TERAPIA
SOSTITUTIVA RENALE
CONTINUA
IN UTI
•I pazienti affetti da insufficienza renale aumentano
ogni anno di 50/100 nuovi casi per milione di abitante
•La frequenza di questa patologia fra
i pazienti
ricoverati per malattie mediche è del 2-5%
•Fra i pazienti critici ricoverati in terapia intensiva è
del 23%
•Fra i pazienti trattati con supporto renale continuo
la mortalità rimane tra il 40 e 80%
L’insufficienza renale solo raramente è un problema
isolato nel malato critico, spesso si associa ad altre
patologie in un quadro assai variegato di insufficienza
multiorgano.
La prognosi del paziente dipende dalla
patologia di base anche utilizzando al meglio le
terapie di supporto degli organi insufficienti.
In questi ultimi anni si sta prospettando un
ruolo non solo di supporto ma terapeutico per
le terapie sostitutive continue della funzione
renale - CRRT - .
Non esistono trials controllati e studi
prospettici che abbiano dimostrato un chiaro
vantaggio dei trattamenti continui rispetto ai
trattamenti intermittenti . (Brivet FG, 1996;
Metha R, 1996).
La scelta di un trattamento di supporto renale
extracorporeo dipende dall’efficacia della tecnica
e
dai
possibili
effetti
collaterali
che
l’accompagnano.
I trattamenti continui sono, perciò, da preferire,
poiché riproducono più fedelmente la normale
funzione renale, avendo, così, un minore impatto
sulle funzioni vitali, soprattutto sulla funzione
cardiovascolare.
Instabilità
emodinamica
Carico
idrico
RCP
Catecolamine
Aumentato
catabolismo
Aminoglicosidi
Infezione
I
n
t
e
r
s
t
i
z
i
o
F
l
u
s
s
o
e
m
a
t
i
c
o



cellula
E
D
E
M
A
INDICAZIONI ALLA CRRT
•
•
•
•
•
Oligo/anuria
Instabilità emodinamica
Elevata assunzione di liquidi
Elevato punteggio Apache assoluto (>28)
Insufficienza multiorganica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oliguria (diuresi < 200 ml/12 ore)
Anuria
Iperkaliemia
Acidosi severa (pH<7.1)
Sovraccarico idrico
Encefalopatia uremica
Pericardite uremica
Alterazioni Na+ (Na+>160 o <115 mmol/l)
Ipertermia
Intossicazione da farmaci dializzabili
CVVH
CVVHD
CVVHDF
CRRT
CVVH
CVVHDF
CVVHD
CAVHD
Continuous
Venous
Arterial
Venous
Hemofiltration
HemoDialysis
HemoDiaFiltration
Continuous Veno Venous Hemofiltration
CVVH
Reintegro
• Permette
di
rimuovere
soluti attraverso convezione.
• Permette
Ultrafiltrato
alti volumi di
ultrafiltrato usando liquido di
riempimento che può essere
somministrato prima o dopo
il filtro.
• La
pompa
garantisce
adeguati flussi ematici per
mantenere la quota di
ultrafiltrato richiesto.
Continous VenoVenous HemoDialysis
CVVHD
•Permette
di rimuovere
soluti per diffusione.
• Dilalizzato
controcorrente
ematico
è
i
pompato
al
flusso
Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration
CVVHDF
Reintegro
• Provvede a rimuovere il
soluto attraverso un processo
di convezione e diffusione
simultaneamente.
Dializzato
Ultrafiltrato
• Permette di alti volumi di
ultrafiltrazione usando fluidi
di reintegro che possono essere
somministrati sia pre che post
filtro.
• Il dializzato è pompato
simultaneamente
controcorrente al flusso
ematico.
La diffusione è il movimento di un soluto a seguito
di una differenza di concentrazione (gradiente).
Il risultato pratico è che il soluto si muove dal
compartimento a concentrazione maggiore verso
quello a concentrazione minore.
Il movimento cessa quando la concentrazione nei due
compartimenti è identica.
La velocità di diffusione dipende dalla differenza di
concentrazione ai due lati della membrana dialitica, e
dalla permeabilità della membrana stessa (superficie e
caratteristiche intrinseche della membrana)
Si parla di convezione quando un soluto viene
trascinato attraverso una membrana dal flusso del
solvente all’interno del quale è disciolto, sfruttando un
gradiente di pressione.
Si ottiene in questo modo la rimozione di un fluido
con le stesse caratteristiche dell’acqua plasmatica
(ultrafiltrazione)
La velocità di ultrafiltrazione dipende in questo caso
non solo dalle caratteristiche della membrana ma anche
dalla differenza di pressione ai due lati della stessa
R. Bellomo - C. Rocco. Intensive Care Medicine 1999
VANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI
1) Migliore stabilità emodinamica
2) Correzione lenta e duratura delle alterazioni idroelettroliti
3) Alimentazione parenterale libera
4) Eliminazione dei mediatori della MOFS
5) Più precoce recupero della funzione renale
SVANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI
1) Anticoagulazione continua
2) Sindrome da “consumo”
3) Inadeguata eliminazione di urea e potassio
4) Immobilizzazione
5) Sovraccarico di lattato
Parametri emodinamici da monitorare
Catetere arterioso
Catetere venoso centrale
Pressione arteriosa
media
Pressione venosa centrale media
Curva arteriosa
Valutazione della curva di
pressione venosa
Frequenza cardiaca
(variazioni respiratorie)
EGA
Cateterismo dell’arteria polmonare
L’IPOTENSIONE rappresenta la principale
indicazione per i CRRT (Manns M, 1997).
Esiste una correlazione diretta tra tipo di
membrana e sopravvivenza (HaKim R,1994).
La dose e l’intensità della terapia sostitutiva è
in grado di influenzare l’outcome del paziente
critico (Van Bommel EFH, 1995) .
STABILITA’ CARDIOVASCOLARE
• Specialmente
nei casi di MOFS rappresenta il
principale vantaggio dei trattamenti sostitutivi continui
della funzione renale rispetto a quelli intermittenti
• Circa il 10% di tutti i pazienti con IRA non può essere
trattato con l’IHD mentre traggono beneficio dal
trattamento continuo
• Non
studi prospettici, ma dati confermati da uno
studio retrospettivo
(Bellomo R. Intensive Care Medicine 1999)
COMPLICANZE DEI TRATTAMENTI CONTINUI
Tecniche
1) Malfunzionamento
dell’accesso vascolare
2) Coagulazione del circuito
3) Kinking del catetere
e del circuito
4) Flusso ematico insufficiente
5) Disconnessione di linee
6) Embolia gassosa
7) Errore nei bilanci
8) Perdita di efficienza del filtro
Cliniche
1) Sanguinamento ed ematomi
2) Trombosi (3%)
4) Infezione e sepsi
5) Reazioni allergiche
6) Ipotermia
7) Perdita di nutrienti
8) Insufficiente depurazione
9) Ipotensione, aritmie
OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE
Massimo effetto coagulante
all’interno del filtro
Minore effetto sistemico
per limitare il rischio di
emorragia
ANTICOAGULAZIONE
• La scoagulazione prolungata aumenta il
rischio di sanguinamento (5 - 26%).
• Una scoagulazione insufficiente comporta
il rischio della perdita di efficienza e di
coagulazione del sistema
• SEGNI DI CLOTTING:
- rapporto BUN dialisato/plasma < 0.8
- UHF <150 ml/ora in CAV-HD e CVV-HD
- UHF < 500 ml/ora in CVVH
La vita media del filtro oltre che dall’eparina può
essere allungata
 eseguendo un accurato priming del filtro con
soluzione eparinata
 mantenendo elevati flussi ematici per tutta la
durata del trattamento
 ricorrendo alla tecnica di prediluizione
ANTICOAGULAZIONE
• Eparina
• Procedura senza Eparina
• Scoagulazione Regionale con Eparina
Infusione arteriosa di eparina controbilanciata
dall’infusione venosa di solfato di protamina
( piastrinopenia ,ipotensione arteriosa da protamina)
• Scoagulazione Regionale con Citrato
(ipocalcemia, alcalosi metabolica)
• Altre metodiche:
prostaciclina (alti costi, ipotensione)
eparine a basso peso molecolare.
ANTICOAGULAZIONE CON EPARINA
- Eparina nel liquido di lavaggio
(1-5 UI/ml circa 5000 UI in 2lt di fisiologica)
- ”Bolo” iniziale
10-30 UI/kg circa 2000 UI nella linea arteriosa
- Infusione continua
5-15 UI/kg • ora circa 500 UI/ora
MONITORAGGIO
• Eseguire APTT (linea arteriosa e venosa) ogni 4-6/h
• Se APTTa > 45 s, ridurre la velocità di infusione di 100
UI/ ora
• Se APITv < 65 s, aumentare la velocità di infusione di
100 UI/ ora soltanto se APTTa < 45 s
• Se APTTa < 40 s, aumentare la velocità di 100 VI/ora
• Mantenere APTTa tra 40-45 s
(Modificata, da' Siegler MH., Teehan BP., Continuous renal replacement therapy in treating
the critically patient with acute renal failure. In Principles and practice of medical intensive
care, a cura di RW, Carlson e MA. Geheb, WB Saunders. Philadelphia.1993).