambini più piccoli è più conveniente misurare la proteinuria su un singolo campione urine del mattino. Attualmente questo metodo è diffuso anche per i bambini più grandi. Con la concentrazione di proteine e creatinina è possibile calcolare il rapporto proteine/creatinina. Valori di riferimento sono: nei bambini >2 anni <0,2 mg di proteine per mg di creatinina; tra 6 e 24 mesi <0,5 mg di proteine per mg di creatinina. Un valore fino a 2 è considerato nel range sub-nefrosico. Valori >2-3 si riscontrano nella sindrome nefrosica (fino a 15 nella tipica sindrome nefrosica). Questi valori sono basati su una massa muscolare media e potrebbero non corrispondere in bambini malnutriti, perché va considerata la variazione dell’escrezione di creatinina in funzione della superficie corporea. Gli adolescenti maschi hanno una massa muscolare maggiore rispetto alle femmine. Per un ragazzo di 14-18 anni con peso e altezza al 50° percentile il valore limite del rapporto proteine/ creatinina è 0,13. Una proteinuria transitoria e di grado lieve può essere presente nel bambino durante un episodio febbrile o dopo attività fisica intensa. L’esame va ripetuto dopo la scomparsa della febbre o 2-3 giorni dopo l’attività fisica. Referenze Proteinuria in età pediatrica rata come dovuta al sangue, perché potrebbe essere spia di una lesione glomerulare sottostante. Range di proteinuria sub-nefrosico e nefrosico AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 1-2 | gennaio-giugno 2013 12 I n età pediatrica la proteinuria in range nefrosico è >1000 mg/m2/die. Per un bambino di 2 anni di età con una sindrome nefrosica idiopatica a lesioni minime, una escrezione di 500-600 mg in 24 ore rappresenta una proteinuria in range nefrosico; in un bambino di 9-10 anni saranno 1000 mg in 24 ore. Una proteinuria nel range subnefrosico non distingue una lesione glomerulare relativamente benigna da una di tipo severo. La biopsia può essere necessaria per la ulteriore definizione. Il riscontro accidentale di proteinuria non ortostatica nel range subnefrosico in assenza di ematuria in un bambino sano va monitorizzato con esami delle urine ogni 4-6 mesi. Se compare un trend di proteinuria in aumento che supera i 300 mg/m2/ die o un rapporto proteine/creatinina di 0,5-1 in un campione di urine al risveglio, o in caso di superamento del limite del range nefrosico, è necessaria la biopsia renale. La glomerulonefrite postinfettiva è raramente accompagnata da proteinuria nel range nefrosico. La proteinuria può persistere durante le prime settimane ma poi rapidamente si risolve. Dovrebbero essere eseguiti esami delle urine periodici per verificare la completa risoluzione. Se persiste proteinuria di grado lieve per più di 12 mesi dalla diagnosi dovrebbe essere considerata la biopsia. Una proteinuria può originare da un rene patologico monolaterale come nella nefropatia da reflusso o nel rene ipoplasico o displasico. In caso di proteinuria di grado elevato andrebbe però valutato anche il rene controlaterale “sano”. Proteinuria nel diabete mellito L a proteinuria può preannunciare la progressione verso la nefropatia diabetica legata ad uno scarso controllo glicemico evidenziato da un’elevata concentrazione di emoglobina glicosilata. Il primo indicatore di danno glomerulare è la microalbuminuria, non diagnosticabile con il multistix. Attualmente sono disponibili strisce reattive specifiche per la microalbuminuria. Il trattamento precoce con ACEinibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina è stato dimostrato ritardare o prevenire la progressione della nefropatia diabetica nel diabete tipo 1, pertanto tutti i bambini e adolescenti con diabete tipo 1 o 2 dovrebbero essere sottoposti a ••• Il primo indicatore di danno glomerulare è la microalbuminuria, non diagnosticabile con il multistix. monitoraggio annuale per microalbuminuria. Alcuni specialisti iniziano il trattamento nefroprotettivo ancora prima della comparsa di microalbuminuria, in particolare se l’emoglobina glicosilata è costantemente >8%. Accertamenti in caso di proteinuria persistente I l riscontro di proteinuria persistente (>1+ o con rapporto proteine/creatinina >0,2) in un bambino apparentemente sano, è segno di un potenziale severo danno renale sottostante. Gli accertamenti successivi comprendono: anamnesi ed esame obiettivo (con particolare attenzione alla misurazione della pressione arteriosa e alla ricerca di edemi, rash, valutazione della crescita); valutazione quantitativa dell’escrezione proteica (rapporto proteine/creatinina su campione urine del mattino); esame del sedimento urinario per eritrociti dismorfici e cilindri; determinazione dei valori ematici di azoto, creatinina, elettroliti, albumina, colesterolo, complemento, TAS, ANA e antiDNA; esami per epatite B, C e HIV. È utile l’esame ecografico per la stima delle dimensioni renali, la valutazione dell’ecostruttura e del rapporto cortico-midollare . Tratto da: Ronald J. Kallen. Pediatric proteinuria. Medscape. Aggiornato al 26 marzo 2013.