oLa regola dell’1-10-100 (creatinina e clearance creatinina) oLa regola del 150-1000 (incidenza e prevalenza) oLa regola della torta (funzione renale) oLa (sotto)regola della torta fantasma (nefroni residui) oLa regola del trenta e di tutti i numeri magici conseguenti (andamento IRC) oLe regole dei grandi amici (acqua e sodio) oLa regola del dentro-fuori (bicarbonato-potassio) oLa regola del su e giù (calcio-fosforo e paratormone) oLa regola dello 03-06-09-1.2 regola della fenice (diete ipoproteiche) oLa regola dei 1000 gusti più uno (inizio dialisi) http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html Regola dell’1-10-100: 1: valore normale (mediana tra 0.7 e 1.2) della creatininemia, principale marker di funzione renale. Unità di misura: mg/dL 100: valore normale della clearance della creatinina, che approssima il filtrato glomerulare (mediana tra 70 e 150, a seconda dei laboratori). Unità di misura: mL/min 10: valore di clearance della creatinina al quale bisogna avviare la dialisi (valore approssimativo, vedi regola dei 1000 gusti più uno) http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html Regola dell’1-10-100: Corollari: dato che la funzione renale è approssimata a 100, possiamo esprimere il concetto di clearance come “percentuale di funzione renale”; Per un paziente che abbia, ad esempio, 50 di clearance della creatinina è intuitivamente più facile sapere che “ha il 50% di funzione renale” piuttosto che “ha 50 mL/min di clearance”… Perché 1-10-100… perché la natura ha fortunatamente facilitato la nostra memoria http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html Regola dell’1-10-100: Corollari: Un numero che non c’entra nulla ma che è anche lui rotondo: (fa rima) Nel mondo il 5% delle persone è diabetica (circa – dal 2% al 30% ed oltre, a seconda delle popolazioni; record per gli Indiani Pima) E questo lo si sa o lo si sospetta. Nel mondo circa il 5% delle persone ha una malattia renale (range 1-10%). E questo non lo si sapeva. Non tutti entreranno in dialisi. Ma non tutti i diabetici perderanno la vista … perché curare- seguire questi casi? http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html Regola dell’1-10-100: Corollari: Un numero che non c’entra nulla ma che è anche lui rotondo (segue): Diabete ed malattia renale comportano un rischio di morte aumentato … Sono fattori di rischio vascolari … http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html Regola del 150-1000: Incidenza e prevalenza: Incidenza: nuovi casi per anno per milione di abitanti Prevalenza: casi presenti nella popolazione (per milione di abitanti) 150: nuovi casi per anno per milione di abitanti, che iniziano la dialisi (dato medio per l’Europa e l’Italia) o che vengono avviati al trapianto renale (dialisi + trapianto = terapia sostitutiva dell’uremia cronica) 1000: casi trattati nella popolazione (dato approssimativo medio per l’Europa e l’Italia) Ne deriva: una sopravvivenza media di circa 7.5 anni… http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html Regola del 150-1000: Incidenza e prevalenza: Corollari e note in una prospettiva globale Incidenza: l’incidenza di nuovi pazienti è circa doppia in USA rispetto a Canada ed Europa. E’ verosimile che questo derivi dalla differente costituzione dei sistemi sanitari: non assistenziale (USA), meno adatto alla prevenzione (diabete e ipertensione sono le cause predominanti di uremia in USA). La dialisi non ha limitazioni solo in un terzo del mondo; negli altri Paesi (Inghilterra compresa) si muore ancora di uremia… http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html Regola del 150-1000: Incidenza e prevalenza: Corollari e note in una prospettiva globale Prevalenza: la prevalenza dei pazienti trattati è simile in Europa ed USA. Questo significa che la sopravvivenza in alcune aree è inferiore. L’età media dei nuovi pazienti che si avviano al trattamento è di circa 65 anni in tutti i paesi con accettazione non limitata alla dialisi. Ne consegue che i risultati di sopravvivenza sono anche determinati dalle caratteristiche della popolazione La regola della torta: Immaginiamo di essere ad un compleanno: dopo che la prima mezza torta è stata mangiata, si tende a fare la metà della metà, della metà, della metà… La definizione di clearance è la quantità di sangue (o plasma) depurata da una determinata sostanza nell’unità di tempo. Ne consegue che ogni volta che la clearance si dimezza la creatinina si raddoppia… www.myrajeanscakes.com/ potterimage.gif La regola della torta: Il punto chiave è ricordare che la creatinina marca le masse muscolari… Una fragile signora di 80 anni ha valori differenti da un body builder … Una persona con una creatinina attesa di 1 mg/dL Avrà 50 di clearance a 2 di creatinina 25 di clearance a 4 di creatinina 12.5 di clearance a 8 di creatinina ma i nefroni? www.myrajeanscakes.com/ potterimage.gif La regola della torta fantasma: Con un rene solo si garantisce una funzione renale del 100% quindi Una persona con una creatinina di 1 mg/dL Avrà Dal 100% al 50% dei nefroni residui (area grigia); Una persona con una creatinina di 2 mg/dL Avrà circa il 25% dei nefroni residui; … mezza torta non si vede … www.myrajeanscakes.com/ potterimage.gif oLa regola del trenta e di tutti i numeri magici conseguenti (andamento IRC) Le nuove linee guida americane fanno partire l’IRC da livelli potenzialmente ancora “normali” di creatininemia … oLa regola del trenta e di tutti i numeri magici conseguenti (andamento IRC) Vale la regola del 30: allo stadio 2 iniziano sottili variazioni dell’equlibrio calcio fosforo Dallo stadio 2 si inizia la dieta (almeno); allo stadio 3-4 il disequilibrio calcio fosforo inizia ad essere evidente; inizia l’anemia; L’acidosi inizia vero il 4-5; Il potassio e acqua e sale non sono alterati fino al confine tra stadio 4 e 5, salvo malattie concomitanti (cuore)… oLe regole dei grandi amici (acqua e sodio) Acqua e sodio vanno sempre per mano… L’apporto sodico va controllato… L’ipertensione acqua sodio-dipendente è quasi la regola nelle ultime fasi dell’IRC MA La riduzione del sodio va controllata nelle fasi avanzate dell’IRC (attenzione anche ai farmaci…) La ritenzione di acqua e sodio è maggiore nelle cardiopatie e nella sindrome nefrosica… Che cos’è il peso secco??? oLa regola del dentro-fuori (bicarbonato-potassio) Quando il bicarbonato è basso Il potassio è alto Quando il bicarbonato è alto Il potassio è basso Quando il potassio è basso e il bicarbonato è basso: ATTENZIONE alla correzione zelante dell’acidosi…. www.thesandiegochannel.com/sh/ entertainment/stories/ent... oLa regola del dentro-fuori (variante: alto basso: potassio cuore) Quando il potassio è alto La frequenza cardiaca è bassa; rischio di arresto cardiaco Quando il potassio è basso La frequenza cardiaca è alta; rischio di aritmie ATTENZIONE alla correzione zelante dell’acidosi… Attenzione al fatto che il nostro corpo ha per lo più sensori RELATIVI. Lo zelo non deve essere troppo. www.thesandiegochannel.com/sh/ entertainment/stories/ent... oCorollario: oDue rischi di morte in dialisi: oAcqua e potassio L’iperpotassiemia può portare ad arresto cardiaco. La prima manovra quando un paziente in dialisi entra in Pronto Soccorso è: prendergli il polso. Se la frequenza è alta, possiamo fare gli esami, se no correre … (Calcio: antagonista di membrana; Bicarbonato: regola del dentro fuori; glucosio: anche lui fa entrare il potassio nelle cellule) ATTENZIONE: l’infusione rapida di bicarbonato può precipitare un edema polmonare acuto (acqua e sali …) La seconda manovra è: appoggiare un fonendo sulla schiena: attenzione anche al silenzio (l’edema polmonare inizia dall’interstizio) www.thesandiegochannel.com/sh/ entertainment/stories/ent... oLa regola del su e giù (calcio-fosforo e paratormone) Sono legati in tre: Calcio e Fosforo e Paratormone. Gerarchicamente, il livello di Calcio deve essere conservato per un buon funzionamento dei muscoli. Anche il cuore è un muscolo… quindi…. Calcio e Fosforo sono legati a livello dell’osso, la più grande riserva di ioni dell’organismo. Quando il rene funzione meno, idrossila meno vitamina D. Si assorbe meno calcio. Il livello di calcio scende. Il paratormone sale per compensarlo. Il fosforo sale (inevitabilmente) … oLa regola dello 03-06-09-1.2 regola della fenice (diete ipoproteiche): la fenice è un animale che forse esiste ma non si riesce a trovare…l’aderenza alla dieta non è dissimile… L’alimentazione Italiana media è intorno all’1.2 mg/Kg/die di proteine Le diete ipoproteiche hanno un vario menu, che va da 0.9 a 0.3 g/Kg/die di proteine Senza scendere in dettagli… L’importante non è la prescrizione, ma la compliance. pobladores.lycos.es/.../Final_Vivi_Fantasy/ area/22 oLa regola dello 03-06-09-1.2 regola della fenice (diete ipoproteiche): la fenice è un animale che forse esiste ma non si riesce a trovare…l’aderenza alla dieta non è dissimile… PROSSIMAMENTE SU QUESTI SCHERMI: BLOG DI DISCUSSIONE: QUALITA’ DI VITA E DIETA IN IRC…. www.nefrologia.unito.it pobladores.lycos.es/.../Final_Vivi_Fantasy/ area/22 oLa regola dei 1000 gusti più uno (inizio dialisi) Per concludere, riprendendo la dieta dell1-10-100: 10 di clearance della creatinina può essere troppo (diete strettamente ipoproteiche “in luogo” della dialisi”) Oppure troppo poco: pazienti diabetici, cardiopatici, con sindrome nefrosica… L’inizio dialisi va personalizzato, anche a seconda della situazione clinica. La dialisi stessa va personalizzata, a seconda dei fabbisogni clinico metabolici dei pazienti … i programmi sono 1000 gusti più uno… www.timeforkids.com/TFK/news/ story/0,6260,132859,00.html In pratica… http://www.ananova.com/entertainment/story/sm_702382.html?menu=entertainment.latestheadlines 2 casi “trabocchetto” Renata Nico 2 casi “fortunati” Eleonora Antonio Renata, una donna con amori difficili R. Ha 31 anni; si sta separando dal marito che ha sposato 6 anni prima. Le ragioni per le quali si separano sono tali e così complesse da portare R. ad una fase di crisi importante. Prima dell’estate, ad un controllo medico periodico dell’azienda, riscontro occasionale di PAOS 160/100 mmHg. Il medico, informato sul momento di crisi di R., minimizza il problema ma consiglia di ricontrollare i livelli pressori e, se la pressione permane elevata, di contattare il medico di base E’ giusto?... Renata, una donna con amori difficili Nel periodo successivo, R. chiede un parere al medico di famiglia, che consiglia di avviare una terapia ipotensiva ed al suo nuovo fidanzato (medico), che si esprime: “è una follia prendere delle medicine alla tua età; sei solo troppo tesa”. R. ha crisi di cefalea intensa; una collega d’ufficio l’accompagna in Nefrologia un giorno: alla visita PAOS 180/100; vengono proposti alcuni esami. R. dice di averne già in prenotazione altrove... Renata, una donna con amori difficili R. parte per le vacanze; una settimana dopo il rientro dalle ferie viene portata d’urgenza in PS. Agli esami: Crs 9 mg/dL All’ect reni piccoli, con parenchima marcatamente assottigliato Es. urine e sedimento senza caratteristiche di attività marcate. R. Entra in dialisi il mese successivo Renata, una donna con amori difficili Agli esami: Crs 9 mg/dL Quale sarà la sua clearance approssimativamente? Quanto sarà il suo tessuto renale? Come sarà il PTH? Il fosforo? Il potassio? Nico, un ragazzino che ama giocare a pallone Nico ha 16 anni. È figlio unico. La mamma è portatrice di trapianto renale da 12 anni (è entrata in dialisi a 27 anni, quando Nico era piccolo, per una nefropatia non diagnosticata); anche il fratello della mamma è in dialisi da oltre 20 anni, con in mezzo una storia di trapianto renale fallito per sospensione della terapia immunodepressiva. Dopo una partita a pallone, Nico si sente male. In PS al Regina Margherita: Crs 11 mg/dL, Us 320 mg/dL, PAOS 190/120, Hb 7 g/dL. All’ECT: reni piccoli. Nico, un ragazzino che ama giocare a pallone Che cosa si poteva fare? Una diagnosi precoce rischiava di trasformare un sano in un malato? Quali controlli avrebbero potuto evitare questo tipo di sorpresa? Nico, un ragazzino che ama giocare a pallone Perché Nico è svenuto? Come sarà la funzione renale di Nico? Come sarà il suo tessuto renale? Cosa possiamo aspettarci ai suoi esami? Nico, un ragazzino che ama giocare a pallone Qual è la malattia più probabile in questo ragazzino? Che cosa è altamente improbabile? Eleonora, che voleva un bambino E. “Primipara attempata” trentottenne, scopre, in corso di gravidanza, una proteinuria che aumenta progressivamente fino al range nefrosico a fine gravidanza. Viene posta una diagnosi di gestosi. Tuttavia, poichè dopo la gravidanza persiste una proteinuria subnefrosica, per quanto asintomatica, E viene inviata dal nefrologo. Agli esami la funzione renale è “normale” (Crs 1.2 mg /dL), all’ect i reni sono “normali”. Cosa fareste? Eleonora, che voleva un bambino Alla biopsia renale: Nefropatia IgA in fase iniziale di sclerosi (35% dei glomeruli) Inizia terapia con ACE inibitore ed inibitore recettoriale. A 5 anni, la funzione renale è invariata, la Pto è in tracce. Antonio, che ha paura di ammalarsi Antonio ha 15 anni; ha una sorella di 10. Il papà ha una storia ventennale di dialisi e trapianto; la sorella del padre è entrata in dialisi a 20 anni la nonna era anche lei entrata in dialisi a 45 anni. Poiché il padre era estremamente preoccupato, il ragazzo ha eseguito una serie di esami... Quali esami eseguireste? Come vi comportereste in questo caso? http://www.lelandswallpaper.com/stickups.htm