Anziano iperteso complesso SIGOs (Società Italiana Geriatri Ospedalieri) XVII Congresso Nazionale - Rimini – 12/14 Maggio 2005 Corso: L’ANZIANO IPERTESO COMPLESSO Complessità clinica LA PROBLEMATICA NEFROVASCOLARE Polipatologia Politerapia Riduzione riserve funzionali Tendenza all’aggravamento Facilità di scompensi a cascata Marcello Romano Peculiarità diagnostica e terapeutica Direttore UO Complessa di Geriatria Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione - Catania Marcello Romano – Catania 45% Atero-embolismo Atero Atero-embolismo colesterinico 30% Malattia nefro-vascolare nefro nefro-vascolare 25% - Stenosi a.renale - Ipertensione nefro-vascolare - Nefropatia ischemica Stenosi dell’ dell’arteria renale (SAR): lesione anatomica ostruttiva dell’ dell’a.renale Ipertensione renovascolare: conseguenza (renina (renina--mediata) mediata) di una SAR (emodinamicamente significativa) Nefropatia ischemica: progressiva riduzione della funzione renale, almeno in parte da SAR (stenosi (stenosi di entrambe le arterie renali o dell’arteria del singolo rene funzionante) Marcello Romano – Catania Fisiopatologia Fisiopatologia SAR > 70% Pressione di perfusione renale < 7070-80 mmHg Riduzione Filtrato Glomerulare Stimolazione SRA Compensata Conclamata SAR monorenale SAR bibi-renale Ipertensione NefroNefro-Vascolare Nefropatia Ischemica Marcello Romano – Catania Ipertensione ↑ volume extracellulare ↓ Rilascio di Renina CoCo-morbidità romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it SAR > 70% Fattori aggravanti Insufficienza renale romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Pressione di perfusione renale < 7070-80 mmHg Ritenzione Na e H2O romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Malattia NefroNefro-vascolare (MNV) La Problematica Nefro-vascolare Nefroangiosclerosi Pertinenza geriatrica diabete nefrosclerosi Riduzione di parenchima renale Farmaci (FANS) Episodi ischemici intermittenti Ipotensione Emboli colesterinici o da FA Marcello Romano – Catania Insufficienza renale romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it 1 Cause di MNV Aterosclerosi arteria renale Fibrosi retroperitoneale (70%) (+ iuxtaiuxta-ostiale, ostiale, sn> sn>dx) dx) Displasia fibromusculare arteria renale (donne > uomini) uomini) Malattia tromboembolica Malattia ateroembolica Vasculiti Irradiazione a.renale Trauma arteria renale Aneurisma arteria renale Corretto inquadramento diagnostico Importante per Fistola arteroartero-venosa Dissezione arteria renale Instaurare terapia precoce Prevenire nefrosclerosi del rene controlaterale La Nefrosclerosi inficia il risultato terapeutico della eventuale correzione vascolare Marcello Romano – Catania MNV : problema complesso Aspetti epidemiologici della MNV Sottostimata Difficile distinzione tra SAR anatomica e sindrome da ipertensione renovascolare Ipertensione essenziale spesso associata ma non correlata a SAR Subdola evoluzione in insufficienza renale Prevalenza crescente con l’l’età età Frequenza maggiore tra ipertesi anziani, diabetici o con aterosclerosi di altri distretti Selezione razionale dei pazienti da sottoporre ad indagini diagnostiche e funzionali Marcello Romano – Catania Indicatori clinici di MNV IRA dopo inizio terapia con ACEACE-i Ipertensione refrattaria o maligna romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Comparsa di ipertensione resistente o mal controllata in un paziente prima ben controllato Progressivo incremento della creatinina, creatinina, anche se nell’ nell’ambito della “norma” norma” Malattia macrovascolare aterosclerotica in altri distretti Scompenso cardiaco sproporzionato vs disfunzione ventricolare sinistra o quadro ischemico cardiaco romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Diagnosi di SAR Valutazione funzionale: funzionale: Dosaggio renina dalle vene renali Imaging nucleare con I125 iothalamate o DTPA per valutare il FG Renografia convenzionale Renografia con ACEACE-i Valutazione anatomica: anatomica: Angiografia renale (metodica “gold standard”) Ecografia Doppler aortoaorto-renale AngioAngio-TC spirale AngioAngio-RM 2 Diagnostica dell’ipertensione nefrovascolare nell’anziano indagini funzionali ipertensione difficilmente reninarenina-dipendente non predicono decorso dell’ dell’ipertensione dopo rivascolarizzazione non raccomandate nella maggior parte degli anziani con SAR aterosclerotica ed ipertensione Tac spirale PRO CONTRO PRO CONTRO - Valutazione vasi e parenchima - Inadeguata valutazione dei vasi all’ilo - Valutazione vasi e parenchima - Inadeguata valutazione dei vasi all’ilo - Bassa invasività - Elevata quantità di m.d.c - Invasività nulla - Arterfatti da movimento - Alta accuratezza diagnostica - Collaborazione Pz Marcello Romano – Catania - Possibilità di valutazioni funzionali Nefrotossicità Nefrotossicità da mezzo di contrasto iodato (angiografia, TAC) AteroAtero-embolismo e/o trombotrombo-embolismo da cateterismo arterioso (angiografia) Marcello Romano – Catania Angio- RM Morbosità da procedure diagnostiche - Costo elevato romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Diagnosi Sospetto di ipertensione nefrovascolare Pz con funzione renale normale: normale: Renografia con ACEACE-i o EcoEco-Doppler aortoaorto-renale Se test positivo, positivo, valutazione anatomica per conferma diagnostica, diagnostica, nell’ipotesi di intervento Sospetto di nefropatia ischemica Eco Eco-Doppler seguito, seguito, in caso di possibile intervento, da valutazione anatomica Valutazione anatomica: anatomica: → AngioAngio-RM se insufficienza renale moderatamoderata-severa o dovuta a nefropatia diabetica oppure → TAC/angiografia TAC/angiografia in caso di insufficienza renale lieve o assente Diagnostica ecografica Insufficienza renale renale Insufficienza Ampiamente disponibile Riproducibile Priva di controindicazioni Informazioni morfologiche Informazioni funzionali (vascolari) Diagnosi differenziale tra cause di insufficienza renale Ruolo dell’Ecografia: dell’Ecografia: →1° →1° livello livello Ruolo Limiti OperatoreOperatore-dipendente Collaborazione del Pz Meteorismo Marcello Romano – Catania romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Diagnosi differenziale tra IR acuta e cronica Inquadramento patogenetico 9 Pre→ segni di scompenso cardiaco Pre-renale 9 IntraIntra-renale → segni di nefropatia parenchimale 9 PostPost-renale → segni di uropatia ostruttiva Marcello Romano – Catania romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it 3 Ecografia color-Doppler Marcello Romano – Catania romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Valutazione EcoEco-Doppler Arterie renali Marcello Romano – Catania Stenosi arterie renali Parametri EcoDoppler Parametro > 180 > 3.5 > 150 > 0.07 Nei Pz con malattia aterosclerotica: antipertensivi antiaggreganti piastrinici ipolipemizzanti cessazione fumo Taylor DC, Kettler MD, Moneta GL et al. Duplex ultrasound scanning in the diagnosis of renal artery stenosis : a prospective evaluation. J Vasc Surg 1988; 7 : 363-9 <3 Ridurre pressione arteriosa Conservare la funzione renale Prevenire eventi vascoalri extraextra-renali (ictus, IMA, scompenso cardiaco) Rapporto renoreno-aortico > 3.5 → stenosi AR >60% < 0.70 Obiettivi terapeutici Stenosi arterie renali Parametri EcoDoppler Stenosi > 50-60% Velocità di picco sistolico a. renale (PSV; cm/s) Rapporto reno-aortico (=PSV dell’arteria renale/PSV aorta) Velocità telesistolica (EDV; cm/s) Indice di resistenza >(PSV – EDV)/PSV@ Tempo di accelerazione (= tempo fino alla PSV; s) Indice di accelerazione (= slope tra sistole e PSV; m/s2) romanoct @ tiscali.it - www. medinterna. wide. it Indicazioni alla rivascolarizzazione Ipertensione resistente Rapido declino delle funzioni renali (possibile giovamento in 1/3 dei Pz ) Ipertensione severa e con intolleranza agli ACEACE-I o agli AATII Edema polmonare ricorrente 4 Indicazioni alla rivascolarizzazione chirurgica Aneurisma aortico concomitante Aneurisma arteria renale Predittori di scarsa risposta alla rivascolarizzazione Alto indice di resistenza arteriosa renale (EcoDoppler IR ≥ 0.8) 0.8) Â glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale Trombosi arteria renale (trombolisi inefficace) Ridotte misure renali (volume, spessore parenchimale) parenchimale) Età avanzata Farmaci American Journal of Kidney Diseases November 2003 • Volume 42 • Number 5 “Stable patients with atherosclerotic renal artery stenosis should be treated first with medical management” management” ACEACE-i e complicanze Conclusioni Sospettare MNV negli anziani ipertesi e/o con IR Analisi rischio/beneficio delle scelte diagnostiche e terapeutiche Valutazione di Se Insufficienza renale assente o lieve: Rischio di deterioramento della funzione renale spesso enfatizzato Iniziare con basse dosi Graduale incremento in base alla risposta terapeutica ACE inibitori ATII antagonisti Ca antagonisti Altri antianti-ipertensivi Nei Pz con aterosclerosi controllo pressorio e funzione renale potenziale morbosità morbosità di eventuali procedure invasive reversibilità reversibilità o meno del danno renale probabilità probabilità di successo minore rischio di complicanze maggiore ragionevole procedere con terapia medica Monitoraggio eventuale progressione malattia stretto controllo creatininemia periodiche ecografie renali 5
Scarica
