Ipertensione nefrovascolare
e
nefropatia ischemica
Prevalenza e storia naturale delle stenosi
dell’arteria renale
30%progressione
90% MEDIA
10% FIBRODISPLASTICA
>f ; 20-40aa ; 2/3 distale
10% INTIMA e
AVVENTIZIA
STENOSI ARTERIA
RENALE
100%progressione
90% ATEROSCLEROTICA
50% stenosi progressiva in
5 aa
>m ; >50aa ; diabetici;ats diffusa;
(10% occlusione completa)
ostiale e 1/3 prossimale
Renal-artery
stenosis and
hypertension
Renal-artery
stenosis
Hypertension
Renal-artery stenosis,
hypertension, and
chronic renal failure
Renal-artery
stenosis and
chronic renal
failure
Chronic renal
failure
Safian and Textor, NEJM 2001
Caratteristiche cliniche dell’IRV
• Improvvisa insorgenza di ipertensione dopo i 50 anni
• Familiarità ipertensiva negativa
• Ipertensione grave o rapido peggioramento
• Resistenza alla terapia medica
• Soffio addominale
•Retinopatia III-IV stadio
• Segni di vasculopatia aterosclerotica in altri distretti
•Ipopotassiemia
• Insufficienza renale (anche lieve o di natura inspiegabile)
• Asimmetria renale
• Proteinuria
Variazioni emodinamiche ed ormonali
nell’ipertensione nefrovascolare
Ischemia renale
 renina
inibizione
 Pressione
arteriosa
 angiotensina
 aldosterone
 resistenze
periferiche
Sodioritenzione
autoregolazione
 gittata cardiaca
 gittata cardiaca
Modelli di IRV
Pressione
Arteriosa
ARP
Volume Plasmatico
normale
normale
normale
La diagnostica dell’ipertensione
nefrovascolare deve mirare a:
• Dimostrare l’esistenza di una stenosi
• Prevederne la curabilità
Incidenza di stenosi dell’arteria renale in pazienti normotesi ed ipertesi
Normotesi (303)
Età
Ipertesi (193)
normale
stenosi
normale
stenosi
31-40
7
3
6
10
41-50
26
8
14
22
51-60
99
35
28
50
Oltre 60
69
56
15
48
Totale
201
102
63
130
66
34
33
67
%
Eyler WR, Radiology, 1982
Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV
Studiare l’attivazione del SRA :
Profilo reninico (+ test al captopril)
Studiare la funzione renale :
Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine
Studiare la perfusione renale :
Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril)
Studiare l’albero vascolare renale :
Ecodoppler arterie renali
TC spirale
Angiografia RMN
Arteriografia a sottrazione digitale
Studiare la struttura renale:
Biopsia renale (emboli di colesterolo - Nefroangiosclerosi)
Doppler e rene
Accurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale
Arterie renali normali
VRdx
VRdx
ARdx
VRsn
Ao
Colonna
VRsn
ARsn
ARdx
ARsn
Ao
Colonna
Analisi spettrale
• In ecografia, l’indice di resistenza intrarenale costituisce
uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave
fisiopatologica nelle nefropatie mediche
nefroangiosclerosi
Analisi spettrale
• Indice di resistenza arterioso (IR) = (vs-vd)/vs
velocità
(valore soglia = 0.70)
vs
vd
tempo
100
Radioisotopic Renography ( ±Ace-I)
a
b
100
75
75
50
50
Grade 1
Normal (Grade 0)
0
0
0
100
Normal
25
25
5
10
15
20
25
0
30
Time, minutes
c
100
75
Grade 2A
50
25
Normal
25
0
0
5
10
15
20
Time, minutes
25
10
15
20
25
30
Time, minutes
d
75
Grade 2B
50
0
5
30
Normal
Grade 3
0
5
10
15
20
25
30
Time, minutes
Split renal function /L to R ratio; A max; SKGFR (DTPA)/ SKRPF (OIH or MAG 3); T max (DTPA);
MTT; % Residual Cortical activity (IOH and MAG 3).
Arteriografia
Interobserver variability in the angiographic assessment of RAS
Presence of RAS
Radiologists
A and B
RK
LK
0.82
0.86
Grading into 9 categories
(< 30%, 30-39 %, 40-49 % etc)
Grading into 2 categories
(< 50%, 50-100 %)
0.65 (0.57-0.63)
0.60 (0.50-0.69)
0.70 (0.62-0.78)
0.77 (0.70-0.85)
0.66 (0.58-0.74)
0.66 (0.57-0.75)
(0.77-0.86) (0.82-0.90)
A and C
0.68
0.72
(0.62-0.74) (0.66-0.77)
B and C
0.69
0.79
(0.63-0.75) (0.74-0.84)
Inter observer agreement was determined with k weighted statistics: k = observed-expected by chance / 1expected by chance.
k <0.2 poor; 0.2-0.4 fair; 0.4-0.6 moderate; 0.6-0.8 good; > 0.8 very good. Numbers
in parenthesis are 95% CI.
The DRASTIC Study Group, J Hypertens 1999
True-Positive Rate (Sensitivity), %
Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis
100
80
60
CTA, Gadolinium-enhanced MRA
Non Gadolinium-enhanced MRA
40
Ultrasonography
Captopril renal scintigraphy
20
Captopril test
0
0
20
40
60
80
100
False-Positive Rate (1 – Specificity), %
55 articles, 4317 patients
G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001
Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dell’IRV
• Basso
Ipertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici
sospetti
• Medio
Ipertensione grave, refrattaria alla terapia
Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pz > 50 aa
Soffio addominale sospetto
Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari
• Elevato
Ipertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o
refrattarietà ala Tx
Ipertensione accelerata o maligna
Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB
Asimmetria delle dimensioni renali
Criteri prognostici della PTRA nella
Nefropatia Ischemica
IR
reversibile
IR
irreversibile
Dimensioni reni
> 9-9.5 cm
< 9 cm
Creatinina
< 4 mg/dl
> 4mg/dl
I.R. intrarenali
< 0.8
> 0.8
Scintigrafia
Perfusione presente
Perfusione assente
Arteriografia
Albero vasc.
Poststenotico
visualizzabile
Albero vasc
poststenotico non
visualizzabile
Strategie terapeutiche
•Angioplastica ± posizionamento di stent di Palmaz
• Rivascolarizzazione chirurgica
•Terapia medica
Clinical Suspect of RAS
Low ( < 1%)
Medium ( 5 - 15%)
High ( > 25%)
Non invasive evaluation
No further
Test
(US Doppler; MRA, CTA)
RAS absent
Follow clinically
RAS present
Nuclear imaging to
estimate fractional flow
to each kidney
Treat risk factors
Unilateral RAS and
symmetric perfusion
Unilateral RAS and
asymmetric perfusion
Consider Revascularization
Bilateral RAS