MALATTIE GLOMERULARI.
Dipartimento di Medicina Clinica e
Scienze Immunologiche
S.S. Nefropatie Mediche Sperimentali.
Responsabile: Prof. Aurelio Vittoria
STRUTTURA DEL
GLOMERULO.
• Cellule Epiteliali Parietali
• Cellule Epiteliali Viscerali: Podociti
• Matrice e Cellule Mesangiali
(ORGANO MESANGIALE)
• Cellule Endoteliali
• Membrana Basale
GLOMERULOPATIE.
Membrana Basale
•
•
•
Collagene di tipo IV (sei diversi tipi) e da Proteoglicani (eparan
solfati)
Carica Elettrostatica Negativa: selettività filtro glomerulare
I Processi Pedicellari creano tra loro gli spazi di filtrazione
Organo Mesangiale
•
•
•
•
•
Cellule Muscolari Lisce modificate, supporto per i capillari
Controllo Flusso Sangue Intraglomerulare (la contrazione è
regolata dall’A-II)
Fagocitosi
Rilascio di Mediatori dell‘Infiammazione
Produzione di Matrice Extracellulare
Come le glomerulopatie
interferiscono con la funzione
renale?
• Danno Glomerulare  perdita di proteine e
globuli rossi nelle urine
• Il rene non può più eliminare i prodotti finali di
scarto del metabolismo intermedio
• La proteinuria provoca ipoalbuminemia
• Le proteine nel sangue funzionano come una
spugna che riassorbe i fluidi tissutali in eccesso
che poi il rene elimina
• I fluidi si accumulano nei tessuti periferici
(viso, mani, piedi, bacino  edema)
GLOMERULOPATIE
• Le glomerulopatie vengono classificate come primarie
quando la patologia è limitata al rene e le conseguenze
sistemiche che ne possono derivare sono una
conseguenza della disfunzione glomerulare
• Si definiscono invece secondarie quando fanno parte di
una malattia multisistemica (ad es. lupus eritematoso
sistemico)
• Acute sono le patologie glomerulari che si instaurano in
settimane o pochi mesi, croniche quelle che impiegano
mesi o anni
DANNI IMMUNOLOGICI
• Immunoglobuline (GN da
ImmunoComplessi)
• Danno Cellulo-mediato (GN
Paucimmune)
• Cytokine (GSFS primitiva)
• Attivazione Persistente
Complemento (GN
Membranoproliferativa)
GLOMERULOPATIE
•
•
•
•
•
La maggior parte delle malattie glomerulari ha una patogenesi
su base immunitaria, spesso autoimmunitaria, di tipo
anticorpale
Più raramente è coinvolta l’immunità di tipo cellulare
Anticorpi combinandosi con gli antigeni e complemento in
circolo formano immunocomplessi circolanti che si depositano
nei glomeruli
Gli anticorpi possono essere diretti contro normali antigeni
glomerulari o antigeni che si sono "impiantati" nel glomerulo, e
formare complessi immuni "in situ"
Antigeni: DNA (ad es. nel lupus eritematoso sistemico),
Batteri (Streptococchi di gruppo A, Treponema pallidum),
Virus (Epatite B o C)
Parassiti: Malaria (Plasmodium malariae)
Antigeni tumorali (CEA)
GLOMERULOPATIE
Localizzazione degli immunocomplessi:
• Gli Anticorpi anti-membrana basale formano un deposito
lineare liscio sul lato subendoteliale della membrana
basale stessa
• Gli immunocomplessi (circolanti o che si formano "in
situ" con gli antigeni da impianto) producono aggregati
granulari glomerulari (subendoteliale, subepiteliale o
mesangiali): carica, quantità, affinità per l’antigene,
solubilità, dimensione, efficienza dei meccanismi di
rimozione e dei fattori emodinamici locali
GLOMERULOPATIE
Sito della reazione anticorpale e presentazione clinicopatologica della malattia
• Deposizione nello spazio subendoteliale o nel mesangio:
risposta di tipo nefritico (leucociti, piastrine)
• Risposta infiammatoria è più vivace se il deposito è
subendoteliale: ipercellularità leucocitaria seguita da
proliferazione delle cellule endoteliali e mesangiali
• Proliferazione extracapillare nello spazio di Bowman
(formazione delle semilune) delle cellule epiteliali
parietali, infiltrazione monocitaria e depositi di fibrina,
più tardivamente (subacuto) per permanenza dei
complessi immuni
GLOMERULOPATIE
• Deposito nello spazio subepiteliale o sulla membrana
stessa: risposta di tipo Nefrosico: proteinuria marcata,
senza infiltrato tipicamente infiammatorio
• Immuno-complessi separati dalle cellule infiammatorie
circolanti ad opera della membrana basale; il flusso di
liquido diretto dal sangue allo spazio di Bowman
minimizza la retro-diffusione di mediatori verso
l’endotelio (?)
• Depositi subepiteliali con deposizione secondaria,
attorno agli immunocomplessi, di neo membrana
basale: ispessimenti a collana della membrana basale
stessa
A. Normal glomerulus. Key
components of "healthy"
glomerular capillary loop
B. Antiglomerular basement
membrane antibodymediated
glomerulonephritis
C. Immune
complex–mediated
glomerulonephritis
D. Antineutrophil
cytoplasmic
antibody (ANCA)associated
glomerulonephritis
NOMENCLATURA
GLOMERULONEFRITI
(danno infiammatorio:
Inf.linfoc. Depositi IC)
Focale < 50%
Diffusa > 50%
Acuta: giorni o settimane
Subacuta o rapidamente
progressiva: settimane o
mesi
Cronica: molti mesi o anni
PRIMITIVE
Intrarenali con
Effetti Sistemici
Ed.Polm. Ipert. Uremia
Membranosa
Esp. da ID
Sclerosi (m. non Fibrillare)
Fibrosi (dep. Coll. I e III)
Proliferazione Cellule
Residenti nel Glomerulo:
Endo-Intercapillare
(mesangiali)
Extracapillare: crescents
SECONDARIE
Malattia
multistemica
NOMENCLATURA
CLINICA DELLE
NEFROPATIE
GLOMERULARI
SINDROME NEFRITICA
GN focale, Proliferativa
con Crescents
(sedimento “attivo”. IRC
Varabile)
S. NEFOSICA-NEFRITICA
GN Membrano-Proliferativa
SINDROME NEFROSICA
GN Membranosa, Lesioni Minime
GSFS (danno barriera di Filtrazione)
Proteinuria, Ipoalbuminemia
Iperlipemia, Lipiduria, Stato
Protrombotico)
QUADRO CLINICO PROTEIFORME
M. Da Depositi Estravascolari di
Paraproteine e Materiale Fibrillare
MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE
Turbe Coagulative, Danno Endoteliale,
Trombi Capillari,
Evoluzione verso IRC
Nefrite:
Sedimento
“Attivo”, IRC
Variabile
Nefrosi:
Proteinuria
Nefrite e
Nefrosi
Quali sono i sintomi delle
Malattie Glomerulari?
•
•
•
•
•
proteinuria
ematuria
Diminuzione del filtrato glomerulare
Ipoproteinemia
edema
FISIOPATOLOGIA
Lesioni Strutturali
(focali, diffusa o
segmentale, globale)
• Proliferazione Cellulare
• Proliferazione
Leucocitaria
• Ispessimento Membrana
Basale
• Scleroialinosi
• Depositi Elettrondensi
•
•
•
•
•
•
•
Lesioni Funzionali
Proteinuria
Ematuria
Riduzione GFR
(oligoanuria),
“Active urine sediment”:
cilindri GR e GB.
Ritenzione idrosalina
(nefrone distale) 
espansione deL volume
intravascolare
Edema
Ipertensione Sistemica
DANNO METABOLICO ED
EMODINAMICO
• Iperglicemia (Nefropatia
Diabetica)
• Ipertensione Sistemica
(Nefrosclerosi Ipertensiva)
• Ipertensione Glomerulare
(GSFS Secondaria)
GLOMERULONEFRITI
SINDROME NEFROSICA
• Conseguenza della Albuminuria Elevata (> 3.5g/die) e
della ipo-dis-protidemia che si verifica in corso di
queste glomerulopatie
• E' caratterizzata da Edema Generalizzato (a livelli di
albumina al di sotto dei 3 gr/dl.)
• Si associa anche Iperlipoproteinemia (la ridotta
pressione oncotica sembra stimolare la sintesi di
lipoproteine)
• Diatesi Trombotica: perdita urinaria di Antitrombina III
e di altre proteine pro-fibrinolitiche, aumento di Fattori
pro-coagulanti (Fibrinogeno, Fattore VIII)
• Perdita di Transferrina (anemia ipocromica), IgG e
Fattori del Complemento (suscettibilità alle infezioni)
GLOMERULONEFRITI
SINDROME NEFROSICA
• Proteinuria: aumentata permeabilità del glomerulo che è
prodotta da una grande varietà di processi morbosi:
• - Immunologici
• - Tossici
• - Metabolici
• - Malattie Vascolari (Emodinamiche)
• - Tumori
• - Forme Idiopatiche
ETIOLOGIA
Sindromi Nefrosiche Primitive
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Postinfettive
Malattie del Collageno (SLE, Artrite Reumatoide, Poliarterite Nodosa)
Porpora di Henoch-Schönlein
Nefriti Ereditarie
Sickle Cell Disease
Diabete Mellito
Amiloidosi
Neoplastiche (Leucemia, Linfoma, Tumore di Wilms, Feocromocitoma)
Tossiche (Punture di Api, Veleni Vegetali, Veleni di Serpenti)
Farmaci (Probenecid, Fenoprofen, Captopril, Litio, Warfarin, Penicillamina, Mercurio,
Sali d’Oro, Trimetadione, Parametadione)
Abuso di Eroina
Sindromi Nefrosiche Secondarie
•
•
•
•
•
Streptococco beta-emolitico Gruppo A
Sifilide
Malaria
Tuberculosi
Infezioni Virali (Varicella, Epatite B, HIV tipo 1, Mononucleosi Infettiva)
GLOMERULONEFRITI
Glomerulonefrite a Lesioni Minime
•
•
•
•
•
Glomerulo normale M.O.; Fusione dei Pedicelli M.E.
Reazione immune cellulare, comparsa di una citochina che
distrugge la barriera polianionica e produce proteinuria
selettiva (albuminuria)
E’ la più comune sindrome nefrosica del bambino (65%).
Si presenta con maggior frequenza nei maschi da 6 ad 8 anni, a
volte dopo una infezione delle vie aeree superiori, allergie o
immunizzazione
Risposta drammaticamente positiva (90% nel bambino, 50%
nell’adulto) ai cortisonici
GLOMERULONEFRITI
Glomerulosclerosi Focale.
L’Etiologia è in larga parte ignota
• Processo Primario: lesione dei podociti con
proliferazione mesangiale, endoteliale ed
epiteliale.
• Sclerosi e Collasso dei capillari glomerulari,
fase finale di questa nefropatia
GLOMERULONEFRITI
Glomerulosclerosi Focale
• Meccanismo di malattia: danno indotto
(?) da agenti virali, tossici, emodinamici
(iperfiltrazione e aumento della
pressione glomerulare)
• La Glomerulosclerosi colpisce
inizialmente i glomeruli più profondi
(iuxta-midollari) e quindi si estende
anche a quelli superficiali
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE:
ETIOLOGIA
SECONDARIE
PRIMITIVE
•
•
•
•
•
•
FSGS con Ialinosi
Progressione di Minimal-Change
Disease
Progressione di Nefropatia da
IgM
Progressione di GN Mesangiale
proliferativa
Superimposizione ad altre GN
(Membranosa, GN ad IgA)
•
•
•
•
•
•
Farmaci (Droghe d’abuso,
Analgesici)
Virus (Hepatitis B, HIV, Parvovirus)
Fattori Emodinamici (Riduzione
Massa Renale: Rene Unico, Rigetto
Renale, Displasia Renale, Agenesia
Renale, Rene Oligomeganefronico,
Ipoplasia Segmentale, Reflusso
Vescicoureterale)
Fattori Emodinamici senza riduzione
di massa renale (Obesità Massiva,
Sickle cell nephropathy, Malattie
Cardiache Congenite Cianogene
Neoplastiche (Linfomi, Altre
Neoplasie)
Cicatrici Post-Infettive
Altre (Nefrosclerosi Ipertensiva,
Sindrome di Alport, Sarcoidosi,
Nefrite da Radiazione)
GLOMERULONEFRITI
Glomerulonefrite membranosa.
• Ispessimento diffuso della membrana basale senza
proliferazione cellulare.
• Depositi sottoepiteliali di immunocomplessi.
• Forma più frequente dell’adulto. Idiopatica nella maggior
parte dei casi (85%).
• Secondaria a: farmaci (captopril, penicillamina, oro,
mercurio, trimetadione), infezioni (malaria, lebbra,
schistosomiasi, sifilide, epatite B, filariasi), tumori
maligni (carcinoma del polmone, del colon, linfomi,
melanomi), LES, Sarcoidosi, Diabete, Tiroidite.
• Il 40-50% dei casi evolve verso l’insufficienza renale
terminale.
NEFROPATIA DIABETICA: I
FATTI
• Causa principale di IRC nei Paesi
Occidentali
• Circa il 30% dei Diabetici (I° e II°) vanno
incontro a proteinuria stabile dopo 25 anni
di malattia
• La Nefropatia Diabetica “Tipica” non
richiede biopsia renale diagnostica
• Il controllo stretto della glicemia e della
Pressione Arteriosa (con ACE inibitori e/o
Bloccanti Recettore AII) è assolutamente
necessario
Nephrotic Syndrome.
Scanning electron micrograph showing podocyte foot
process fusion (rat experimental model using PAN)
DIETA
•
•
•
•
Introito Proteico Adeguato
Restrizione sodica
Attività Fisica
La Mobilizzazione previene le
complicanze tromboemboliche
• La correzione dell’Iperlipemia è indicata
se la Sindrome Nefrosica si prolunga nel
tempo e colpisce l’adulto
GLOMERULONEFRITI
SINDROME NEFRITICA
•
•
•
•
•
•
La lesione glomerulare produce:
Ematuria (micro o macroscopica)
Proteinuria di grado lieve o moderato
Presenza di cilindri ematici nelle urine.
Riduzione del filtrato glomerulare:
Iperazotemia e Ritenzione Idrosalina
Edemi (ascite e pleurite)
Ipertensione
GLOMERULONEFRITI
GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA
•
Streptococchi beta emolitici di gruppo A (alcuni ceppi nefritogeni diversi da quelli
responsabili del reumatismo articolare)
•
Segue un’infezione (faringea, cutanea); periodo di latenza di 6-10 giorni
nell'infezione orale e circa 2 settimane nell'infezione cutanea
•
Una Proteasi Cationica associata alla GNAPS è stata identificata di recente
(glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase): funziona come recettore del
plasminogeno: lega la plasmina e attiva il sistema complementare per la via
alternativa
•
L'immunità contro l'antigene M è protettiva: episodi ripetuti sono quindi rari.
•
E’ determinata da antigeni da impianto ed autoanticorpi
•
La terapia antibiotica iniziale non impedisce la genesi della malattia
ISTOLOGIA
• Proliferazione Diffusa Endocapillare. Nella
Postinfettiva, il glomeruluo é ipercellulare
con marcata infiltrazione infiammatoria
(polimorfonucleari, monociti).
ISTOLOGIA
• Immunofluorescenza:
depositi fini granulari
(Immunoglobulin G a
“cielo stellato”)
• M.E.: Despositi Densi
Subepiteliali e a
volte Crescents
ANAMNESI
•
Esordio e durata della Malattia
•
Identificazione Agente Etiologico (infezione streptococcica gola o cute):
Episodi Febbrili Recenti, “Mal di Gola”, Dolori Articolari, Epatiti, Viaggi,
Sostituzione Valvole Cardiache, Droghe d’Abuso; Febbre Reumatica
coesiste raramente con la PSGN Acuta.
•
Diagnosi della Malattia Sistemica (artralgia)
•
Studio delle conseguenze della Malattia (Sintomi Uremici): perdita di
appetito, malessere generalizzato, astenia, irrequietezza motoria,
nausea, facili sanguinamenti, epistassi, edemi al volto e agli arti inferiori,
dispnea
•
Identificazione e classificazione dei sintomi: edema, oliguria e
pollachiuria, ipertensione sistemica, sintomi uremici, dolori
costovertebrali, ematuria macroscopica (più frequente segno di
malattia): urine scure, color caffè o coca cola
ESAME OBIETTIVO
• Sovraccarico di volume
– Edema periorbitale e alle caviglie
– Edema, Ipertensione da sovraccarico di
liquidi (nel 75% dei pazienti)
– Crepitii Polmonari (Edema Polmonare)
– Pressione Venosa Giugulare Elevata
– Ascite e Versamenti Pleurici (a volte)
• Rash (Vasculiti, Porpora di Henoch-Schönlein)
• Pallore
• Sensazione di Peso, Dolore o Tensione alla
Loggia Renale
INDAGINI STRUMENTALI
ECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE
– Studio Grandezza Reni
– Ecogenicità della corteccia renale
– Esclusione di forme ostruttive
INDAGINI INVASIVE
• Di solito la biopsia renale non è necessaria;
tuttavia, in molti casi, serve a stabilire con
maggiore accuratezza prognosi e terapia
GLOMERULONEFRITI
DECORSO GLOMERULONEFRITI
• Forma acuta: guarigione (>90% delle forme,
soprattutto epidemiche del bambino, 70-50%
adulto)
• Forma acuta: forma rapidamente progressiva,
proliferazione extracapillare, insufficienza
renale in settimane o mesi
• Forma acuta: Glomerulonefrite cronica,
insufficienza renale in anni (6 – 20)
GLOMERULONEFRITI
ALTRE GLOMERULONEFRITI
•
•
•
•
Glomerulonefrite del LES: immunocomplessi circolanti ed
antigeni da impianto
Il rene è coinvolto nel 60-70% dei casi di lupus. Nel lupus si
possono verificare anche sindromi nefrosiche
Nefropatia ad IgA (malattia di Berger): aumentati livelli
circolanti di IgA ed immunocomplessi con IgA. I depositi sono
mesangiali. Si attiva la via alternativa del complemento
E’ la glomerulonefrite più comune, più frequente nel bambino e
nel giovane adulto (soprattutto nel maschio). Segue
un’infezione respiratoria o altre infezioni, a volte Sindrome
Nefrosica
Nefropatia IgA
Goodpasture
GLOMERULONEFRITI
CRONICHE
Dipartimento di Medicina Clinica e
Scienze Immunologiche
S.S. Nefropatie Mediche Sperimentali.
Responsabile: Prof. Aurelio Vittoria
DEFINIZIONE
• Diagnosi di danno renale da
anomalie urinarie (proteinuria,
ematuria) o da anomalie strutturali
rilevate all’ecotomogradia
• GFR inferiore a 60 mL/min per 3 o
più mesi
CLASSIFICAZIONE
• Stadio 1: danno renale con normale GFR (>90
mL/min); impostazione diagnosi e terapia,
trattamento di malattie associate,
rallentamento della progressione in IRC e
riduzione rischio cardiovascolare
• Stadio 2: danno renale, con ridotto GFR (60-90
mL/min); stimare la velocità di progressione
della malattia renale
• Stadio 3: moderata diminuzione GFR (30-59
mL/min); stabilire il follow-up e il trattamento
delle complicazioni
• Stadio 4: diminuzione severa del GFR (15-29
mL/min); preparare la terapia sostitutiva
• Stadio 5: IRC; inizio trattamento dialitico
CLASSIFICAZIONE VASCULITI
CLASSIFICAZIONE VASCULITI
FISIOPATOLOGIA I
• Riduzione massa nefronica: ipertrofia e
iperfiltrazione dei nefroni residui e
ipertensione intraglomerulare
• Adattamenti alla progressiva riduzione dei
nefroni per aumentare il GFR dei nefroni
residui
• Questi cambiamenti, tuttavia, rappresentano
fattori di aggravamento perché portano a
glomerulosclerosi con ulteriore riduzione
massa nefronica funzionante
FISIOPATOLOGIA II
• Stadio 1-3: diminuzione notevole del GFR che può
portare solo ad un modesto aumento della creatinina.
Azotemia si manifesta quando il GFR diminuisce a < di
60-70 mL/min
• Oltre alla riduzione del GFR si ha una minore produzione
di eritropoietina, quindi anemia
• Diminuisce la produzione di vitamina D (ipocalcemia,
iperparatiroidismo secondario, iperfosfatemia e
osteodistrofia renale)
• Ridotta escrezione di acidi, potassio, sale e acqua
(acidosi, iperkalemia, ipertensione, edema)
• Disfunzione Piastrinica (diatesi emorragica)
ANAMNESI
•
•
•
•
•
•
•
Storia della Malattia di Base
Storia dei Sintomi Specifici Uremici
Sintomi di Uremia:
– Fiacchezza ed astenia
– Perdita di energia, appetito e peso
– Prurito
– Nausea e Vomito al mattino
– Cambiamento del gusto
– Perdita del ritmo sonno-veglia (sonnolenza nelle ore del giorno e
irrequietezza nelle ore notturne)
– Neuropatia Periferica
– Crampi
– Tremori
Edema e Ipertensione orientano verso la ritenzione dei volumi
Dispnea o dolore toracico (sovraccarico di volumi e pericardite)
Crampi agli arti (ipocalcemia o altre turbe elettrolitiche)
Fiacchezza, letargia, astenia (anemia)
ESAME OBIETTIVO
• Sintomi Specifici Uremici
• Ipertensione
• Turgore Giugulare (sovraccarico di
volume severo)
• Rantoli Polmonari (edema polmonare)
• Sfregamenti Pericardici (pericardite)
• Resistenza Regione Epigastrica o sangue
nelle feci (gastrite o enteropatia
uremica)
• Diminuzione della sensibilità e spider
nevi (uremia avanzata)
ETIOLOGIA
• GNRP o Crescentic GN: 90% dei pazienti va in IRC
entro settimane o mesi
• GFS: 80% dei pazienti va in IRC in 10 anni; quelli con
collasso dei capillari (HIV o idiopatica) hanno una più
progressione rapida
• GNM: 20-30% dei pazienti evolve in IRC in 10 anni
• GNMP: 40% dei pazienti evolve verso IRC in 10 anni
• GN IgA : 10% dei pazienti evolve verso IRC in 10 anni
• GN Poststreptococcica: 1-2% dei pazienti evolve verso
IRC; i bambini più grandi con crescents sono a maggior
rischio
• GN Lupica: 20% dei pazienti progredisce verso IRC in
10 anni; tuttavia, i pazienti con alcune varianti
istologiche (es. la classe IV) possono manifestare un
decorso più rapido
GN CRESCENTS (GOODPASTURE’S)
GSFS
GN MEMBRANOSA
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA I
Cellula Mesangiale (freccia)
“infiltrata” nella MB
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA II
Depositi elettrodensi
GN LUPICA
SINTOMI EIDOLOGICI
Ecotomografia Renale
• Determinare la Grandezza dei due
Reni, verificare la presenza dei due
Reni, escludere lesioni strutturali
responsabili dell’iperazotemia
• I Reni Piccoli spesso indicano
processi patologici irreversibili
ALTRE INDAGINI
DIAGNOSTICHE
Biopsia Renale
– Se il rene è piccolo, la biopsia renale di solito non è
necessaria; a questo stadio della malattia è di solito
impossibile trovare segni patognomonici di malattie
specifiche
– Una biopsia può essere necessaria in una minoranza di
pazienti che presentano un’esacerbazione acuta della
loro malattia cronica (con rene di normale dimensione
o con GN lupica)
Reperti Istologici
• Negli Stadi Precoci i glomeruli possono ancora presentare
i segni della malattia primaria
• Negli Stadi Avanzati i glomeruli sono ialini; i tubuli sono
danneggiati e atrofici; coesiste marcata fibrosi
interstiziale e sclerosi arteriosa e arteriolare
TERAPIA
La progressione della GN Cronica verso l’IRC può essere
rallentata dalle seguenti misure:
•
•
•
•
•
Controllo aggressivo di Diabetes, Ipertensione e Proteinuria
La restrizione Proteica, del Fosforo, ed il controllo
dell’Iperlipemia possono ritardare la velocità di progressione
della malattia
Terapie Specifiche per alcune GN (Lupus) si possono
opportunamente implementare con le precedenti
Una terapia aggressiva dell’anemia e della osteodistrofia
renale (iperfosforemia, ipocalcemia, iperparatiroidismo) è
indicata anche prima della terapia sostitutiva
La terapia delle malattie associate (Cardiopatie, Diabete,
Ipertensione) deve essere aggressiva e rigorosa
DIETA E ATTIVITA’ FISICA
•
La Dieta Ipoproteica (0.4-0.6 g/kg/d) rallenta il declino del GFR e riduce
l’iperfosfatemia (Fosforo Serico < 5.5 mg/dL) nei pazienti con creatinina
serica di oltre 4 mg/dL
•
Monitorizzazione dello stato nutritivo per evitare la malnutrizione
•
Educare il paziente a consumare una dieta povera di potassio che aiuta a
controllare l’iperkalemia
•
Molte restrizioni dietetiche non sono più necessarie quando inizia la
dialisi
•
Incoraggiare il paziente ad aumentare l’attività fisica il più possibile
perché questo aiuta a controllare i valori pressori
GLOMERULONEFRITI
RAPIDAMENTE PROGRESSIVE
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Scienze Immunologiche
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Responsabile: Prof. Aurelio Vittoria
GENERALITA’
• La GN Rapidamente Progressiva (RPGN) è caratterizzata
da una rapida diminuzione del GFR di almeno il 50% in un
breve periodo di tempo (da pochi giorni a 3 mesi)
• Il reperto istologico principale è rappresentato dalla
necrosi fibrinoide (in oltre il 90% dei campioni bioptici) e
la diffusa formazione di crescents in almeno il 50% dei
glomeruli
RPGN si classifica in quadri patogenetici:
• (1) Malattia da Anticorpi Anti Membrana Basale (3% dei
casi)
• (2) Malattia da ImmunoComplessi (45% dei casi)
• (3) Malattia Pauci-Immune (50% dei casi).
GENERALITA’ II
Da Anticorpi anti MB
•
•
Sindrome di Goodpasture
Malattia Anticorpi anti MB
Pauci-Immune
•
•
•
•
Granulomatosi di Wegener
Poliarterite Nodosa
Microscopica
GN intrarenale
necrotizzante a Crescents
Sindrome di Churg-Strauss
Da Immuno Complessi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Post-Infettiva
Post-Streptococcica
Ascessi Viscerali
Malattie del Collageno-Vasculiti
Nefrite Lupica
Porpora di Henoch-Schönlein
Crioglobulinemia Mista
Malattia Primitiva Renale
Nefropatia a IgA
GN membranoproliferativa
Idiopatica
FREQUENZA
•
•
•
•
•
•
La frequenza della Malattia Associata ad ANCA non è nota: nel
Regno Unito è pari a 2 casi/100.000 persone
Mortality/Morbidity
L’emorragia Polomonare Massiva è la più comune causa di
morte
Razza
Le persone di pelle bianca hanno una più alta incidenza di
queste affezioni rispetto a quelle di pelle nera
I neri Afro-Americani hanno una maggior tendenza a un
decorso peggiore
Sesso
Il rapporto M/F è di circa 1/1 in tutti gli studi
Età
Si riscontra in tutte le età ma il picco di incidenza coincide con
la sesta decade di vita
ANAMNESI
• I prodromi più frequenti di Vasculite associata
agli ANCA sono sintomi simil influenzali
(malessere, febbre, artralgie, mialgie,
anoressia, dimagrimento
• Dopo questi prodromi comapaiono dolori
addominali, noduli dolenti cutanei, ulcerazioni,
e dolori reumatici migranti
• Quando i pazienti presentano un
interessamento polmonare o delle prime vie
aeree il paziente accusa sintomi di sinusite,
tosse, emoftoe
ESAME OBIETTIVO
•
Esame Obiettivo di solito normale
CUTE
Vasculite Leucocitoclastica (40-60%) che di solito si localizza agli arti
inferiori
Arterite Necrotizzante, necrosi focale, ulcerazioni, livedo reticularis
•
•
SISTEMA NERVOSO
Mononeurite (infiammazione delle arterie e arteriole epineurali)
Coinvolgimento dei vasi Meningei (convulsioni)
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APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO
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Dolore e aumento enzimi muscolari (CPK)
Artriti e Artralgie
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Ulcere Ischemiche,dolore e sanguinamento
APPARATO GASTROINTESTINALE
RENE
• GN Membrano-proliferativa (alla biopsia renale)
POLMONE
• Infiltrati Focali e emorragie alveolari
OCCHI
• Irite, Uveite, Congiuntivite