RENE ED IPERTENSIONE
RENE
Ritenzione idrosodica
Nefroangiosclerosi
maligna
Nefroangiosclerosi
benigna
Attivazione sistema
renina-angiotensina
Modificazione della produzione
di un fattore regolatore della
compliance degli spazi interstiziali
Ridotta sintesi chinine
e prostaglandine
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
NEFROPATIE VASCOLARI (1)
Affezioni di varia natura che compromettono
primitivamente la vascolarizzazione renale.
NEFROPATIE VASCOLARI (2)
Classificazione
- Nefropatie ipertensivanti
- Nefropatia ipertensiva
- Nefropatie vascolari immunologiche
- Nefropatie vascolari associate ad alterazioni della
coagulazione
- Infarto renale
- Nefroangiosclerosi della senescenza
NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (1)
Ipertensione reno – vascolare:
E’ la ipertensione arteriosa che consegue alla riduzione del flusso
ematico renale per stenosi mono o bilaterale dell’arteria renale o
dei suoi rami principali.
NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (2)
Etiologia
1) Ipertensione Nefroparenchimale:
Sindrome nefrosica
- Nefropatie acute:
Sindrome nefritica
- Nefropatie croniche:
IRC
Iperplasia fibromuscolare
2) Ipertensione renovascolare:
Aterosclerosi
NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (3)
Meccanismi Patogenetici (a)
Nell’ 80% dei casi di glomerulonefrite acuta postinfettiva:
Alterazione della filtrazione glomerulare
Espansione dei volumi intravascolari
Alterazione della
compliance del
letto vascolare
periferico
Ritenzione
idrosalina
Squilibri tra PG
vasodilatatrici e
vasocostrittrici
NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (4)
Meccanismi Patogenetici (b)
Nella sindrome nefrosica:
Accumulo di acqua e sodio in sede extravascolare
Ipovolemia
Esaltata attività del sistema reninico
NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (5)
Meccanismi Patogenetici in corso di IRC ( c )
- Aumento del volume plasmatico
- Aumento della gittata cardiaca
- Precoce attivazione del sistema
renina-angiotensina-aldosterone
- Carenza di PG vasodilatatrici
-Carenza di callicreine vasodilatatrici
- Sclerosi glomerulare
(che modificherebbe il
microcircolo glomerulare)
- Alterazioni dell’attività simpatica
Bilancio
Idrosodico
positivo
NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (6)
Meccanismi Patogenetici in corso di IRC (d)
Ritenzione idrosalina con
VFG~80ml/min
Ulteriore riduzione del
filtrato
Ipertensione volume e
renino-dipendente
Meccanismo
compensatorio renale:
aumento della escrezione
frazionale di sodio per
singolo nefrone
Meccanismo compensatorio
renale insufficiente:
incremento dei volumi
intravascolari, incremento
della gittata cardiaca,
aumento delle resistenze
periferiche, atrtivazione del
sistema reninaangiotensina-aldosterone.
NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (7)
Indicazioni terapeutiche
- Restrizione dell’apporto sodico con la dieta
- Diuretici (tiazidici, furosemide) eventualmente, in associazione:
vasodilatatori, Ca-antagonisti, simpaticolitici ed ACE-inibitori,
in relazione al quadro clinico
- Ultrafiltrazione
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (1)
Rapporto tra:
- Modello sperimentale
(Goldblatt - 1934)
1)Stenosi dell’arteria principale
di un rene con asportazione del
controlaterale (modello ad un
rene-una clip)
2)Stenosi dell’arteria di un
rene controlaterale integro
(modello a due reni una clip)
Patologia nell’uomo
-Coartizione aortica
- Stenosi dell’arteria renale in
rene unico trapiantato o proprio
- Stenosi unilaterale dell’arteria
renale con perdita della funzione
renale escretoria controlaterale
secondaria a nefrosclerosi
-Stenosi unilaterale dell’arteria
renale principale o dei suoi rami
-Malattia parenchimale unilaterale
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (3)
Meccanismi patogenetici
Costrizione dell’arteria renale
Deficit di flusso e di filtrato
Tensione arteriola afferente
Apporto Na+ alla macula densa
Attivazione del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
Aumentato riassorbimento sodico
Ritenzione idrosodica
Progressiva espansione dei volumi extracellulari
Ipertensione
Produzione di Renina
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (3)
Quadro clinico
- Repentino deterioramento di una ipertensione preesistente
oppure
Ipertensione ad insorgenza improvvisa
- Severità dell’ipertensione, soprattutto diastolica
- Soffio auscultatorio sisto-diastolico in sede epigastrica e
paraombellicale
- Ipopotassiemia da iperaldosteronismo secondario
- Policitemia da stimolo anossico alla produzione di eritropoietina
- Possibile compromissione della funzione renale
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (4)
Diagnosi
- Scintigrafia renale sequenziale prima e dopo assunzione di
Captopril
- Ecografia renale con indagine doppler delle arterie renali
(urografia endovenosa)
- Arteriografia renale
- Angiografia digitale con sottrazione di immagine (DSA)
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (5)
Terapia (a)
- Diuretici
- -bloccanti
Farmacologica:
- Ca - Antagonisti
- Simpatico-litici
- Vasodilatatori
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (6)
Terapia (b)
- Angioplastica transluminale percutanea
- Correzione chirurgica della stenosi
Chirurgica:
- By-pass aorto-renale
- Reimpianto aorto-renale
- Auto-trapianto
- Nefrectomia
NEFROPATIA IPERTENSIVA (1)
Complesso di alterazioni morfologiche e
funzionali renali indotte dalla presenza di
ipertensione arteriosa
NEFROPATIA IPERTENSIVA (2)
Classificazione
1) Nefroangiosclerosi benigna, a decorso lento e
prolungato ( o arteriolosclerosi)
2) Nefroangiosclerosi maligna, a decorso accelerato
( o arteriolonecrosi)
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA (1)
Meccanismi patogenetici
Ipertensione arteriosa benigna
Vasospasmo arteriolare ed edema intramurale
Ipertrofia della tonaca muscolare con proliferazione e migrazione
sottointimale delle miocellule
Sofferenza parietale ed accumulo intramurale di elastina
frammentata, proteine plasmatiche coagulate, prodotti
degenerativi di parete con conseguente stimolo mitogenico
Fibrosi arteriolare intramurale nelle arterie di piccolo e medio
calibro e degenerazione ialina nelle arteriole
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA (2)
Quadro clinico
Fase subclinica: - Proteinuria lieve (< 0,5 g%° ), in genere
glomerulare selettiva
- Ipostenuria (per difetto nell’attitudine del rene
a concentrare le urine
- Calo della PRP (in genere compresa tra i 200
ed i 400 ml/m)
- Riduzione del V F G
- Aumento della F F
- Concomitanza di angiopatia retinica
ipertensiva di grado lieve o moderato
Fase clinica: - Segni e sintomi di insufficienza renale
conclamata
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA (3)
Terapia Farmacologica
- Diuretici
- Simpaticolitici
- -bloccanti
- Vasodilatatori
- Ca-antagonisti
- ACE-I
NEFROANGIOSCLEROSI MALIGNA (1)
Grave stato ipertensivo clinicamente caratterizzato da:
- Pressione diastolica superiore a 130 mmHg
- Interessamento cardiaco
- Interessamento encefalico
- Retinopatia ipertensiva di grado III - IV
- Insufficienza renale
NEFROANGIOSCLEROSI MALIGNA (2)
Meccanismi patogenetici (a)
Ipertensione arteriosa in fase maligna
Trauma meccanico sulla parete arteriolare con attivazione di sostanze vasoattive
(angiotensina, endotelina, noradrenalina)
Aumentata permeabilità della parete arteriolare
Trasudazione della componente plasmatica
Deposito intraparietale di fibrinogeno, piastrine, emazie e fattori mitogenici con
ispessimento ed alterazione della parete, talora trombosi intraluminale
Microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica
Ulteriore sofferenza vascolare
ed aumento dei valori pressori
Necrosi fibrinoide delle arteriole
Endoarterite obliterante
NEFROANGIOSCLEROSI MALIGNA (4)
Terapia
Farmacologica: - Diazossido o Nitroprussiato di Na e.v. nei casi
gravi
- Simpaticolitici
- ACE- inibitori
- -bloccanti
- Diuretici
- Ca-antagonisti
In caso di farmaco resistenza: - Nefrectomia bilaterale (rara)
Emodialisi
NEFROPATIE VASCOLARI
IMMUNOLOGICHE (1)
Affezioni ad etiologia immune caratterizzata dalla
compromissione renale da parte di un gruppo di vasculiti
sistemiche che presentano un comune substrato
anatomopatologico caratterizzato da:
a) Necrosi fibrinoide delle pareti vascolari
b) Infiltrazione infiammatoria estesa anche ai tessuti
perivascolari
NEFROPATIE VASCOLARI
IMMUNOLOGICHE (2)
Classificazione
1) Vasculite dei grossi vasi
2) Vasculite dei vasi di medio calibro
3) Vasculite dei piccoli vasi
NEFROPATIE VASCOLARI
IMMUNOLOGICHE (3)
1) Vasculiti dei grossi vasi
a) Arterite temporale a cellule giganti
b) Arterite di Takayasu
Colpiscono prevalentemente l’aorta ed i suoi rami
principali. In caso di coinvolgimento renale vengono spesso
colpiti gli ostii delle principali arterie renali. La più comune
manifestazione clinica renale è data dalla ipertensione renovascolare.
NEFROPATIE VASCOLARI
IMMUNOLOGICHE (4)
2) Vasculiti dei vasi di medio calibro
a) Poliarterite nodosa
b) Morbo di Kawasaki
Colpiscono generalmente le maggiori arterie degli organi
interni, inclusi i reni, provocando trombosi o rottura con infarto
renale ed emorragia.
NEFROPATIE VASCOLARI
IMMUNOLOGICHE (5)
3) Vasculiti dei piccoli vasi (a)
A) Granulomatosi di Wegener: - Infiammazione granulomatosa
coinvolgente le vie respiratorie e vasculite necrotizzante
coinvolgente i vasi di piccolo e medio calibro (capillari, venule,
arteriole, arterie). E’ frequente una glomerulonefrite necrotizzante.
B) Sindrome di Churg-Strauss: - Flogosi eosinofila e
granulomatosa coinvolgente le vie respiratorie, e vasculite
necrotizzante coinvolgente i vasi di piccolo e medio calibro,
associata ad asma ed eosinofilia ematica.
C) Poliarterite microscopica: - Vasculite necrotizzante senza depositi
immuni che interessano i piccoli vasi. Glomerulonefrite
necrotizzante. Capillarite polmonare
NEFROPATIE VASCOLARI
IMMUNOLOGICHE (6)
3) Vasculiti dei piccoli vasi (b)
D) Porpora di Schonlein-Henoch: - Vasculite con depositi
immuni a prevalente composizione IgA che interessa i piccoli vasi
(cute, intestino, glomeruli). Atralgie o artriti.
E) Vasculite crioglobulinemica essenziale: - Vasculite con depositi
immuni di crioglobuline riguardanti i piccoli vasi (cute,
glomeruli).
F) Angioite cutanea leucocitoclastica: - Assenza di vasculite
sistemica o glomerulonefrite.
NEFROPATIE VASCOLARI
IMMUNOLOGICHE (7)
Classificazione in relazione al meccanismo
patogenetico (a)
1) Vasculiti mediate da immunocomplessi:
- Porpora di Schonlein-Henoch
- Vasculite crioglobulinemica
- Vasculite reumatoide
- Vasculite lupica
2) Vasculite dovuta all’attacco diretto da parte di anticorpi:
- Sindrome di Good-Pasture
- Morbo di Kawasaky
3) Vasculiti necrotizzanti pauci-immuni:
- Poliarterite microscopica
- Granulomatosi di Wegenr
- Sindrome di Curg-Strauss
Giungono con maggiore frequenza
all’attenzione
del nefrologo pazienti affetti da vasculiti dei
piccoli vasi
La vasculite dei piccoli vasi colpisce
maggiormente capillari, venule ed arteriole.
Tuttavia possono essere coinvolte anche le arterie
Le forme più comuni di vasculite dei piccoli vasi
sono
costituite dalle vasculiti necrotizzanti pauci-immuni,
così definite per l’assenza o la scarsezza di depositi
di immunocomplessi nelle pareti dei vasi.
Le vasculiti necrotizzanti pauci-immuni manifestano
la stessa forma di glomerulonefrite necrotizzante
definita istologicamente da:
- Presenza di necrosi fibrinoide segmentaria
- Formazione di semilune
- Assenza o scarsità di depositi di immunoglobuline
“Glomerulonefrite pauci-immune con semilune”
(Pauci-immune crescentic glomerulo-nephritis)
Le vasculiti necrotizzanti pauci-immuni
dei piccoli vasi sono strettamente correlate alla
presenza nel siero di autoanticorpi
anticitoplasma dei neutrofili (ANCA), evidenziati
per la prima volta da Wiik e Wegener nel 1973.
Gli ANCA sono anticorpi di tipo IgG, IgM, IgA
capaci di attivare neutrofili e monociti con liberazione
di mediatori e danno vascolare.
Ne esistono di due tipi:
C-ANCA (ANCA citoplasmatici), più spesso associati
con il Wegener (incidenza 85-90%; specificità > 90%), e
rivolti contro l’enzima PR3 (proteinasi3, contenuto
negli -granuli)
P-ANCA (ANCA perinucleari), più spesso riscontrati
nella poliarterite microscopica (incidenza 45%) e rivolte
contro l’enzima MPO (mieloperossidosi, contenuto
negli -granuli).
CARATTERISTICHE DEGLI ANCA
1) Sono relativamente specifici per le vasculiti e, all’interno
della vasculite in linea generica, per le forme che interessano
i vasi di piccolo calibro.
2) La loro positività correla con le fasi di acuzie della malattia
vasculitica.
PERCHE’ DOSARE GLI ANCA?
1) Diagnosi
2) Monitorizzazione del follow-up
3) Come guida nella condotta terapeutica
VASCULITI NECROTIZZANTI PAUCIIMMUNI (1)
Meccanismi patogenetici ANCA-mediati
Infezione virale
delle vie
respiratorie
Sindrome similinfluenzale
Citochine
circolanti
Attivazione dei neutrofili
1a fase: espressione degli antigeni di
superficie che interagiscono con gli
ANCA
2a fase: il recettore Fc ed il Fab2
(che si lega ai neutrofili) legano i
complessi ANCA-Ag o gli ANCA
VASCULITE
I complessi ANCAAg si adsorbono sulle
cellule endoteliali
Secrezione di Ig G
VASCULITI NECROTIZZANTI PAUCIIMMUNI (2)
Diagnosi
Viene posta sulla base della osservazione combinata di:
- Dati sierologici
- Spettro clinico della malattia
- Esame bioptico
VASCULITI PAUCI-IMMUNI DEI
PICCOLI VASI
Principi di Terapia
Corticosteroidi
+
Ciclofosfamide (se il paziente non necessita trattamento
emodialitico ed in tutti i casi potenzialmente
letali)
+
Plasmaferesi (nelle forme con emorragia polmonare)
Eventualmente Ig e.v.
Emodialisi (se la funzione renale è seriamente compromessa)
Trapianto renale
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (1)
Classificazione
1) Microangiopatia trombolica, nelle due varianti:
a) Sindrome emolitico-uremica
b) Porpora trombolica-trombocitopenica
2) Necrosi corticale acuta
NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE
AD ALTERAZIONE DELLA
COAGULAZIONE (2)
Sindrome emolitico-uremica (a)
Età di insorgenza: - Comunemente al di sotto dei 4 anni di età,
ma anche in età adulta (post-partum, dopo trapianto renale, in
associazione all’uso di estroprogestinici, mitomicina,
ciclosporina, 5-fluorouracile)
Quadro clinico:
- Insufficienza renale acuta oligo-anurica
- Pallore, astenia, talora ittero
- Manifestazioni emorragiche cutanee
(porpora, petecchie)
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (3)
Sindrome emolitico-uremica (b)
Esami di Laboratorio:
- Anemia (emolitica microangiopatica)
- Piastrinopenia
segni di emolisi
- Aumento della bilirubina indiretta
intravascolare
- Riduzione della eptoglobina plasmatica
- Riduzione del fibrinogeno
- Riduzione dei fattori V e VIII della coagulazione
- Aumento di FDP circolanti
- Aumento di LDH
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (4)
Sindrome emolitico-uremica (c)
Anatomia Patologica:
Le lesioni sono localizzate prevalentemente a livello del
rene. I glomeruli presentano un rigonfiamento delle cellule
endoteliali ed un aspetto a doppio contorno della membrana
basale per voluminosi depositi sottoendoteliali costituiti da
globuli rossi e piastrine.
La membrana basale rimane integra.
NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD
ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (5)
Sindrome emolitico-uremica (d)
Etiopatogenesi:
Sofferenza endoteliale
Riduzione del lume capillare
Deformazione eritrocitaria
Lisi del globulo rosso
Attivazione piastrinica
Aggregazione piastrinica
Liberazione di endocostituenti granulari
che amplificano il danno vascolare
(ADP, serotonina, trombossano,
-tromboglobulina, trombossano A2)
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (6)
Sindrome emolitico-uremica (e)
Terapia:
- Emodialisi
- Antiaggreganti piastrinici
- Plasmaferesi
- Infusione di plasma fresco congelato
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (7)
Porpora trombolica trombocitopenica
Tale sindrome differisce dalla precedente solo perché:
1) Colpisce soprattutto soggetti di sesso femminile fra i 20 ed i
40 anni spesso in concomitanza con la gravidanza;
2) Mentre nella sindrome emolitico uremica il rene è l’organo
bersaglio privilegiato, nella porpora trombotica
trombocitopenica è pressochè costante l’interessamento del
sistema nervoso centrale e frequente il coinvolgimento
pluriorganico.
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (8)
Necrosi corticale acuta (a)
Definizione:
Necrosi ischemica topograficamente limitata alla sola
corticale (poiché resta mantenuta la pervietà dei vasi arteriosi
fino all’origine delle arterie arciformi).
Sono generalmente risparmiati lo strato corticale
sottocapsulare (cortex corticis), quello iuxtamidollare e le aree
midollari.
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (9)
Necrosi corticale acuta (b)
Patologie favorenti lo sviluppo:
- Patologia gravidica nel 70% dei casi
- Sepsi da batteri Gram-negativi
- Coagulazione intravascolare disseminata
- Disidratazione, shock
- Interventi chirurgici
- Sostanze nefrotossiche
- Rigetto iperacuto o accelerato in corso
di trapianto renale
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (10)
Necrosi corticale acuta ( c)
Patogenesi:
Shock
Vasocostrizione
+
Riduzione o
inibizione della
fibrinolisi
+
Ipoperfusione
corticale
Necrosi
corticale acuta
Alterazione
emocoagulativa
in senso
procoagulante
NEFROPATIE VASCOLARI
ASSOCIATE AD ALTERAZIONE
DELLA COAGULAZIONE (11)
Necrosi corticale acuta (d)
Quadro clinico: Oligo-anuria, dolori lombari, febbre,
leucocitosi, sindrome uremica acuta
Diagnosi: Biopsia, Angiografia
Terapia: - Sintomatica - (volta alla rimozione delle cause
responsabili della necrosi corticale
acuta)
- Sostitutiva - (volta alla prevenzione e/o correzione
(Emodialisi) delle alterazioni cliniche e metaboliche
dovute alla abolita funzione renale)
INFARTO RENALE (1)
Definizione
L’occlusione di un ramo arterioso principale o
comunque terminale (arterie interlobari ed arcuate), quando
avviene con una rapidità tale da non permettere l’instaurarsi di
un circolo collaterale, determina nella corrispondente area di
irrorazione una necrosi ischemica detta “infarto renale”.
INFARTO RENALE (2)
Presentazione clinica
Sintomatologia: - A volte assente
- Dolore nel 40% dei casi
(toracico, addominale, al fianco, al dorso)
- Nausea, febbre
Laboratorio: - Leucocitosi
- VES
- GOT
- LDH
- Fosfatasi alcalina
- Micro e macroematuria
- Proteinuria
- Leucocituria
INFARTO RENALE (3)
Diagnosi:
- Urografia
- Angiografia digitale
- TC con M. d. C.
Terapia:
- Anticoagulanti
- Embolectomia chirurgica
- Angioplastica per via endoluminale
INFARTO RENALE (4)
Patogenesi
1) Emboli
(provenienti dal cuore o dai grossi vasi)
2) Trombosi locale
NEFROANGIOSCLEROSI DELLA
SENESCENZA (1)
Definizione
Insieme di alterazioni vascolari, interessanti arterie ed
arteriole, caratterizzate da:
- Ispessimento iperplastico dell’intima
- Ialinizzazione della media
- Aumento del tessuto connettivo
- Atrofia della muscolatura liscia
- Riduzione delle fibre elastiche
NEFROANGIOSCLEROSI DELLA
SENESCENZA (2)
Alterazioni funzionali
- Riduzione del flusso renale ematico
- Riduzione della filtrazione glomerulare
- Aumento della frazione di filtrazione
- Generalmente non alterazioni funzionali
clinicamente rilevanti