Mitic Award 2013
Medtronic Italian best Case Award
Trattamento combinato EVAR + TEVAR con tecnica chimney + snorkel
in sandwich technique per duplice malattia aneurismatica
toracica ed addominale
Speaker: Dr. Federico Barbui
Azienda ULSS 18 REGIONE VENETO
UOC di Chirurgia Vascolare
Ospedale S.M. della Misericordia -
ROVIGO
Pz di 80 aa con ATA e AAA bilobato IUXTArenale
1
2
3
• ICTUS 2009
• tabagismo
• Dislipidemia
• Ipertensione arteriosa
• Ipertrofia prostatica
• Neoplasia sin.
Ureterovescicale T1G1N0
• (RESEZIONE TRANSURETRALE con
POSIZIONAMENTO DI TUTORE
URETERALE -giugno2012)
 ANEURISMA AORTA
TORACICA 5 cm
sacciforme poco sopra lo
iato diaframmatico
 ANEURISMA AORTA
ADDOMINALE
iuxtarenale senza
colletto prossimale,
doppio bulging con
diametri di 7 cm e 6 cm
 PROGRAMMA : Intervento
in un unico tempo
Indagini pre-operatorie
•Ecocardiogramma da stress FE Vsx 66.5%
•Coronarografia : Coronarie indenni
•Spirometria : FEV1=1.54 (Pletismografia non valutabile per scarsa
collaborazione )
•Ecococolordoppler TSA : stenosi 20 % al bulbo carotideo bilaterali
• Creatininemia pre operatoria 1,24 mg/dl
•Nefroangiofotoscintigrafia renale sequenziale DTPA-TC 99m (NAFS)
GFR ml/min % = 67% a dx, 33% a sx
•Rivalutazione Urologica per definizione delle prospettive terapeutiche :
Escluso un intervento di nefroureterectomia e resezione vescicale parziale,
solo follow up endoscopico.
ANGIOTAC PREOPERATORIA
ANGIOTAC preoperatoria
3°
: :TEVAR
Chimney
12°
°STEP
step
STEP : EVAR
Snorkel Sandwich
INGAGGIO da a. femorale di
INSERIMENTO DA SIN DEL
A.RENALE DESTRA E
CORPO PROTESICO
POSIZIONAMENTO
ENDURANTin Aorta
IMPIANTO
VIABAHN
(6F ) PAJ061502
ENBF2816C145EE
Toracica
di
“a snorkel”
VALIANT3232C150TEE
INGAGGIO A.RENALE
TUBO
AORTICO
SINISTRA
E
ENDURANT
ENTF
POSIZIONAMENTO
EMBOLIZZAZIONE
DELLA
3232C70EE
ADVANTA 6x38mm
SACCA CON COILS
COOK 20-20 E 10-10
Rilascio
Viabahn
CONTROLAT.
LEGrenale
destra
e stent ADVANTA 6
ENLW1620C95EE
X 38 mm (7 F) in RENALE
SIN.
ED ESTENSIONE ILIACA
SINISTRA ELNW1620C80EE
ESTENSIONE SU RENALE
SIN CON ADVANTA 7 X 22
mm (7 F)
CUFFIA AORTICA
ENDURANT
ENCF3232C45EE
4° STEP :
Endobanding
(Embolizzazione sacche
aneurismatiche)
EMBOLIZZAZIONE
CON
COILS COOK 10-10 E
20-20
GLUBRAN 1 CC E
LIPIODOL
MISCELATI
ATTRAVERSO
CATETERE
MICROPROWLER
0.21
Colla di Fibrina
TISSEEL
(22 cc)
ANGIOGRAFIA FINALE :
NON EVIDENZA DI ENDOLEAK - ART. IPOGASTRICA SINISTRA NON OPACIZZATA
1
• TEVAR
• EMBOLIZZAZIONE SACCA
TORACICA
2
• IMPIANTO ADDOMINALE
• POSIZIONAMENTO di PROTESI
RICOPERTE in RENALE SIN. via
BRACHIALE e RENALE DX via
FEMORALE
3
• COMPLETAMENTO DELL’
APPOGGIO PROSSIMALE CON
TUBO RETTO E CUFFIA
ENDURANT
• ENDOBANDING
• TEMPO TOTALE INTERVENTO 8H
Decorso post operatorio :
Canalizzazione intestinale regolare
Lieve rialzo della creatininemia con
normalizzazione alla dimissione 1.17
mg/ml )
Nessun deficit neurologico.
Dimissione in settima giornta P.O.
Valutazione funzionalità renale pre e post impianto
PREINTERVENTO
POSTINTERVENTO
1.24 mg/dl
creatininemia
1.67 mg/dl 2°giorn.
PO
1.17 mg/dl 7°giorn.PO
1.33 mg/dl a 6 mesi
NAFS
GFR ml/min
(%)
43,5
(tot)
DX 67 - SIN 33
45,6
(tot)
DX 58 - SIN 42
A 6 mesi
SCINTIGRAFIA RENALE
PRE OPERATORIA
A 6 MESI
Controllo TAC post impianto a 60 gg
CONTROLLO TAC a 6 mesi
La procedura di esclusione endovascolare toracica (15 cm) ed
addominale abbinata ad una procedura snorkel e chimney
con SANDWICH nella stessa seduta non presenta a nostro
giudizio controindicazioni a condizione che sia effettuato
un adeguato monitoraggio della pressione liquorale intra
e postoperatorio nelle prime 72 h .
La tecnica chimney e snorkel o periscope con
una sandwich technique (CHIMPS) associata ad
un’ embolizzazione della sacca aneurismatica
con coils , glubran + lipiodol e colla di fibrina
(Tecnica dell’ Endobanding) appare proponibile
nel trattamento di aneurismi aortici addominali
con colletto prossimale corto o inesistente in
pazienti ad alto rischio chirurgico .