Neoplasia renale:
quali alternative ?
Dott Fulvio Lagana’
Urologia O.C.Dolo
Neoplasia renale
• Fino al 50% dei casi riscontri incidentali
• Costante aumento dell’incidenza di nuove
diagnosi
• Aumento dell’eta’ media dei Pazienti
• Aumento delle co morbidita’ e del rischio
operatorio
• Riduzione delle dimensioni medie delle
neoplasie alla diagnosi ( asintomatici)
Neoplasia renale
• 44 % masse renali < 3 cm
20-33% neoplasie benigne o a bassa
malignita’ (oncocitoma,AML, K a
cell.cromofobe, K a cell. Chiare a basso
grading)
• Relazione diretta tra dimensioni del
tumore ed aggressivita’ dell’istologia
Neoplasia renale: trattamento
chirurgico “standard”
• Nefrectomia radicale
Chirurgia “open”
Chirurgia Laparoscopica
• Trattamento chirurgico nephron sparing
Chirurgia “open”
Chirurgia laparoscopica
Neoplasia renale:
alternative in Pazienti selezionati
• Sorveglianza attiva
• Tecniche ablative conservative
Sorveglianza attiva
• La sorveglianza attiva e’ un’opzione in
pazienti selezionati con piccole masse
renali, anziani ad alto rischio chirurgico
Sorveglianza attiva
• Nessuna correlazione tra progressione locale
del tumore e aumento rischio di malattia
metastatica
• Crescita lenta (0.3 cm/anno nei piccoli tumori)
• Riduzione della velocita’ di crescita nei P.
anziani
• Rara metastatizzazione durante la sorveglianza
(1%- 3%)
• Possibilita’ di trattamento dilazionato alla
progressione
Quando la sorveglianza attiva?
• Masse fino a 3 cm (4 cm in caso di
angiomiolipoma)
• Eta’ maggiore di 75 anni in presenza di co
morbidita’
• Solo in p. altamente selezionati : E’ comunque
un’assunzione di rischio; in caso di metastasi
non cure sicuramente efficaci.
Sorveglianza attiva : come farla
• Imaging periodico ( TC o RMN ) a
cadenza semestrale x 2 anni , quindi
annuale in caso di mancata progressione
(stratificato in base all’istologia)
• Biopsia renale (in base a posizione della
massa e in assenza di controindicazioni)
Istologia e prognosi
• Oncocitoma
• K a cell. Cromofobe
• K papillare (tipo 1 e tipo 2)
• K a cell. Chiare
• Sarcoma
Sorveglianza attiva : quando
trattamento dilazionato
• Crescita veloce della massa
• Raggiungimento dei 4 cm
• Istologia a “rischio”
Biopsia renale
•
•
•
•
TC guidata / eco guidata
Anestesia locale
Tru cut 16-18 gauge
1-2 campioni ( in base all’omogeneita’ del
tessuto)
Biopsia renale
• Buona specificita’ e sensibilita’
• Diagnosi istologica e grading cellulare
• 10-20% istologia non dirimente
inversamente proporzionale al N°prelievi
(oncocitomi ,cisti complesse,tumori
disomogenei)
• Nessun insemenzamento
• Basso tasso complicanze emorragiche
(2%)
Biopsia renale: quando non farla
• Pazienti a rischio e molto anziani nei quali
gia’si impone un trattamento conservativo
• Disordini emocoagulativi
Sorveglianza attiva: conclusioni
• Opzione “terapeutica” in casi
estremamente selezionati
• Opzione “diagnostica” in casi in cui vi sia
un dubbio sulla malignita’ del tumore , la
biopsia non sia eseguibile e la velocita’ di
crescita della massa ponga l’indicazione
ad un trattamento chirurgico dilazionato
Approcci terapeutici alternativi alla
chirurgia
Tecniche ablative conservative
• Trattamento oncologicamente efficace nel
modo meno invasivo possibile
• LINEE GUIDA EUROPEE : crioterapia e
radiofrequenza uniche tecniche con
evidenze scientifiche, altre procedure
ancora “sperimentali”
• Maggiore efficacia e minori complicanze
per la crioterapia rispetto alla
radiofrequenza
CRIOTERAPIA
(percutanea e laparoscopica)
• 1° crioablazione di massa renale nel 1995
• 1° serie di interventi pubblicata nel 1998
• Follow up a medio termine ( 5 anni ):
ampia evidenza scientifica
crioterapia
• 2 cicli di rapido congelamento di 10 minuti
ciascuno (Argon fino a -185 °C)
• Intervallati da 2 cicli di riscaldamento
passivo ed attivo (Elio)
Danno biologico
• Necrosi coagulativa x temperature tra – 40
°C e -20°C
• Danno immediato , osmotico ed ischemico
• Danno ritardato , mediante fenomeni
trombotici e aumento dell’apoptosi
cellulare
Tecnica
• Sonde di 17 gauge
• N° e tipo delle sonde in base alle
dimensioni , forma e posizione della
neoplasia
• P. in anestesia generale o sedazione
profonda (p. selezionati)
• Biopsie con tru cut prima dell’icing
Crioterapia: indicazioni
• Piccole masse renali incidentali (<3-4 cm)
• Tumori renali bilaterali
• Tumori in rene unico chirurgico o
funzionale
• P. anziani con elevata comorbidita’
Crioterapia: controindicazioni
•
•
•
•
•
•
•
ASSOLUTE:
Coagulopatie
Importante instabilita’ condizioni generali
Aspettanza di vita < 1 anno
Presenza di metastasi
RELATIVE:
Dimensioni del tumore >4 cm o masse periilari o
in zone non accessibili con tecnica percutanea
Crioterapia: complicanze
• Dolore in sede di trattamento ( lieve e
passeggero)
• Ematuria transitoria
• Piccoli ematomi perirenali
• Lesioni organi adiacenti (precoci e tardive)
• Emorragie significative e fistole urinose
• COMPLICANZE MAGGIORI 1.5%
Crioterapia: efficacia
• N° di recidive appena superiore alla
terapia chirurgica “open”
• Follow up a 5 anni : <5% recidive
• Follow up a 5 anni : 100% sopravvivenza
cancro specifica
CRIOTERAPIA
• La maggiore efficacia rispetto alle altre
tecniche ablative , consiste nel controllo in
“real time” del corretto trattamento
mediante il controllo dell’”ice ball “che
deve coprire interamente la lesione
ICE BALL
Crioterapia : follow up
• Solo controllo con imaging : NO BIOPSIE
• RECIDIVA= mancata riduzione di volume
della massa nel tempo con presenza di
enhancement contrastografico
• TC o RM semestrale x 2 anni , quindi
annuale
Trattamento parziale e
Ritrattamento di massa renale
Ritrattamento
Ritrattamento
Crioablazione percutanea
renale: nostra esperienza
UROLOGIA O.C. DOLO
Attenti a quei due ….
Crioablazione percutanea renale
TC guidata: sett.2009-ott.2011
• 15 casi trattati
• 8 paz.con rene unico
(chirurgico o
funzionale)
• 7 paz. ad alto rischio
operatorio
Crioablazione percutanea renale
• N° 10
biopsie eseguite
• Diametro max 4 cm –
min 1.5 cm (1 cisti
Bosniak 3 )
• Posizione delle
masse trattate ( 11
posteriori- 3 latero
mediali-1 latero
anteriore)
Crioablazione percutanea renale
Complicanze maggiori :
1 pneumotorace (l’unica
lesione anteriore)
Complicanze minori :
1 ustione cutanea 1° grado,
2 ematurie transitorie,
1 algia p.o.
Crioablazione percutanea renale
• 5 biopsie positive x carcinoma a cell chiare a
basso grado
• 1 biopsia positiva per carcinoma papillare
• 1 biopsia positiva per carcinoma a cellule
cromofobe
• 1 biopsia positiva per oncocitoma
• 2 biopsie non dirimenti
• 5 biopsie non eseguite (3 recidive
locali/controlaterali,1 x problemi tecnici,1 cisti
complessa)
Crioablazione percutanea renale
• Degenza media 3 gg
( max 6-min 2)
• Eta’ media 75 ( max 80min 60)
• Variazioni di
creatininemia (non
significative)
• Variazioni di emocromo
(max 2 g Hb, min 0.5 g
Hb)
• modesto uso di
antidolorifici p.o.
Crioablazione percutanea renale
FOLLOW UP
• TC con mdc dopo 1
mese, ogni 6 mesi x 2
anni, quindi annuale per
5 anni.
• Follow up medio 16 mesi
( min 1 mesi max 24) :
NESSUNA RECIDIVA*
*(1 caso sottoposto a 2
trattamenti)
Follow up : Caso clinico ideale
Pre trattamento
Trattamento
Caso clinico ideale
Dopo 1 mese
Dopo 6 mesi
Crioablazione renale percutanea
SVILUPPI FUTURI
• Esecuzione della manovra in Anestesia locale +
blanda sedazione (P. e casi selezionati)
• Tac o Ecografia preliminare per eseguire la
biopsia (senza gli aghi da crioterapia in sede e
con la possibilita’ di ripeterla in caso di esito
negativo)
Considerazioni conclusive
• E’ una opzione terapeutica in piu’ a
disposizione del Paziente e dell’Urologo in
casi estremamente selezionati.
• Essendo una tecnica “nuova”, anche se
raccomandata dalle linee guida Europee,
importante la somministrazione di un
corretto consenso informato ad hoc.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
• Trattamento mini
invasivo con basso
tasso di complicanze
• Ideale per masse
renali inferiori a 4 cm,
localizzate
posteriormente
• Efficace e ripetibile
Take home message …