Rapporti arterie renali
VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALI
TECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME



Color o power Doppler renale
per l’evidenziazione dei flussi
Posizionamento del volume
campione sul segnale colore
di interesse:
 aa.segmentali: seno renale
 aa. interlobari: margine
laterale piramidi
 aa.arciformi: base
piramidi
PRF e WF calibrati al minore
valore possibile in assenza di
aliasing
Rene destro normale.
Color-Doppler in scansione
trasversale. L’angolo di
correzione è posizionato a
livello di un’arteria
interlobare. L’analisi
spettrale rivela che nel
volume
campione è compresa oltre all’arteria interlobare anche la vena
corrispondente, il cui spettro è collocato al di sotto della linea zero. Lo
spettro arterioso presenta la tipica modulazione sisto-diastolica, con
rapido tempo di accelerazione ed ampia componente diastolica.
VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALI
TECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME


Possibili solo valutazioni
qualitative (presenza o assenza
di segnali flussimetrici) e semiquantitative (calcolo di RI e PI)
I valori di PI e RI vanno
espressi come media di tre
misurazioni consecutive
effettuati a livello delle regioni
superiore, media e inferiore di
entrambi i reni
RESISTANCE INDEX
Vel. sistolica max – Vel telediastolica
Vel. sistolica max
PULSATILITY INDEX
Vel. sistolica max – Vel. telediastolica
Vel. media
FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE
NEL SOGGETTO NORMALE
Spettro Doppler normale: picco
sistolico precoce seguito da flusso
continuo
durante
la
diastole
(parenchima
a
basse
resistenze
vascolari)
RI nella popolazione normale adulta
0,58 ± 0.05
0.62 ± 0.04
0.59 ± 0.013
0,57 ± 0,04
0,60 ± 0,01
Platt JF, AJR 1989
Kim SH, J Ultrasound Med 1990
Sauvain JL, Ann Radiologie 1991
Knapp R, J Ultrasound Med 1995
Keogan M, Radiology 1996
Rene normale
Rene normale PD
FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE NEL
SOGGETTO NORMALE

0,70: limite superiore normale di RI nel soggetto adulto normale

Bambini < 10 anni di età: RI tendenzialmente maggiore che negli
adulti (0-1 anno: 0,68 ± 0,06; 1-10 anni: 0,66 ± 0,06; > 10 anni: 0,58 ±
0,05)
Platt JF, AJR 1992
Vade A, J Ultrasound Med 1993

Adulti normali: RI positivamente correlato all’età; può superare 0.70
nei soggetti sani di età > 60 aa
Terry JD, J Ultrasound Med 1992

Adulti normali: incremento RI nel rene residuo del donatore dopo
nefrectomia per trapianto di rene da donatore vivente (pre-trapianto
0,67 ± 0,04, 6 e 12 settimane dopo 0,73 ± 0,05)
Shokeir AA, J Urol 2003
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Graduale deterioramento
delle funzioni emuntorie
renali per la presenza di
patologie parenchimali
diffuse

Si distinguono nefropatie
glomerulari,tubulari,
interstiziali e vascolari

La biopsia renale
costitusce il golden
standard diagnostico
Harrison’s, Principles of Internal
Medicine, 11th Ed. 1991
CAUSE DI I.R.C. IN TRATTAMENTO
DIALITICO IN EUROPA (1985-1987)
%
Glomerulopatie
Nefropatie interstiziali
Eziologia sconosciuta
Nefropatia diabetica
Nefropatia vascolare
Malattie cistiche
Nefropatie secondarie a
malattie sistemiche
Altro
24,1
17,3
14,8
12,0
10,3
8,3
4,6
8,5
NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICI
Irregolarità del profilo renale
Riduzione spessore parenchima
cortico-midollare
Aspetto anomalo delle piramidi
Lunghezza rene < 9 cm e/o
volume renale < 125 cm3
NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICI
 Incremento ecogenicità corticale
Grado 0: ecogenicità corticale < ecogenicità epatica
Grado 2: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica
< ecogenicità seno renale
Grado 1: ecogenicità corticale = ecogenicità epatica
Grado 3: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica
= ecogenicità seno renale
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
RI aa.interlobari in 41 pz
sottoposti a biopsia renale
0,8
RI medio
0,7
0,6
0,75
0,5
0,58
0,4
0,3
0,2
0,1
0


Nefrop. tubulointerstiziali e
vasculitiche
Nefrop.
glomerulari
Nessuna correlazione con ecogenicità
parenchimale
Correlazione positiva con creatininemia
Platt JF, AJR 1990
NEFROPATIA LUPICA

RI aa interlobari in 34 pz con
LES e IRC sottoposti a biopsia
renale



RI > 0.7 in 10/34 pz (29%)
RI correlato a creatininemia e
indice di cronicità (sclerosi
glomerulare e fibrosi interstiziale)
ma non ad indice di attività
infiammatoria (ipercellularità
glomerulare, essudati leucocitari,
necrosi fibrinoide, semilune
cellulari, trombi ialini)
RI > 0.7 e indice di cronicità
significativamente predittivi di
insufficienza renale progressiva
Platt JF, Radiology 1997
INS.RENALE PROGRESSIVA
PARAMETRO
P
RI
0.004
Indice di cronicita
0.026
Creatininemia
0.287
Indice di attività
0.128
Proteinuria/24h
0.830
C3
0.789
C4
0.256
Età
0.275
Ac anti-DNA
0.851
RI aa interlobari in 28 pz con nefropatia
cronica in follow up (durata media 3 anni)
RI < 0.7 (20 pz): funzione
renale stabile nel tempo
RI > 0.7 (8 pz): insufficienza
renale progressiva
• Incremento medio creatinina: 42%
• IRC rapidamente progressiva: 5/8 pz
Splendiani G, Clin Nephrol 2002
162 pz con Insufficienza Renale Cronica
RI aa segmentali < 0.8: 137 pz
RI aa segmentali > 0.8: 25 pz
Sopravvivenza e funz.renale stabile
100%
90%
80%
70%
RI
RI
<0,8
<0,8
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Odds ratio (dialisi o morte)
RI<0.8
Univ.
12 mesi
36 mesi
RI
RI>0.8
>0,8
RI
>0,8
Multiv.
RI > 0,80
110
211
Proteinuria > 1 g/die
77
46
121
4.3
CrCl < 40 ml/min
• RI > 0.8 è un fattore predittivo indipendente di progressione di malattia nei pz
con insufficienza renale cronica (sens. 64%, spec. 98%, VPP 92%, VPN 91%)
• RI è prognosticamente più importante di CrCl e proteinuria
Radermacher J, Hypertension 2003
Diabete insulino-dipendente. Color-Doppler del rene destro in scansione
longitudinale. Il rene, un po’ ingrandito, presenta struttura e vascolarizzazione
normali. A fronte di tale quadro l’IR risulta, invece, molto elevato (IR=0.95).
NEFROPATIA DIABETICA

RI aa. interlobari in 98 pazienti diabetici

Assenza nefropatia:
RI 0,62+/-0,09
Nefrop. iniziale (proteinuria e creatininemia<1,4
mg/dl): RI 0,64+/-0,09
Nefrop. conclamata
(creatininemia>1,4 mg/dl): RI 0,83+/-0,11



Correlazione positiva tra RI, creatininemia e
creatinina clearance
Platt JF, Radiology 1994

Nei pz.diabetici con nefropatia iniziale RI non
discrimina tra pazienti con o senza
microalbuminuria
Ishimura E, Kidney International 1997
Okten A, Acta Radiol 1999
Stenosi a. renale lieve
Stenosi moderata a. renale
Stenosi serrata arteria renale dx
Stenosi serrata arteria renale dx: a
flusso aorta, b arteria renale
NEFROPATIA IPERTENSIVA
• RI aa.interlobari in 128 ipertesi e
61 normali
• RI ipertesi 0,66±0,05, normali 0,60±0,03
• Correlazione positiva con età, durata
e stadio dell’ipertensione, CrCl,
pressione arteriosa sistolica e media
• L’incremento di RI potrebbe essere
predittivo di nefroangiosclerosi
e IRC negli ipertesi
Galesic K, Angiology 2000
PREDIZIONE DEL DANNO D’ORGANO
• RI aa.interlobari in 211 ipertesi
• Correlazione significativa di RI con segni
precoci come albuminuria e spessore
della parete carotidea
Pontremoli R, Nephrol Dial Transpl 1999
• RI aa.interlobari in 102 ipertesi e
12 controlli
• Prevalenza di RI > 0,7 significativamente
maggiore negli ipertesi con ipertrofia
ventricolare sinistra e aterosclerosi carotidea
Shimizu H, Hypertens Res 2001
NEFROPATIA IPERTENSIVA
131 pz con stenosi a.renale unilaterale trattati con successo (chirurgia o angioplastica)
 RI aa.segmentali di entrambi i reni
< MAP
> CrCl
Dialisi
Morte
RI > 0,8
1/35
7/35
16/35
10/35
RI < 0.8
90/96
93/96
3/96
3/96


RI>0,80 identifica i pz con stenosi dell’arteria renale che non beneficiano di correzione
della stenosi (sens. 94%, spec. 53%)
Radermacher J, N Engl J Med 2001
VASOCOSTRIZIONE RENALE NELLA
CIRROSI EPATICA
PATOGENESI MULTIFATTORIALE




Attivazione del sistema renina-angiotensinaaldosterone
Ipertono simpatico
Incremento dei livelli plasmatici di ADH
Ridotta produzione renale di prostaglandine
vasodilatatrici
RI AA. INTERLOBARI
0,8
Colli Radiology '92
Sacerdoti Hepatology '93
Zironi Eur J Ultr '94
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
cir r otici ascitici
cir r otici non
ascitici
car cinosi
per itoneale
nor mali
RI AA.INTERLOBARI IN 44 CIRROTICI

RI correlato con VFG, PA,
attività reninica plasmatica e
clearance dell’acqua libera

Insieme ad altri 8 parametri,
RI è significativamente
predittivo di sopravvivenza
all’analisi univariata
Maroto A, Hepatology 1994
RI AA.INTERLOBARI IN 180 CIRROTICI
RI > 0,7 tempo 0: 76/180 pz
 Sviluppo di disfunzione renale
(creatininemia > 1,5 mg/dl)
RI > 0,7:
 RI < 0,7:


42/76 pz
6/104 pz
(55%)
(6%)
Sviluppo di sindrome epato-renale
RI > 0,7:
 RI < 0,7:

20/76 pz
1/104 pz
RI<0.7
(26%)
(1%)
Platt JF, Hepatology 1994
RI>0.7
0,8
Cirrosi ascite refrattaria
0,7
Cirrosi ascite responsiva
0,6
Cirrosi no ascite
Normali
0,5
0,4
0,3
Rivolta R, Hepatology 1998
0,2
0,1
0
RI a.renale
RI
RI aa.arciformi
aa.interlobari
 La distribuzione del flusso intrarenale nei normali e nella cirrosi tende a
preservare l’area corticale
 L’ischemia corticale è caratteristica dell’ascite refrattaria
Estesa trombosi neoplastica della vena renale sinistra. Color in scansione
trasversale. La vena risulta alquanto dilatata e presenta materiale ecogeno
endoluminale, in assenza di flusso. Si osserva soltanto segnale colore marginale
espressione di neoangiogenesi a livello dei vasa vasorum.