LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
LINEE GUIDA 1999
OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità
ISH – Società Internazionale dell’Ipertensione Arteriosa
Da: Journal of Hypertension, 1999; 17:151-183
LINEE GUIDA 2003
ESH – Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa
ESC – Società Europea di Cardiologia
Sotto gli auspici dell’ISH
Da: Journal of Hypertension, 2003; 21:1011-1053
Website: www.eshonline.org
IPERTENSIONE ARTERIOSA “SECONDARIA”
Indicazioni cliniche
Ipertensione severa o resistente
Aumento acuto dopo valori stabili
Provata età di insorgenza, prima della pubertà
o oltre i 50 anni
Età < 30 anni e anamnesi familiare negativa
per ipertensione
“Prevalenza” dell’ipertensione secondaria
Studi di comunità
ca. 1%
Studi in ambienti specialistici
ca. 10%
“Cause” di ipertensione secondaria
• Renali
malattie renali parenchimali
ipertensione nefrovascolare
malattia policistica
vasculiti
idronefrosi
nefropatia diabetica
trapianto renale
tumore secernente renina
Ipertensione nefroparenchimale
Test di screening
• Creatininemia (clearance creatinina)
• Esame urine con sedimento
• Ecografia renale
Stenosi dell’arteria renale
(SAR)
•Invecchiamento della
popolazione
•Riscontro occasionale di SAR
in concomitanza di indagini angiografiche
complesse in pazienti con aterosclerosi
multidistrettuale.
Il quesito più importante nella diagnosi di SAR
è SE e QUANDO trattare
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
(RAS)
ALDOSTERONE
“PREVALENZA” DELLA SAR
•nella popolazione anziana è sicuramente elevata
•In pazienti anziani non selezionati è stata
dimostrata mediante ecocolorDoppler una
prevalenza del 6.8%
La prevalenza è maggiore quando coesistono altre
manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi:
•nei pazienti sottoposti a coronarografia la prevalenza
varia dal 12 al 24%
•nei pazienti con ictus è dell’ 11%
•nei pazienti con malattia vascolare periferica è intorno
al 40%
In base ai dati anamnestici e all’esame obiettivo si può
selezionare una popolazione con una prevalenza elevata
di stenosi dell’arteria renale
(intorno al 25-30%)
la SAR è associata a una mortalità cardiovascolare estremamente
elevata ed è stato stimato che il rischio di morte nei pazienti con SAR è
pari a quello dei pazienti con cancro del colon
DIAGNOSI PRECOCE!! nella popolazione a rischio
“Manifestazioni cliniche” della SAR
•una ipertensione resistente alla terapia farmacologica
•edemi polmonari recidivanti (flash)
•Crisi anginose
•insufficienza renale terminale
In particolare la insufficienza renale secondaria alla SAR
sembra essere in progressivo aumento
“Cause” di ipertensione nefrovascolare
.
Placca ateromasica
.
Displasia fibromuscolare
Cause “rare” di ipertensione nefrovascolare
.Aneurisma
.Infarto renale focale o massivo
.Malformazioni arteriovenose
.Vasculiti autoimmuni
.Stenosi dell'arteria iliaca in trapianto renale
.Tumori producenti renina
CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATE
ALLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
• Anamnesi positiva per forte consumo di sigarette
• Ipertensione resistente all’uso di più farmaci
antipertensivi
• Ipertensione a decorso accelerato
• Ipertensione associata ad insufficienza renale senza
cause apparenti
• Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACEinibitori
• Presenza di soffio para-ombelicale o addominale
• Edema polmonare ricorrente senza evidenza di
cardiopatia
• Dimensioni asimmetriche dei reni
2 problemi
1)diagnosi “anatomica” di una SAR
2) prevedere gli effetti di una eventuale
rivascolarizzazione sul comportamento dei valori
pressori, sul recupero della funzione renale, sulla
prevenzione dell’insufficienza renale terminale
Esame obiettivo
· Soffio
addominale
· Reperti suggestivi di arteriopatia carotidea o
periferica
· Severa retinopatia
Diagnostica di laboratorio
· Ipopotassiemia con potassiuria elevata
· Proteinuria
Attività reninica elevata e
aldosterone plasmatico elevato
DIAGNOSI ANATOMICA
•Arteriografia
•TC spirale dei vasi renali
•Angiorisonanza magnetica (angioRM)
•ColorDoppler (CD)
diagnosi anatomica indiretta mediante lo studio
della velocità di flusso all’interno del vaso stenotico.
Stenosi emodinamicamente significativa: Stenosi =/> 70%
Gradiente pressorio post-stenosi =/> 30 mmHg
La diagnosi “anatomica” con gli ultrasuoni
Il CD oltre a permetterci di diagnosticare la presenza di
una stenosi mediante lo studio della velocità all’interno
dell’arteria renale, fornisce utili dati sullo stato dei vasi
intrarenali.
l’indice di resistenza (IR) :
velocità sistolica-velocità diastolica/velocità sistolica
IR nei soggetti normali e in giovane età
0.5-0.6
IR >0.7 = le resistenze sono considerate patologiche.
Tuttavia va considerato che negli anziani e nei bambini l’indice
può superare fisiologicamente questo valore.
La TC
spirale
Per molti aspetti la TC spirale è superiore alla stessa arteriografia
almeno per quanto riguarda le stenosi prossimali
Rispetto alla RMN: capacità di visualizzare le calcificazioni e
gli stent metallici
grosso limite:
Cospicue quantità di mezzo di contrasto anche se gli ultimi multidetector a rapida
acquisizione permettono di usarne quantità minori.
Ciò rende sostanzialmente controindicato l’esame nei pazienti con insufficienza
renale moderata-severa in particolare se diabetici.
L’angioRM e lo studio funzionale dei reni stenotici
possibilità di ottenere contemporaneamente dati anatomici
e funzionali:
•la quantità del flusso arterioso
•le caratteristiche del flusso
•la perfusione tissutale renale
•la funzione escretoria del rene interessato dalla stenosi
L’angiografia
il gold standard per la valutazione anatomica di una
stenosi dell’arteria renale.
Tuttavia è stata riportata una importante variabilità
nell’entità della stenosi stimata da diversi operatori
Scintigrafia renale con ACE-inibizione
Un test positivo indica solamente l’attivazione del
sistema renina angiotensina e niente altro.
La presenza di una scintigrafia negativa in presenza di una stenosi anche del
70-80% all’arteriografia non è un falso negativo. Semplicemente ci dice
che quella stenosi non è in grado di attivare il sistema RAA, perché non
determina l’adeguata caduta di pressione al livello del barocettore dell’arteriola
afferente o, qualche volta, perché il sistema è iporesponsivo. Viceversa
l’attivazione del sistema in assenza di stenosi non è un falso positivo ma ci dice
solamente che è presente un meccanismo diverso dalla stenosi in grado di
attivare il SRAA (per esempio una disidratazione).
Cosa fare in presenza di una stenosi
La presenza di SAR non significa relazione tra la lesione
anatomica e il danno renale e nemmeno indica con certezza una
progressione verso l’insufficienza renale terminale.
mettere in relazione la stenosi con le patologie
eventualmente presenti (ipertensione, insufficienza
renale) e valutarne la capacità di determinare un
danno renale evolutivo.
In realtà, a parte alcune situazioni cliniche ben codificate, l’utilità
dell’intervento di rivascolarizzazione non è facile da stabilire.
Terapia
sono disponibili
3 possibilità:
• Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa il 90% dei casi,
calcioantagonisti o AII antagonisti)
• Angioplastica renale percutanea con o senza applicazione di stent
•Rivascolarizzazione chirurgica
In presenza di stenosi renale bilaterale o di stenosi monolaterale in monorene, la terapia
medica impone un’ estrema cautela per il rischio di insufficienza renale acuta
I vantaggi “teorici” della rivascolarizzazione sono di tre
tipi:
•la normalizzazione o il miglioramento del controllo
pressorio
•il recupero funzionale renale (= minore incidenza di
eventi cardiovascolari)
•la prevenzione dell’end stage renale disease
1)La normalizzazione pressoria
=/< 140/90 mmHg senza alcuna terapia
farmacologica
raro (10-20% dei casi) nelle forme ateromasiche
più frequente nelle forme displasiche
può ridurre il numero dei farmaci antipertensivi
necessari (30-50%)
Tale vantaggio, non trascurabile ma nemmeno decisivo per la
prognosi del paziente, va pesato contro il rischio di complicanze
della manovra
2) Il recupero funzionale renale
nel 25-30% dei casi
non facile da prevedere
3) La progressione verso l’insufficienza renale
fenomeno multifattoriale
solo in parte ben conosciuto
Una delle cause di tale progressione è indubbiamente l’occlusione
completa della (delle) arteria (e) renale (i)
3-17% dei casi nel giro di alcuni anni
Questo significa che nella grande maggioranza dei casi le arterie
restano pervie per molti anni.
Intervenire quindi in tutti i casi per prevenire
l’occlusione è un non senso
L’atteggiamento più saggio è quindi quello di monitorizzare i
pazienti ed intervenire quando si ha la certezza che il grado di
stenosi va aumentando o la funzione renale va peggioramdo o i
diametri renali si vanno riducendo.
QUANDO RIVASCOLARIZZARE È UN ATTO
DOVUTO
• Nei pazienti con stenosi emodinamicamente significativa ed
associata a ipertensione severa e resistente alla terapia
• Peggioramento funzionale renale dopo ACE inibitori, quando
tali farmaci sono indispensabili (es: scompenso cardiaco,
ipertensione severa)
• Dialisi dipendenza ma con diametri renali sostanzialmente
normali
• “Flash pulmonary edema” recidivante, o SCA
• Pazienti con aspettativa di vita ragionevole
Controindicazioni a rivascolarizzazione
•Ipertensione stabile da lungo tempo
•Regime terapeutico accettabile
•Malattia parenchimale bilaterale (alto IR nel rene controlaterale)
•Funzione renale stabile
•Comorbidità severe
• ENDOCRINE
aldosteronismo primario
iperplasia surrenalica bilaterale
feocromocitoma
sindrome di Cushing
distiroidismo
iperparatiroidismo
acromegalia
1954 Conn : ipertensione + ipopotassiemia*
IPERALDOSTERONISMO
Prevalenza
4-14%
Media: 6%
Adenoma che produce Aldosterone
(APA)
Iperplasia surrenalica bilaterale
65-70%
25-30%
* Presente solo nel 50% dei casi
Prevalenza di aldosteronismo I in rapporto alla PA
•Il Randomized Aldactone Evaluation Study
(RALES)
•l’Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction
Heart Failure Efficacy and Survival Study
(EPHESUS)
benefici del trattamento con anti-aldosteronici in
termini di ridotta morbidità e mortalità che appare
almeno in parte indipendente dall’effetto sui livelli
di PA
Selezione di I livello
Test di screening
Esami di II livello
Conferma diagnostica
Terapia
Selezione di I livello
•Astenia
•Crampi
•Ipertensione resistente a terapia
•Non-dipper alla ABPM
Test di screening
•Potassiemia
•Potassiuria
•Emogasanalisi
•Dosaggio renina (PRA)
•Dosaggio aldosterone plasmatico
Dissociazione tra renina e aldosterone plasmatici
Rapporto Aldosterone plasmatico/renina (PRA)
Cut off =/> 64 pmol/mU
e
Alsosterone plasmatico
(clinostatismo > 500 pmol/L
An aldosterone-to-renin ratio > 23
pg/ml per pg/ml
the cut-off value
Prevalenza di aldosteronismo primario
prima e dopo aldosterone/renina come test di screening
Esami di II livello
Test da carico di Na: SF 2L in 4 h
Aldosterome plasmatico : < 6 pg/dl (166 pmol/L)
normale
Aldosterone plasmatico : > 10 pg/dl (277 pmol/L)
Aldosteronismo primario
Terapia
•Medica
Anti-aldosteronici
•Iperplasia surrenalica
•APA non chirurgici
durata ipertensione
risposta a anti-aldosteronici
età < 55 aa.
•Chirurgica
Adrenalectomia laparoscopica
•APA chirurgici
Lateralizzazione
Diam. > 1 cm
INCIDENTALOMI
“Sindrome di Cushing”
una condizione clinica conseguente ad una lunga esposizione ad
una eccesso di glucocorticoidi.
Classificazione
.ACTH dipendente
.Malattia di Cushing
.Sindrome da ACTH ectopico
.Sindrome da secrezione ectopica di CRH
.ACTH indipendente
.Iatrogena
.Adenoma surrenalico
.Iperplasia micronodulare
.Iperplasia macronodulare
Segni clinici
Rapido aumento di peso
Obesità centrale
Ipertensione arteriosa
Facies pletorica
Astenia muscolare
Intolleranza al glucosio o diabete mellito
Riduzione della libido o impotenza
Depressione o psicosi
Osteopenia o osteoporosi
Ecchimosi
Iperlipidemia
Disordini mestruali
Strie rubre più larghe di 1 cm
Ricorrenti infezioni opportunistiche o batteriche
Acne
Irsutismo
Diagnosi
Profilo cortisolemico
Cortisolo urinario
Test al desametazone
Dosaggio ACTH
TAC/RMN (ipofisi, surrene)
Terapia
•Chirurgica
•Medica
FEOCROMOCITOMA
Presentazione clinica
Ipersecrezione di metanefrina, epinefrina, dopamina
Aumentata attività simpatica centrale
•Ipertensione arteriosa (ipertensione parossistica)
•Cefalea
•Tremori
•Sudorazione
•Ipotensione ortostatica (basso volume plasmatico)
•Pallore
•Poliuria
•Iperglicemia
•Poliglobulia (+ eritropoietina)
•Disordini psichiatrici
•CMPD
Feocromocitoma familiare
•M. di von Hippel-Lindau
•Feocromocitoma
•Angiomi retinici
•Emangioblastoma cerebellare
•Cisti renali e pancreatiche
•Carcinoma renale
•MEN2
a) Carcinoma midollare tiroide
Iperparatiroidismo da iperplasia I paratiroidi
b) Neurinomi delle mucose
neurogangliomatosi intestinale
abito marfanoide
•Neurofibromatosi
Test di laboratorio
Metanefrine urine 24 h : > 1.2 mg/die
Catecolamine plasmatiche: > 2000 pg/ml
Test di soppressione con clonidina:
catecolamine plasmatiche prima e 3 h dopo
se < 500 pg/ml = no feocromocitoma
Cromogranina A
Test strumentali
•RMN
•TAC
•PET
•Scintigrafia
TERAPIA
Adrenalectomia laparoscopica
Preparazione medica all’intervento:
7-10 gg prima: alfa-bloccante (Dibenzilina 10 mg/die)
Target: PA < 120/80 mmHg (seduto)
PAS > 90 mmHg (ortostatismo)
Dieta ++ in NACl
2-3 gg prima: beta-bloccante
Crisi ipertensiva:
Nitroprussiato 0.5-5 microg/Kg/min
Fentolamina 2-5 mg ev
COARTAZIONE
AORTICA
• FARMACI E SOSTANZE CHIMICHE
ciclosporina
contraccettivi orali
glicocorticoidi
amine simpaticomimetiche
FANS
eritropoietina
antidepressivi
anoressizzanti
decongestionanti nasali
cocaina
etanolo
litio
alimenti ricchi in NaCl
• GRAVIDANZA
• COARTAZIONE AORTICA
• CAUSE NEUROLOGICHE
• OBESITA’
• SINDROME APNEE NOTTURNE
• FAV
Insulino
resistenza
OSA
ipossia - ipercapnia
ROS
(radicali liberi)
Ag II
Ipertono simpatico
Eventi cardiovascolari
Ipertensione
arteriosa
Ipertensioni “genetiche”
• Ipertensione glucocorticoidi sensibile
• Sindrome di Liddle
• Sindrome da eccesso apparente di
mineralcorticoidi
(ecccesso liquirizia)
“SEGNI” DI IPERTENSIONE SECONDARIA
Ipertensione nefrovascolare
Aumento acuto di creatininemia dopo ACEI
O sartani
Ipertensione moderata/severa in paz. con ateroSclerosi diffusa o asimmetria dei reni
Episodi ripetuti di EPA (flash)
Soffio addominale
Malattie renali
Creatininemia aumentata
Esame urine alterato
Contraccettivi orali
Correlazione tra comparsa di ipertensione
E uso del farmaco
Feocromocitoma
Crisi ipertensive
Triade: cefalea gravativa, palpitazioni, sudorazione
Aldosteronismo primario
Ipopotassiemia inspiegabile, con potassiuria elevata
(50% potassiemia normale)
Sindrome di Cushing
Facies a luna piena, obesità centrale,
astenia dei muscoli prossimali, ecchimosi
Storia di uso di steroidi
Sindrome delle apnee notturne
Russamento, sonnolenza diurna, cefalea
e confusione, spec. in obesi
Coartazione aortica
Ipertensione negli arti superiori con
ipotensione negli arti inferiori
Ipotiroidismo
TSH aumentato, sintomi di ipotiroidismo
Iperparatiroidismo primario
Aumento PTH, Ipercalcemia
Conferma diagnostica e Terapia