L’anziano cardiopatico
con co-morbilità:
INFARTO MIOCARDICO
&
INSUFFICIENZA
RENALE GRAVE
Dott. Marco Piccininno
S.C. Cardiologia, Ospedale Galliera
INFARTO MIOCARDICO ACUTO,
PAZIENTE ANZIANO,
INSUFFICIENZA RENALE GRAVE?
GRACE risk score
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Età 70-79
FC 70-89
PA 120-139
Creatinina 1.6-1.99
Killip I
Aumento enzimi cardiaci
ST deviato
176
(6mo death 17%)
GRACE risk score
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Età: 80-89
FC: 90-109
PA 120-139
Creatinina 2-3.99
Killip II
ST deviato
Aumento enzimi cardiaci
230
(InH death 30%)
6mo death 50%
Anziano quanto?
> 65 ANNI o > 75 ANNI?
Insufficienza renale quanto grave?
Normal: GRF > 90 ml/min/1.73m2
CKD 1: GRF > 90 ml/min/1.73m2 + evidence of kidney damage
CKD 2: GRF 60-89 ml/min/1.73m2 + evidence of k. Damage
CKD 3: GRF 30-59 ml/min/1.73m2
CKD 4: GRF 15-29 ml/min/1.73m2
CKD 5: GRF < 15 ml/min/1.73m2
Infarto miocardico?
STEMI o NSTEMI?
NSTE-ACS: ETA’ & Mortalità
VIGOUR trial and GRACE
Early Invasive in Elderly: ESC 2007
% Bleeding: 16.6% vs 6.5%
% STROKE n.s. (1 vs 2, su 139 pz!)
TACTIS TIMI 18: ha escluso pazienti con creatinina > 2.5, BBSn,
scompenso cardiaco grave, importanti malattie sistemiche, pregresso
ictus/emorragia cerebrale/sanguinamento GI, TAO/ticlopidina/clop.
d.o.b. 25/8/1930
NSTE-ACS: ETA’ & Comorbilità
CRUSADE registry
BLEEDING RISK in NSTE-ACS
+ Anemia
RENAL DYSFUNCTION & 3V CAD
AMI, DIALISI e Mortalità
NEJM 1998
Guidelines, please……
NON CI SONO STUDI
PROSPETTICI RANDOMIZZATI
IN PAZIENTI > 75 ANNI CON
STEMI/NSTEMI
(± INSUFFICIENZA RENALE)
La Finestra Terapeutica dell’Anziano
FT: intervallo di sicurezza tra la dose efficace minima di un
farmaco e la sua concentrazione tossica minima.
ACS + Elderly + CrCl < 30 ml/min: medical therapy
Tirofiban (50%)
Eptifibatide
ASPIRIN,
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
Statina,
ACE-I, BB
UFH/LMWH od
Fondaparinux,
Bivalirudin
ACS
Prevalenza della IRC
CONCLUSIONI
Nel paziente anziano con SCA, la insufficienza renale è
sempre importante, anche se lieve: calcolare il GFR!
In assenza di RCT di pazienti anziani, con grave
insufficienza renale e SCA, la gestione clinica è
individualizzata (rischio/beneficio). Questi pazienti non
rappresentano una importante percentuale degli anziani
ricoverati per SCA, ed hanno una mortalità estremamente
elevata, a prescindere dal tipo di trattamento.
Prima di un trattamento invasivo, oltre alle comorbilità, si
deve sempre tenere conto delle condizioni geriatriche
(autonomia, qualità di vita, decadimento cognitivo), della
volontà e della spettanza di vita del paziente.
fine
COME RIDURRE IL RISCHIO
EMORRAGICO?
Scelta appropriata dei farmaci
Aggiustamento della dose
Durata della terapia
Approccio vascolare (radiale)
PPI
COME FERMARE L’EMORRAGIA?
UFH :
protamina solfato
LMWH/FONDAPARINUX:
F VII (?)
ASA/CLOPIDOGREL:
platelet trasfusion
GPI abcxmb:
platelet trasfusion
small mo.:
wait 4 hrs
platelet trasfusion
plasma+Fbg
NSTE-ACS & > 75 yo:
presentazione clinica
CRUSADE, NMRI
ACS & > 75 yo (elderly):
TRIALS ≠ REGISTRI
STEMI
NSTE-ACS
COME STIMARE GFR
C-G o MDRD?